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Full text of "Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde"

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José Carvalho de Noronha 
Luciana Dias de Lima 
Adolfo Horácio Chorny 
Mario Roberto Dal Poz 
Paulo Gadelha 


organizadores 


BRASIL 
SAÚDE 
AMANHÃ 


dimensões para o planejamento 
da atenção à saúde 






EDITORA 


FIOCRUZ 


EDITORA 


S Cl O Books 


FIOCRUZ 


Brasil Saúde Amanhã 
dimensões para o planejamento da atenção à saúde 


José Carvalho de Noronha 
Luciana Dias de Lima 
Adolfo Horácio Chorny 
Mario Roberto Dal Poz 
Paulo Gadelha 


(orgs.) 


NORONHA, J.C., LIMA, L.D., CHORNY, A.H., DAL POZ, M.R., and GADELHA, P., eds. Brasil 
Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora 
FIOCRUZ, 2017, 236 p. ISBN: 978-65-5708-090-0. https://doi.org/10.7476/9786557080900. 


All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution 
4.0 International license. 





Todo o conteúdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons 
Atribição 4.0. 


Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative 
Commons Reconocimento 4.0. 


BRASIL 
SAÚDE ; 
AMANHÃ 


dimensões para o planejamento 
da atenção à saúde 


FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ 


Presidente 
Nísia Trindade Lima 


Vice-Presidente de Educação, 
Informação e Comunicação 
Manoel Barral Netto 


EDITORA FIOCRUZ 


Diretor 
Manoel Barral Netto 


Editor Executivo 
João Carlos Canossa Mendes 


Editores Científicos 
Carlos Machado de Freitas 
Gilberto Hochman 


Conselho Editorial 
Denise Valle 
José Roberto Lapa e Silva 
Kenneth Rochel de Camargo Jr. 
Ligia Maria Vieira da Silva 
Marcos Cueto 
Maria Cecília de Souza Minayo 
Marilia Santini de Oliveira 
Moisés Goldbaum 
Rafael Linden 
Ricardo Ventura Santos 


José Carvalho de Noronha 
Luciana Dias de Lima 
Adolfo Horácio Chorny 
Mario Roberto Dal Poz 
Paulo Gadelha 


organizadores 


BRASIL 
SAÚDE ; 
AMANHÃ 


dimensões para o planejamento 
da atenção à saúde 


EDITORA 


FIOCRUZ 


Copyright O 2017 dos autores 
Todos os direitos desta edição reservados à 
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA 


Revisão e copidesque 
Augusta Porto Avalle 


Normalização de referências 
Clarissa Bravo 


Capa e projeto gráfico 
Carlota Rios 


Produção gráfico-editorial 
Phelipe Gasiglia 


Catalogação na fonte 
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz 
Biblioteca de Saúde Pública 





B823b Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à 
saúde. / organizado por José Carvalho de Noronha et al. — Rio de 
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2017 


236 p.: il.; tab.; graf. 
ISBN: 978-85-7541-499-6 


1. Brasil - epidemiologia. 2. Movimentação e Reposicionamento 
de Pacientes. 3. Hospitalização. 4. Gestão em Saúde. 5. Sistema 
Único de Saúde. 6. Educação Superior. 7. Recursos Humanos em 
Saúde. 8. Força de Trabalho. I. Noronha, José Carvalho de (Org). 





JH. Título. 
CDD - 22.ed. — 362.10680981 

2017 
EDITORA FIOCRUZ 
Av. Brasil, 4036, térreo, sala 112 — Manguinhos 
21040-361 — Rio de Janeiro, RJ Editora filiada 
Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9041 D) ( 
Telefax: (21) 3882-9006 =JE- 
e-mail: editoraQfiocruz.br Associação Brasileira 


É das Editoras Universitárias 
http://www.fiocruz.br 


AUTORES & ORGANIZADORES 


Adolfo Horácio Chorny (organizador) 
Graduado em administração de empresas; aposentado como professor titular da Fundação Oswaldo Cruz. 


Alcides Silva de Miranda 


Médico, doutor em saúde coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; professor 
associado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 


Ana Cristina Marques Martins 


Graduada em nutrição, doutora em epidemiologia pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação 
Oswaldo Cruz; especialista em regulação em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 


Ana Luiza d'Ávila Viana 


Economista, doutora em economia pelo Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas; professora 
aposentada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde 
é orientadora do Programa de Pós-Graduação, coordenadora da Plataforma Região e Redes e especialista em análise 
de políticas públicas. 


Celia Regina Pierantoni 


Médica, pós-doutorado em saúde pública pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo; professora associada do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do 
Rio de Janeiro (IMS/Uerj), diretora do Centro Colaborador da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização 
Mundial da Saúde para Planejamento e Informação da Força de Trabalho em Saúde e coordenadora geral da Estação 
de Trabalho IMS/Uerj-ObservaRH. 


Claudia Risso de Araujo Lima 


Arquiteta e urbanista, doutora em saúde pública pelo Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde 
Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); trabalha nos Cadernos de Saúde Pública da Ensp/ 
Fiocruz. 


Cristiana Leite Carvalho 


Graduada em odontologia, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação 
Oswaldo Cruz, pós-doutorado pela Johns Hopkins University (EUA); professora adjunta da Pontifícia Universidade 
Católica de Minas Gerais e pesquisadora da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado do Núcleo de Estudos em Saúde 
Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 


Diego Ricardo Xavier 

Graduado em enfermagem, mestre em epidemiologia pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da 
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); pesquisador do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em 
Saúde da Fiocruz. 


Francisco Viacava 


Médico, mestre em medicina preventiva pela Universidade de São Paulo e em nutrição humana pela Columbia 
University (EUA); pesquisador do Laboratório de Informações em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação 
Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz. 


Hudson Pacifico da Silva 


Graduado em ciências econômicas, doutor em ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo; pesquisador do Institut de Recherche en Santé Publique de PUniversité de 
Montréal (Canadá). 


Isabela Soares Santos 


Graduada em ciências sociais, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da 
Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); pesquisadora em saúde pública do Departamento de Administração e Plane- 
jamento em Saúde da Ensp/Fiocruz, diretora executiva do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde e coordenadora do 
Programa de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão dos Serviços e Sistema de Saúde da Vice-Presidência 
de Pesquisa e Coleções Biológicas da Fiocruz. 


Jaime Gregorio Bellido 


Graduado em matemática aplicada, doutor em engenharia de produção pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; 
pesquisador associado da Fundação Oswaldo Cruz. 


Jarbas Barbosa da Silva Jr. 


Médico, doutor em saúde coletiva pela Universidade Estadual de Campinas; diretor-presidente da Agência Nacional 
de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. 


José Carvalho de Noronha (organizador) 


Médico sanitarista, doutor em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; médico do Laboratório 
de Informações em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo 
Cruz (Fiocruz), coordenador executivo da iniciativa Brasil Saúde Amanhã, da Fiocruz. 


Juliana Pires Machado 


Graduada em enfermagem, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fun- 
dação Oswaldo Cruz; especialista em regulação da saúde suplementar, subárea epidemiologia, na Agência Nacional 
de Saúde Suplementar. 


Lucas Wan Der Maas 


Graduado em ciências sociais, mestre em ciências sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; pes- 
quisador da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado/Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Núcleo de 
Educação em Saúde Coletiva, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 


Luciana Dias de Lima (organizadora) 


Médica, doutora em saúde coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 
pesquisadora e docente do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde 
Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz. 


Luisa Regina Pessõa 


Arquiteta e urbanista, doutora em saúde pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); pesquisadora do Centro de 
Referência Professor Hélio Fraga da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fiocruz, e apoia o Programa 
de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão dos Serviços e Sistema de Saúde da Vice-Presidência de Pesquisa 
e Coleções Biológicas da Fiocruz. 


Maria Ruth dos Santos 


Graduada em farmácia-bioquímica, doutora em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 
especialista em regulação e vigilância sanitária na Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. 


Mario Roberto Dal Poz (organizador) 


Médico, doutor em saúde pública pela Fundação Oswaldo Cruz; professor associado do Instituto de Medicina Social 
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e editor-chefe do periódico Human Resources for Health. 


Mônica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhães 


Engenheira cartográfica, doutora em saúde coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal 
do Rio de Janeiro; tecnologista em saúde pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pesquisadora do Laboratório 
de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fiocruz. 


Paulo Gadelha (organizador) 


Médico, doutor em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz 
(Fiocruz); pesquisador titular da Fiocruz, onde é coordenador da iniciativa Brasil Saúde Amanhã. 


Sabado Nicolau Girardi 


Médico, residência em medicina preventiva e social pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e saúde 
internacional pela Organização Pan-Americana da Saúde; coordenador da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado/ 
Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da UFMG e médico da área 
de gestão da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 


Thereza Christina Varella 


Graduada em enfermagem e obstetrícia, doutora em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro 
(Uerj); professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da Uerj. 


Vanderlei Pascoal de Matos 


Engenheiro cartográfico, mestre em ciências em engenharia cartográfica pelo Instituto Militar de Engenharia; 
pesquisador do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica 
em Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz. 


Walter Massa Ramalho 


Médico veterinário, doutor em medicina tropical pelo Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília (UnB); 
docente da UnB. 


Wisley Velasco 


Analista de sistemas, mestre em informação e comunicação em saúde pelo Instituto de Comunicação e Informação 
Científica e Tecnológica, da Fundação Oswaldo Cruz; cientista de dados do ConectaSUS da Secretaria de Estado da 
Saúde de Goiás. 


SUMÁRIO 


Prefácio 11 
Apresentação 17 
1. Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033: uma prospecção sobre 


as próximas duas décadas 31 


Jarbas Barbosa da Silva Jr., Walter Massa Ramalho 


2. Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil: um olhar para o futuro 63 
Isabela Soares Santos, Luisa Regina Pessôa 


Juliana Pires Machado, Ana Cristina Marques Martins 
Claudia Risso de Araujo Lima 


3. Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar 
e Procedimentos Selecionados no Sistema Unico de Saúde 113 
Diego Ricardo Xavier, Vanderlei Pascoal de Matos 
Mônica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhães 
Jaime Gregorio Bellido, Wisley Velasco, Francisco Viacava 


4. Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde: descrição, tendências 
e cenários prospectivos 151 


Ana Luiza d'Ávila Viana, Alcides Silva de Miranda 
Hudson Pacifico da Silva 


5. Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, 
Enfermagem e Odontologia no Brasil — 2000 a 2030 189 


Sabado Nicolau Girardi, Lucas Wan Der Maas 
Cristiana Leite Carvalho, Celia Regina Pierantoni 


6. Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 213 


Mario Roberto Dal Poz, Thereza Christina Varella 
Maria Ruth dos Santos 





PREFÁCIO 


O projeto Saúde Amanhã, desenvolvido sob a coordenação da Fiocruz, tem fornecido ao setor 
e ao Sistema Único de Saúde (SUS) importantes contribuições tanto para o diagnóstico do presente 
como, particularmente, para delinear os desafios do futuro, por meio de estudos de projeção e análises 
que permitirão ao país dispor de elementos para escolher alternativas para a melhoria do sistema de 
saúde brasileiro. O presente da saúde no Brasil é resultado complexo da história da democracia e dos 
direitos sociais desde meados do século XX ao passado recente da Reforma Sanitária, da Constituição 
Federal, dos desdobramentos da implantação, ainda que com resistências, do SUS e da espetacular 
retomada da hegemonia do setor privado. 


Desde o início da sua criação, o SUS desafia os interesses no interior do Estado e submete a risco 
permanente a consolidação da conquista constitucional. Entretanto, do cenário de disputas travadas 
ao longo desses anos resultam decisões que comprometem as condições requeridas para sua imple- 
mentação e consolidação. No plano político, em quase três décadas de existência, o SUS sobrevive 
à descrença por parte da população e à baixa adesão entre representantes do campo político sendo 
bombardeado, sistemática e impiedosamente, pela mídia. Causa e consequência simultâneas da sua 
fragilidade construída conforme um ciclo vicioso e perverso no qual o crônico subfinanciamento 
produz baixa qualidade de serviços assistenciais e de gestão, aliado à convivência desfavorável com 
o setor suplementar. 


Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde tem o mérito de ofere- 
cer sólidas propostas relacionadas à regionalização e à gestão territorial do SUS, além de oferecer 
ferramentas e informações para aperfeiçoamento do planejamento em saúde e para a resolução de 
impasses presentes na conjuntura setorial em cujo cenário prevalecem interesses e conflitos que sub- 
traem o direito universal à saúde. A estratégia do planejamento ascendente está articulada ao desafio 
de responder às necessidades e demandas locais e regionais em saúde que, por sua vez, precisam ser 
permanentemente identificadas e analisadas para incorporação ao processo de gestão nos territórios. 


Apresentam-se ao leitor importantes elementos para ampliar a compreensão e alertar em relação 
a temas e situações emergentes associados a alguns desafios que o Brasil deverá enfrentar no futuro 
próximo, mas que demandam para o setor imediatas medidas e reformulações. Com base nas projeções 
epidemiológicas e respectivas análises de ajustes ou inovações de políticas e de gestão delineiam-se 


2 


propostas e caminhos a serem adotados nas diferentes realidades nacionais em médio e longo prazo. 
Trata-se, portanto, de um conjunto de ferramentas baseadas nas pesquisas que inauguram os estudos 
de tendências e permitem definir o projeto para o futuro da sociedade brasileira em termos de saúde. 


As desigualdades sociais e de saúde no território brasileiro requerem um esforço cada vez maior 
para a construção de alternativas voltadas a reduzir iniquidades e estabelecer um caminho virtuo- 
so para a promoção de equidade. Nessa perspectiva, um Plano Nacional de Saúde deve contemplar 
a diversidade dessas necessidades e demandas das distintas populações que habitam os territórios 
nacionais ou que por suas características socioculturais e econômicas apresentem especificidades 
em relação à saúde. Políticas de promoção da equidade, organização de redes de atenção à saúde 
(RAS) e o decreto n. 7508/2011 são algumas das iniciativas convergentes para reforçar o enfoque 
regional na formulação de políticas e planejamento e organização dos serviços, visto que, embora 
insuficientes, contribuem para o aperfeiçoamento do processo de gestão orientando planos e enfati- 
zando a gestão intergovernamental das regiões de saúde. É ainda necessário pavimentar o caminho 
para tornar efetiva a regionalização e a gestão regional, necessárias para a consolidação das redes 
de saúde nos territórios vivos, ou seja, o lugar onde a população vive, trabalha e transita e onde 
ocorrem os processos saúde-doença. 


No capítulo “Cenário epidemiológico do Brasil em 2033: uma prospecção sobre as próximas 
duas décadas” não apenas se apresenta um volumoso conjunto de informações e tendências quanto 
ao perfil epidemiológico da população brasileira como se analisam os desafios para o setor Saúde 
decorrentes das transformações passíveis de ocorrerem nos próximos vinte anos. Essas mudanças 
nos modos de adoecer e morrer resultam dos novos padrões demográfico, econômico, industrial, 
social e cultural determinantes para a condição de saúde e modos de organização dos serviços para 
atendimento das novas demandas. As projeções indicam um predomínio das doenças crônicas não 
transmissíveis, com destaque importante da morbidade e mortalidade por doenças relacionadas ao 
grupo de neoplasias. Ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação devem passar a ser 
uma preocupação do SUS e do Brasil como um todo, já que diversas iniciativas dependerão de outras 
políticas como, por exemplo, a redução da exposição a agrotóxicos e insumos agrícolas sabidamente 
relacionados à etiologia de tais doenças. 


A ampliação dos anos de vida da população brasileira não apenas traz como consequência o 
protagonismo das doenças cardiovasculares, do diabetes e das neoplasias, mas também o crescimento 
expressivo das demências, em particular da doença de Alzheimer, que apresenta perspectiva de 
aumento em todas as regiões do Brasil, mudando fortemente o padrão epidemiológico do Nordeste 
brasileiro. Já na região Norte, a mudança fica por conta do diabetes mellitus e, no Sul, tomam lugar 
as infecções respiratórias inferiores. Esses distintos padrões refletem as desiguais condições de vida e 
o nível de desenvolvimento em cada uma das regiões brasileiras que, por sua vez, exigem diferentes 
formas de planejamento e implementação das ações e serviços. 


Para o setor Saúde restam muitos desafios que exigem o fortalecimento do SUS, por meio da 
regulação efetiva por parte do setor privado da atenção e controle das enfermidades crônicas, garan- 
tindo cobertura do cuidado e monitoramento permanente. Para o SUS, reforça o desafio de consolidar 


redes de atenção ordenadas pela atenção básica, coordenadoras da saúde das pessoas, com papel de 
destaque na prevenção, atenção domiciliar e no cuidado a doenças crônicas. 


Valendo-se dessas mudanças, torna-se essencial conhecer a base de recursos que o país dispõe 
para atendimento de sua população nos distintos territórios e a tarefa que se impõe é a de investigar a 
rede real de serviços e fluxos trilhados pela população em busca de cuidados de saúde, nos diferentes 
tipos de municípios e regiões brasileiras. Dois estudos complementares expostos em capítulos deste 
livro assumem essa tarefa complexa. Trata-se dos capítulos “Os recursos físicos de saúde no Brasil: 
um olhar para o futuro” e “Polos e fluxos de deslocamento de pacientes para internação hospitalar 
e procedimentos selecionados no Sistema Único de Saúde”. 


Tais estudos trazem elementos importantes para compreender os rumos do setor Saúde no Brasil. 
Recursos e infraestrutura de assistência à saúde altamente concentrados, vazios de oferta de leitos 
em terapia intensiva — de alto custo e elevada taxa de uso de procedimentos — e, por outro lado, a 
oferta de serviços privados convivendo na mesma unidade de saúde que atende pelo SUS, revelando 
formas de pagamento diferenciadas na mesma unidade assistencial. 


No estudo sobre os fluxos se oferece um mapeamento das internações, exames diagnósticos e 
terapias classificados em níveis de complexidade — internação de baixa e média complexidade, serviços 
de apoio diagnóstico e terapêutico e internação de alta complexidade — com a intenção de evidenciar 
como se manifesta a demanda por atendimento nas regiões mais e menos concentradas de oferta de 
serviços e dessa forma verificar as distintas capacidades dos municípios no atendimento às necessidades. 


Por meio dos resultados reafirmam-se as desigualdades do acesso, desvelando a enormidade de 
vazios nos municípios e nos territórios nacionais. O desenho dos fluxos mostra a peregrinação pela 
qual passa a maior parte de nossa população para ser atendida nas suas necessidades de saúde. Essa 
constatação tem eloquência suficiente para conduzir à urgente necessidade da reformulação espacial 
da oferta de saúde, cobrindo desigualdades que persistem após o insuficiente desenvolvimento de 
políticas específicas concentradas em regiões mais longínquas e escassas de serviços — Norte e Nordeste 
do país. Ampliar o acesso com integralidade do cuidado e da saúde requer robustecer outras políticas 
intersetoriais, permitindo ao cidadão ter acesso ao conjunto das políticas sociais que determinam 
as condições de vida, transporte, moradia, segurança alimentar como marco de um projeto de 
desenvolvimento integrado com justiça social e equidade para todo o país. 


No capítulo “Segmentos institucionais de gestão em saúde: descrição, tendências e cenários 
prospectivos” são identificadas as pluralidades dos segmentos institucionais presentes na administra- 
ção e na prestação de serviços de saúde tipificados com base na natureza jurídica: pública e estatal, 
pública e não estatal e privada. Desse diagnóstico de comportamento do período entre 2005 a 2013, 
os autores partem para a exploração das tendências e cenários futuros. 


A descentralização e o empresariamento setorial ocorridos na primeira década de implantação 
do SUS são adotados como referência pelos autores que, baseados em dados secundários provenien- 
tes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, analisam os efeitos desses dois fenômenos 
sobre o setor. 


13 


14 


Valendo-se das tendências encontradas na diminuição do peso proporcional de segmentos ins- 
titucionais de gestão em saúde sob a orientação do direito público e consequente crescimento da- 
queles regidos pelo direito privado, os autores esboçam cenários possíveis para o futuro e analisam 
as respectivas consequências para o sistema de saúde brasileiro, em três perspectivas: inercial de 
agenciamento contratual com regulação produtiva, inovação institucional focada na universalidade 
integral e equidade redistributiva e a tendência à privatização subvencionada pelo poder público e 
regulação agenciada. 


Prosseguindo na exploração dos futuros desafios setoriais, esta coletânea é perpassada pela 
importante e adiada questão dos recursos humanos em saúde, tanto no que diz respeito ao pro- 
vimento quanto à formação da força de trabalho em saúde. Trata-se de um tema complexo não 
apenas no Brasil, mas que aqui, a despeito dos inúmeros diagnósticos e alertas, ainda não havia 
adquirido centralidade como ocorreu com o Programa Mais Médicos, que apresenta propostas 
de soluções para uma categoria e deixa pendente as demais profissões que integram as equipes de 
cuidado à saúde. 


Não existem instrumentos normativos que definam as profissões da saúde e, nesse vácuo, ao regu- 
lamentar sobre as representações dos profissionais que podem ocupar assento no Conselho Nacional 
de Saúde (CNS), definiram-se 14 categorias ocupacionais em 1998. Desde então as instituições de 
saúde passaram a utilizar essa recomendação do CNS destinada a orientar sua composição e as suas 
equipes e definir sobre a oferta de vagas. Diversos profissionais que não foram contemplados nessa 
resolução do CNS demandam ser incorporados, como é o caso dos sanitaristas graduados a partir 
dos anos 2000. 


Em “Estrutura atual e estimativas futuras da força de trabalho em medicina, enfermagem e 
odontologia no Brasil —- 2000 a 2030” elabora-se um cenário prospectivo do estoque de médicos, 
enfermeiros e cirurgiões-dentistas. Analisando as tendências, os autores assinalam a substantiva 
melhora da proporção de médicos no cenário produzido pelo Programa Mais Médicos, mas também 
indicam que ocorrerá aumento do contingente de profissionais formados em enfermagem e odonto- 
logia, restando o desafio da incorporação dessa força de trabalho de forma adequada para solucionar 
problemas de escassez nas regiões remotas. 


Por fim, o capítulo “Projeção das capacidades de formação de profissionais da saúde” teve como 
objetivo analisar a formação das diversas profissões da saúde com base no panorama de crescimento 
da educação superior ocorrido recentemente no Brasil. Os resultados dessas mudanças determinaram 
o desenho das tendências, segundo as quais sobressai a concentração regional no Sudeste de todos os 
cursos da área da saúde e o crescimento expressivo da oferta de cursos pelo setor privado de ensino 
que, nessa região, representa 72% das instituições de ensino analisadas, mesmo que os resultados 
dos estudos de desempenho dessas escolas sejam abaixo do desejável. 


O cenário requer monitoramento da qualidade dos processos de formação e das instituições que 
os oferecem, pois há uma forte tendência de piora no quadro o que pode resultar em arranjos insti- 
tucionais de consórcios e aglomerados para atender às demandas regulatórias e do próprio mercado. 
Essa situação é comum ao conjunto das profissões analisadas, mas se agrava para os médicos, uma 


vez que o incremento de postos de trabalho ocasionado pelo Programa Mais Médicos teve como 
consequência a expansão das vagas, oferecidas por instituições privadas em sua maioria. 


É, portanto, uma obra de fôlego que, ao desnudar a realidade desenhando cenários possíveis 
para o setor, assume seu grande potencial de contribuir para a construção do direito à saúde e im- 
pulsionar novos estudos. As pedras estão lançadas e, com base nas tendências, traçam-se os riscos e 
os caminhos. Cabe àqueles que dispõem do poder decidir se o Brasil parte para seu desenvolvimento 
como um Estado que promove direitos e bem-estar social ou se permitirá a guinada final para saciar 
a volúpia do mercado. 


Este livro reforça que o desenvolvimento regional também resulta de investimentos realizados na 
saúde, não apenas pelo que gera de circulação de insumos e de emprego, mas, particularmente, porque 
permite atuar sobre situações de iniquidade regional e alterar as condições de vida das populações. 
Igualmente, alia-se à expectativa da Reforma Sanitária e da Constituição por localizar e garantir o 
lugar estruturante da saúde entre as políticas para um desenvolvimento pleno, justo e democrático 
pautado nos direitos e nas necessidades humanas, o que chancela a mobilização acadêmica, política 
e social pela saúde que costura cada capítulo desta coletânea. Boa leitura! 


Ana Maria Costa 


Professora da Escola Superior de Ciências da Saúde, diretora do Centro Brasileiro de Estudos 
de Saúde e coordenadora-geral da Associação Latino-Americana de Medicina Social 


15 





APRESENTAÇÃO 


Planejamento Nacional, Território e Saúde 


O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no 
Brasil. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional, 
parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito, 
rompendo com o padrão de estratificação da cidadania social que modulou por mais de cinquenta 
anos a assistência à saúde no país. 


A implantação do SUS teve início na década de 1990, após a promulgação da Lei Orgânica da 
Saúde (Brasil, 1990), sendo marcada por um processo de descentralização que redefiniu respon- 
sabilidades e resultou na transferência de poder decisório, da gestão de prestadores e de recursos 
financeiros, antes concentrados no governo federal, principalmente, para os executivos municipais. 
Entretanto, somente nos anos 2000, quando se observam novas orientações na condução da política 
nacional e a recuperação fiscal dos estados brasileiros, a regionalização adquiriu maior destaque 
entre as diretrizes que orientam a implementação do SUS. 


Historicamente, a regionalização é uma função atribuída ao Estado e envolve a definição de re- 
cortes espaciais para fins de planejamento e gestão territorial de políticas públicas (Ribeiro, 2004). 
Tais preocupações se expressam na trajetória de conformação de sistemas universais de saúde em 
diversos países (Kuschnir & Chorny, 2010), nos quais diferentes escalas territoriais são utilizadas para 
o planejamento e organização de redes de cuidados segundo níveis de complexidade da atenção, e 
para a gestão da prestação de ações e serviços. Nesses casos, os objetivos da regionalização estão 
relacionados à ampliação do acesso e à melhoria do desempenho do sistema de saúde. 


No Brasil, a regionalização do SUS é um processo de enorme complexidade, condicionado por 
uma série de fatores (Viana & Lima, 2011), entre eles: a desigualdade na distribuição espacial de 
equipamentos, insumos e tecnologias e na disponibilidade de recursos humanos e financeiros; as 
dificuldades de integração regional das políticas públicas e das ações do Estado nos diversos campos 
da atenção à saúde (assistência, vigilâncias, desenvolvimento e provisão de tecnologias e insumos, 
educação e gestão da força de trabalho em saúde); e a diversidade de agentes (governamentais e não 
governamentais, públicos e privados) que participam da gestão e prestação de serviços no território. 


18 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Desde 2011 esse processo segue as normas estabelecidas no decreto n.7.508 (Brasil, 2011), por 
meio das quais se enfatiza a importância do enfoque regional na formulação de políticas e se propõe 
uma série de instrumentos para apoiar o planejamento, a pactuação e a gestão intergovernamental 
nas regiões de saúde constituídas nos estados brasileiros. Entretanto, ainda que ganhos de institucio- 
nalidade possam ser observados na implementação dos dispositivos do decreto, problemas estruturais 
comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da regionalização no SUS. 


Visando contribuir para a superação desses entraves, este livro reúne trabalhos desenvolvidos 
sobre os temas relacionados às projeções do perfil epidemiológico do país e a organização e gestão 
dos serviços de saúde, com o objetivo de apoiar o planejamento e a prospecção estratégica do sistema 
de saúde em âmbito nacional. A abordagem de prospecção estratégica adotada pela iniciativa Brasil 
Saúde Amanhã pretende expandir a capacidade de compreensão em relação a temas e situações 
emergentes fundamentais para o planejamento em saúde de médio e longo prazo (Habegger, 2010). 
Para tanto, integra perspectivas, procedimentos e ferramentas das pesquisas de tendências e dos 
estudos de futuro. 


A justificativa para os enfoques dos trabalhos aqui reunidos se fundamenta em três argumentos 
principais. Em primeiro lugar, ressalta-se a necessidade do fortalecimento do planejamento nacional 
em saúde e, particularmente, da sua dimensão territorial, para identificar necessidades de intervenção, 
propiciar a formulação de políticas diferenciadas segundo parâmetros regionais e realizar investi- 
mentos associados a estratégias de desenvolvimento para a redução das desigualdades existentes. 


Sabe-se que as dinâmicas territoriais no Brasil são variadas (Oliveira & O Neill, 2013). Existem 
regiões caracterizadas por intensa concentração da população, de atividades econômicas e de serviços 
sociais, como as metropolitanas que, em 2010, concentravam cerca de 45% da população do país. 
Outras regiões são marcadas por rarefeita densidade demográfica e baixo dinamismo econômico, 
além de tendência à estagnação ou à redução em razão, principalmente, dos fluxos migratórios para 
cidades médias do interior e para as periferias das metrópoles e grandes centros urbanos. Há, ainda, 
aquelas caracterizadas por dinâmicas singulares com grande diversidade interna, como a Amazônia 
Legal, que alberga 60% do território nacional, e as áreas de fronteira internacional, que representam 
27% do território. 


A diversidade territorial brasileira — ambiental, produtiva e étnico-cultural — se traduz no esfor- 
ço recente do governo federal de reordenamento do espaço geográfico para fins de planejamento e 
identificação de vetores estratégicos para o desenvolvimento, que inclui seis regiões: o bioma florestal 
amazônico; o Centro-Norte; o Centro-Oeste; o sertão semiárido nordestino; o litoral Sudeste-Sul; e 
o litoral norte-nordestino (IBGE, 2008). 


Essas diferenciações espaciais têm implicações para a saúde em diferentes aspectos, como por 
exemplo: o perfil de ocorrência de agravos e doenças na população; a configuração do sistema (dis- 
tribuição e tipo dos serviços, composição público-privada) e uso dos serviços de saúde; as exigências 
em termos das políticas de saúde e organização da atenção, e a efetividade e eficiência dos resultados 
alcançados pelo setor. 


Apresentação 


As dinâmicas do território também repercutem na definição dos recortes regionais para fins de 
planejamento, já que é necessário um nível mínimo de aglomeração populacional e demanda para a 
organização da oferta de serviços públicos mais especializados e complexos. Critérios de economia 
de escala na distribuição de equipamentos estão relacionados tanto à otimização de recursos dis- 
poníveis quanto à qualidade do cuidado em saúde. A distância que é possível e desejável percorrer 
para ter acesso a determinados serviços essenciais também é um elemento central a ser considerado 
no planejamento territorial da atenção à saúde. 


Embora iniciativas decorrentes de políticas específicas e incentivos financeiros tenham se dirigido 
para regiões mais carentes, não houve no período de implementação do SUS esforços sistemáticos 
da esfera federal para o planejamento territorial em saúde; em nível nacional, o planejamento não 
se restringe à coordenação de um processo “de base local e ascendente”, visto que existem atributos 
próprios dessa função em cada esfera de governo. A fragilidade do enfoque territorial nas estratégias 
desenvolvidas pelo Ministério da Saúde dificulta sua adequação às múltiplas realidades brasileiras. 
Além disso, ainda são limitados os investimentos que buscam relacionar as necessidades das popula- 
ções às condições de oferta e atendimento dos serviços, visando à adequação do modelo de atenção 
e à redução da iniquidade em saúde. 


Nota-se que o conceito de região apresenta variações ao longo da história, tanto no âmbito aca- 
dêmico, como no que diz respeito à ação do Estado. Nesse caso, reconhece-se que o desenvolvimento 
de um olhar ampliado sobre o território pode ser um elemento de integração entre a política de saúde 
com outras políticas setoriais fundamentadas na regionalização (Duarte, Contel & Balbim, 2013). 


Em segundo lugar, destacam-se os vínculos existentes entre saúde e desenvolvimento na perspec- 
tiva territorial (Gadelha et al., 2011). Em capítulo da obra Brasil Saúde Amanhã: população, economia 
e gestão, Antônio Tadeu Ribeiro de Oliveira e Maria Monica Vieira Caetano O Neill demonstram a 
importância dos equipamentos e especialidades da saúde para a organização das redes urbanas, 
influenciando a capacidade de polarização e hierarquia das cidades. 


Tomando-se como base a centralidade definida para cada município por meio da disponibilidade 
de um conjunto de serviços hierarquizados por níveis de complexidade, verificou-se que aproxima- 
damente 20% dos municípios brasileiros não têm essa característica, ou seja, que as demandas de 
saúde de suas populações se deslocam em direção a outros municípios para obtenção de atendi- 
mento. Somente um município, São Paulo, apresenta centralidade máxima, ao passo que 3.997 têm 
centralidade mínima, de modo que se pode supor que retenham uma parte ínfima de sua demanda. 


Apenas 31 municípios têm centralidade nos três níveis mais complexos, o que além de indicar a 
existência de grandes fluxos de população para atender suas necessidades de saúde, sinaliza a existên- 
cia de grandes vazios no que diz respeito à disponibilidade de serviços, forte indício da necessidade 
de uma reformulação espacial da oferta de saúde. 


Nos estudos recentes, demonstra-se que, nos últimos dez anos, impactos regionais diferenciados 
podem ser atribuídos às políticas nacionais que favoreceram, especialmente, as regiões mais pobres 
do Norte e Nordeste do país (Araujo, 2013). Em grande parte, as políticas setoriais e as de corte 


1) 


20 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


territorial contribuíram mais para a redução das desigualdades regionais herdadas no país, se com- 
paradas às políticas regionais explícitas. Entretanto, as cidades, como elementos-chave da dinâmica 
regional, não foram contempladas a contento. 


A consideração da rede urbana como expressão da dimensão territorial brasileira é um impor- 
tante instrumento para a formulação da política de regionalização de ações e serviços de saúde. 
A partir dos estudos conduzidos no âmbito desse projeto e de uma análise cuidadosa das Regiões de 
Influência das Cidades (IBGE, 2008), observa-se que regiões nas quais há município com maior área 
de influência tendem a suprir sua população em relação a serviços de assistência mais complexos. Já 
regiões com municípios de pouca influência e baixa capacidade de polarização apresentam dificul- 
dades até mesmo para a oferta de serviços básicos em saúde. 


Depreende-se que a saúde pode ser um elemento indicativo para as políticas de desenvolvimento 
regional, captando a intensidade das relações de troca que estruturam a rede de serviços e a malha 
urbana (Gadelha et al., 2011). Investimentos no setor possibilitariam um padrão de urbanização 
polinuclear, distinto do que o país experimentou no século passado, com valorização de centros ur- 
banos estratégicos em várias regiões e estímulo a um desenvolvimento regional, nos próximos vinte 
anos, menos desigual e concentrado no litoral e no eixo Sudeste/Sul. Por sua vez, o direcionamento 
das políticas públicas para ampliação da capacidade de oferta, criação de novos polos assistenciais 
e melhoria das condições de acesso e da qualidade dos serviços de saúde permite atenuar situações 
de iniquidade regional, alterando as condições de vida das populações. 


Um terceiro argumento está relacionado de modo mais específico aos desafios associados à 
definição de regiões para fins de planejamento, organização e gestão territorial do SUS. Diante das 
imensas desigualdades e diversidades subjacentes, é extremamente difícil relacionar níveis assisten- 
ciais (ou uma determinada capacidade de resposta do sistema de saúde) a um único recorte regional. 
A adoção de um enfoque estratégico e dinâmico no planejamento territorial pressupõe a definição 
de múltiplas escalas espaciais (Brandão, 2007), em razão dos diversos fatores que incidem sobre a 
organização do sistema de saúde. 


No que tange à gestão territorial, em face da especificidade do federalismo, das relações público- 
privadas e dos novos formatos organizacionais da gestão pública no Brasil, a condução do sistema 
em âmbito regional sempre exigirá esforços de coordenação e regulação de agentes com poderes, 
lógicas de atuação e interesses distintos. A regionalização, portanto, pressupõe a constituição de 
regras e espaços democráticos de negociação e decisão política que permitam a construção de uma 
autoridade estatal no espaço regional capaz de orientar as ações dos diferentes atores na lógica dos 
interesses coletivos e da consolidação do SUS. 


De certa forma, nesses últimos anos percebem-se tentativas de articulação dos recortes territoriais, 
para fins de planejamento, aos espaços de negociação e pactuação federativa da política de saúde 
em âmbito regional. Entretanto, nem sempre esse processo permite o fortalecimento do enfoque 
territorial no planejamento em saúde em razão das características do arranjo federativo brasileiro e 
das restrições impostas pelos limites regionais associados aos acordos intergovernamentais no SUS 
(atribuídos aos espaços definidos pelas Comissões Intergestores Regionais, aos Contratos Organiza- 


Apresentação 


tivos de Ação Pública ou aos consórcios). Por sua vez, fez-se necessário considerar as repercussões 
dos arranjos híbridos — públicos e privados — na gestão e prestação dos serviços de saúde para a 
governança regional do SUS. 


Na saúde, a discussão dos mecanismos gerenciais acabou se sobrepondo à questão da região 
em si (Balbim & Contel, 2013; Duarte, Contel & Balbim, 2013) ou a do próprio planejamento como 
função essencial do Estado. Tal debate corrobora a necessidade de desenvolver diagnósticos que per- 
mitam uma articulação mais efetiva entre território e saúde nesse processo, visando alcançar maior 
coerência no desenho de propostas de intervenção e gestão. 


Partindo desses pressupostos, no primeiro capítulo deste livro, “Cenário epidemiológico do Brasil 
em 2033: uma prospecção sobre as próximas duas décadas”, Jarbas Barbosa da Silva Jr. e Walter 
Massa Ramalho apresentam o perfil epidemiológico da população brasileira, analisando as tendências 
e mudanças passíveis nos próximos vinte anos. Entende-se que o exame prospectivo da organização 
dos serviços de saúde passa necessariamente pelo esforço em identificar a situação de saúde à qual 
esses serviços devem responder. 


Em um empenho que segue àquele apresentado nos textos de Barreto (Barreto, 2013) e Luna 
(Luna & Silva Jr., 2013) na publicação A Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estra- 
tégica do sistema de saúde brasileiro, os autores avançam na projeção das condições de morbimorta- 
lidade da população brasileira, destacando os impactos decorrentes dessas mudanças para o SUS e 
as estratégias e ações necessárias para enfrentar o quadro previsto. 


Apoiado em metodologia prospectiva — o método Arima (sigla em inglês para autoregressive 
integrated moving average) —, os modelos preditivos construídos consideram as diferenças regionais 
e indicam a manutenção das tendências já observadas quanto a primazia das doenças crônicas não 
transmissíveis (DCNT), a relevância das mortes por agressões, a diminuição da morbimortalidade 
por doenças transmissíveis e a redução da taxa de mortalidade infantil (TMD. 


Considerando a mortalidade proporcional pelos grandes grupos de causa, os autores observam 
que as doenças do aparelho circulatório (DAC) sofrerão redução no período até 2033, quando repre- 
sentarão 27,6% dos óbitos no país, mantendo ainda o primeiro lugar entre as cinco causas principais; 
o grupo das neoplasias, ao qual serão atribuídas duas de cada dez mortes que ocorrerão no país em 
2033, passará a ocupar o segundo posto (19,8%), ultrapassando as causas externas (12,6%); e as 
afecções perinatais e as doenças infecciosas e parasitárias (DIP) também diminuirão proporcional- 
mente com 0,4%, e 3,8%, respectivamente, em relação ao total de óbitos. 


Efetuaram-se projeções para 14 causas específicas mais importantes de óbito por meio das quais 
se demonstram variações significativas em relação a 1980 e entre as regiões do país. Os dados proje- 
tados revelam um incremento de 165,6% na taxa de mortalidade por Alzheimer e outras demências, 
o maior aumento entre as 14 causas consideradas, o que posicionará esse grupo em oitavo lugar 
entre as causas de óbito em 2033. 


As variações são bastante relevantes quando se consideram as regiões do país. Na região Norte, 
o primeiro lugar entre as 14 principais causas de morte será ocupado pelo diabetes mellitus, com um 


21 


Do 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


crescimento projetado de 167,1%. Na região Nordeste, o maior crescimento relativo (295,7%) será 
do grupo Alzheimer e outras demências, no entanto, as doenças isquêmicas do coração ocuparão o 
primeiro lugar, seguidas pelas doenças cerebrovasculares. 


No Sudeste, crescerão as infecções respiratórias inferiores (122,3%), primeiro lugar entre as 15 
causas e Alzheimer e outras demências (175,0%). Destaca-se que diminuirão os óbitos por agressões, 
a maior redução entre as 14 causas mais importantes. 


Como nas demais regiões, prevê-se para a região Sul um crescimento expressivo do Alzheimer 
e outras demências (164%). Mas os primeiros lugares na mortalidade serão dos grupos das doenças 
isquêmicas e doenças cerebrovasculares. 


Na região Centro-Oeste, a principal causa de óbito será de doenças isquêmicas seguidas pelas 
infecções respiratórias de vias inferiores. Mantendo o padrão das demais regiões, indica-se o cresci- 
mento da mortalidade por Alzheimer e outras demências. 


Quanto à taxa de mortalidade infantil, espera-se redução significativa — 6,7 por 1.000 nascidos 
vivos em 2033 -, decréscimo de 54,5% em relação a 2013, ou seja, 17,8 mil óbitos infantis deixarão 
de ocorrer. Com isso, a taxa projetada para o Brasil será apenas 1,8 vezes maior que aquela prevista 
para os países desenvolvidos. 


Os autores concluem as análises com recomendações e medidas que poderão impactar significa- 
tivamente tanto no perfil epidemiológico quanto na organização da atenção à saúde. 


Nos dois capítulos seguintes, “Os recursos físicos de saúde no Brasil: um olhar para o futuro” e 
“Polos e fluxos de deslocamento de pacientes para internação hospitalar e procedimentos selecio- 
nados no Sistema Único de Saúde” buscam-se identificar os recursos físicos, a oferta e os fluxos da 
população atendida no SUS com objetivo de determinar uma linha de base que sirva como ponto de 
partida para especulações futuras. Ambos os estudos se apoiaram, principalmente, em dados secun- 
dários disponíveis em bases nacionais de domínio público (Cadastro Nacional de Estabelecimentos 
de Saúde, Sistema de Informações Hospitalares e Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS), 
submetidos aos tratamentos pertinentes para obtenção das informações necessárias. 


No segundo capítulo, “Os recursos físicos de saúde no Brasil: um olhar para o futuro”, Isabela 
Soares Santos, Luisa Regina Pessõa, Juliana Pires Machado, Ana Cristina Marques Martins e Claudia 
Risso de Araujo Lima apresentam o mapeamento dos recursos físicos da saúde no Brasil em dezembro 
de 2013. Verificaram-se a disponibilidade e distribuição territorial da capacidade hospitalar insta- 
lada, vinculada ou não ao SUS, incluindo o número de estabelecimentos, leitos (clínicos, cirúrgicos 
e especialidades) e estruturas para atendimento de agravos e situações específicas consideradas 
relevantes para a organização da assistência à saúde (como, por exemplo, trauma, cirurgia cardíaca 
e doença renal). 


No período examinado o sistema de saúde brasileiro tinha 113.167 unidades de saúde, entre 
públicas, privadas sem fins lucrativos e privadas com fins lucrativos. A distribuição dos estabeleci- 
mentos difere nas regiões do país, especialmente daqueles relacionados ao cuidado ambulatorial. 
No Sule Sudeste, os consultórios eram mais de 60% dos estabelecimentos registrados, ao passo que 


Apresentação 


no Norte e Nordeste eram pouco mais de 32%. Já os postos e centros de saúde que totalizavam 36% 
dos estabelecimentos no Norte e Nordeste variavam entre 12%, 14% e 15% nas regiões Sudeste, Sul 
e Centro-Oeste, respectivamente. 


As unidades com leitos de internação estavam concentradas em 3.521 municípios, e cerca de 80% 
dos estabelecimentos contavam com menos de cem leitos. Essas unidades disponibilizavam 430 mil 
leitos, sendo 296.131 leitos SUS (68%) e 135.909 Não SUS (32%). A distribuição dos leitos também 
se verificava de modo disperso no território. Por um lado, no Rio de Janeiro, a oferta de leitos Não 
SUS era superior à oferta de leitos SUS, ao passo que em Recife e Salvador a situação era inversa. 


Em 1.759 municípios somente serviços vinculados ao SUS ofereciam internação e em 1.701 
municípios isso ocorria em ambos os segmentos. Os leitos SUS ultrapassavam o dobro dos Não SUS 
em 1.537 municípios; em 163 municípios a oferta Não SUS era 36% maior. 


O mapeamento da disponibilidade desses recursos sugere a alta concentração de equipamentos 
em poucas unidades hospitalares e municípios brasileiros. Destaca-se a baixa oferta de leitos de uni- 
dade de terapia intensiva (UTI) em relação aos leitos existentes. Entretanto, em relação aos serviços 
de alta complexidade e custo, percebeu-se que a provisão de poucos itens relacionados à habilitação 
da oferta, segundo regulamentação específica, permitiria a configuração de polos de referência para 
alguns tipos de serviços em regiões selecionadas. 


A oferta de recursos físicos para o sistema público e o privado em uma mesma unidade de saúde 
estava presente na maior parte dos municípios, o que indica a possibilidade de formas distintas tanto 
de financiamento como de atenção a pacientes que estão ou não cobertos pelo segmento suplementar. 
Esse dado reforça a preocupação com a garantia da equidade no acesso à saúde em um país desigual 
e com alta cobertura de plano privado de saúde (em torno de 25% da população). 


O terceiro capítulo, intitulado “Polos e fluxos de deslocamento de pacientes para internação hos- 
pitalar e procedimentos selecionados no Sistema Único de Saúde”, de autoria de Diego Ricardo Xavier, 
Vanderlei Pascoal de Matos, Mônica Magalhães, Jaime Gregorio Belido, Wisley Velasco e Francisco 
Viacava, reúne o mapeamento das internações, dos exames diagnósticos e terapias e dos fluxos da 
população atendida no SUS, no período 2010-2012. Para isso, os autores selecionaram três grandes 
grupos de procedimentos diferenciados por complexidade: internação de baixa-média complexidade, 
serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e internação de alta complexidade. Esses três grupos fo- 
ram subdivididos de maneira que fosse possível compreender melhor: como se manifesta a demanda 
por atendimento considerando as situações de maior concentração e aquelas em que o cuidado é 
mais disperso; e também a capacidade dos municípios segundo os vários grupos de procedimentos 
atendidos. Nos mapas de fluxos procurou-se relacionar o destino e a origem do atendimento, além 
da indicação de possíveis polos e redes de atenção específicas. 


Pela leitura dos resultados, depreende-se que os municípios mais populosos estavam entre os 
vinte primeiros que mais realizavam procedimentos (mais de 50% do total). Embora as capitais 
estivessem presentes na maioria das situações, verificou-se nos casos de procedimentos de baixa 
complexidade que a população desses municípios era preponderante. Nos níveis mais altos de 


23 


24 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


complexidade foi maior o percentual de atendimento a não residentes. As capitais representavam 
polos mais importantes, contudo, municípios de médio porte se destacaram nos procedimentos de 
alta complexidade. 


A situação de concentração da atenção era diretamente relacionada à complexidade dos proce- 
dimentos. De modo geral, foi possível classificar os fluxos de pacientes segundo os procedimentos 
analisados e as distâncias percorridas da seguinte forma: na internação de baixa-média complexidade 
registravam-se pequenas distâncias percorridas pelos pacientes e a presença de polos intraestaduais; 
para os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e de alta complexidade os fluxos eram mais in- 
tensos e distâncias maiores, indicando a situação de polos nacionais. 


Na baixa-média complexidade notou-se semelhança na rede de atenção relacionada à internação 
clínica e cirúrgica (incluindo pediatria, adultos e parto cesáreo). Em procedimentos cirúrgicos, os 
fluxos pareciam ser mais intensos em comparação aos procedimentos clínicos. 


No caso das mamografias, observou-se que, além de grandes capitais, cidades de médio porte 
também se destacavam quanto ao maior volume de atendimentos. Nos procedimentos de quimiote- 
rapia e radioterapia a distribuição espacial era mais concentrada nas capitais do Nordeste, Sudeste e 
Sul do País, além de cidades no norte do estado de São Paulo. Os mapas de fluxo para esses procedi- 
mentos apresentavam maiores distâncias percorridas, sobretudo porque pacientes das regiões Norte 
e Centro-Oeste do país buscavam atendimento em municípios do Sul e Sudeste. 


Para os procedimentos de tomografia computadorizada e ressonância magnética também se 
observaram polos similares de atendimento. No entanto, os procedimentos de tomografia compu- 
tadorizada estavam dispersos em vários municípios do território nacional, ao passo que os exames 
de ressonância magnética se concentravam em um número menor de municípios. Por conta disso, 
as distâncias percorridas foram maiores no caso das ressonâncias magnéticas, se comparadas às 
tomografias. 


Apenas 25 municípios realizavam transplantes de medula óssea e demais órgãos sólidos, sendo 
boa parte desses municípios polos para ambos os procedimentos. Os polos para atendimento em 
neurocirurgia e cirurgia ortopédica do quadril coincidiram em algumas regiões do país, sobretudo no 
Sudeste e Sul. Ressalta-se que as cirurgias ortopédicas de joelho não se concentravam nos mesmos 
polos que as cirurgias ortopédicas de quadril. 


Os principais municípios para realização de procedimentos de angioplastia foram aqueles que se 
destacaram na revascularização do miocárdio como polos de atendimento. Considerando os procedi- 
mentos oncológicos em geral, destacaram-se municípios no interior do estado de São Paulo, região de 
Barretos, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, além de municípios no oeste do estado do Paraná. 
Nas unidades de terapia intensiva (UTI), observou-se que o volume de internações dos adultos foi 
superior ao das internações pediátricas, concentradas em poucos municípios do país. 


Algumas tendências e direcionamentos para o futuro podem ser extraídos desses dois trabalhos. 
Do ponto de vista da organização dos serviços de saúde, a consideração dos municípios como pontos 
no território nacional sugere questionamentos quanto as suas propriedades e os fatores que expli- 


Apresentação 


cam as relações que se estabelecem entre eles referentes aos atendimentos. É razoável supor que a 
população se desloca na procura de atenção à saúde desde aqueles pontos com nenhuma ou pouca 
disponibilidade de recursos para aqueles que contam com uma maior quantidade de equipamentos 
e especialidades. 


Os movimentos populacionais observados na procura de atendimento às demandas e necessidades 
de saúde se enquadram em certos padrões de ordem geral: 


* A atração exercida por um ponto (município) sobre a população de outros municípios está 
relacionada com a complexidade dos serviços oferecidos e a disponibilidade para atender um 
número de usuários maior do que aquele gerado pela própria população do município. Em 
outras palavras, a oferta de serviços de saúde deve ser superior à demanda local. Nesse caso, 
um modulador importante da demanda externa gerada pode ser representado pela imagem 
que esses serviços têm para a população demandante. 


* Aforça de atração é maior, ou seja, é exercida em maior distância quando a complexidade dos 
serviços ofertados é mais elevada. 


Ressalta-se que os fluxos populacionais em busca de serviços especializados são, na sua maioria, 
diferenciados, não sendo possível a formulação de uma proposição geral como explicação dessa ten- 
dência, que varia em função das demandas, dos recursos físicos e das ofertas específicas. 


No quarto capítulo, intitulado “Segmentos institucionais de gestão em saúde: descrição, tendências 
e cenários prospectivos”, desenvolvido por Ana Luiza d' Ávila Viana, Alcides Silva de Miranda e Hudson 
Pacifico da Silva, procurou-se identificar os principais segmentos institucionais da administração e 
prestação dos serviços de saúde no Brasil — pública e estatal, pública não estatal e privada — e explorar 
possíveis tendências e cenários futuros derivados de sua conformação no período de 2005 a 2013. 


Os autores adotaram uma perspectiva de análise que conjugasse a atuação de dois fenômenos que 
marcaram a implementação do sistema de saúde nas décadas de 1990 e 2000: a descentralização e 
o empresariamento. Buscou-se relacionar e discutir os efeitos desses dois processos na conformação 
de segmentos institucionais de gestão e prestação de serviços de saúde nas macrorregiões e estados 
brasileiros, de forma a especular sobre a evolução futura dos modelos de gestão na saúde no territó- 
rio nacional. O estudo também se ancorou em dados secundários obtidos do Cadastro Nacional de 
Estabelecimentos de Saúde. 


O ensaio estabelece uma tipologia relativa às modalidades institucionais de gestão e prestação 
de serviços de saúde existentes no Brasil em 2013. Três setores primordiais de institucionalidades 
foram identificados com base na natureza jurídica dos prestadores: pública estatal, pública não estatal 
e privada. Com base nessa classificação inicial foram agregadas outras informações que resultaram 
em nove segmentos de gestão. 


Observou-se que a trajetória tendencial dos segmentos institucionais de gestão em saúde no 
período 2005-2013 apresentou variações significativas acerca dos seguintes aspectos: quantidade 
de estabelecimentos, proporção de estabelecimentos com vínculo de complementaridade ao SUS, 
tipos de estabelecimentos, disponibilidade de leitos hospitalares para o SUS, níveis de complexidade 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


assistencial, taxas de oferta por estados brasileiros, disponibilização de atividades de ensino e carac- 
terização de vínculos empregatícios de servidores. 


Em geral, houve um crescimento de 10,6% de estabelecimentos no período. A taxa também foi 
positiva para cada um dos segmentos separadamente, embora o incremento não tenha sido o mesmo 
para todos os tipos de estabelecimentos. Quatro segmentos apresentaram taxas médias de incremento 
anual superior à média total: o estatal de administração indireta e direito privado (19%); o público 
não estatal de direito privado (17,2%); o estatal de administração indireta e direito público (16,6%); 
e o privado com fins lucrativos (14,9%). Por outro lado, apresentaram crescimento abaixo da média 
os segmentos estatal de administração direta do setor Saúde (4,5%), estatal de administração direta 
de outros órgãos da administração pública (5,4%) e privado sem fins lucrativos (7,4%). A tendência, 
portanto, indica a diminuição do peso proporcional de segmentos institucionais de gestão em saúde 
sob a égide do direito público, e crescimento daqueles sob a égide do direito privado. 


Com base no estudo, os autores sugerem três prováveis cenários para a gestão do sistema de saúde 
brasileiro: o pluralismo empresariado sob a égide do direito privado (tendência inercial de agencia- 
mento contratual com regulação produtiva); o pluralismo integrado na perspectiva do direito público 
(tendência de inovação institucional focada na universalidade integral e equidade redistributiva); e 
o pluralismo mercantil sob a ótica do direito privado (tendência à privatização subvencionada pelo 
poder público e regulação agenciada). 


Em cada cenário apontam-se as diferenças e repercussões do modelo de gestão para a estrutura 
segmentar (natureza estatal, pública ou privada), as formas de organização da atenção (níveis de 
complexidade preponderantes, mecanismos de integração entre serviços), a preponderância admi- 
nistrativa e jurídica dos prestadores, a relação com o SUS (próprio, suplementar ou complementar), 
o tipo de financiamento público predominante (direto ou por meio de subsídios), os vínculos empre- 
gatícios e as características da força de trabalho e a governança prevalente. 


Para cada um deles também se verificam as capacidades de regulação estatal e controle público, 
elemento fundamental para a definição das tendências que orientarão o futuro do modelo de gestão 
da saúde no Brasil. 


Nos dois últimos capítulos do livro examinam-se a dinâmica da oferta e formação de algumas das 
profissões da saúde. Por meio de estudos baseados em evidências, demonstra-se que a possibilidade 
de superação da dramática situação de saúde de uma parcela significativa da população mundial 
está associada à disponibilidade de uma relação mínima de força de trabalho em saúde por número 
de habitantes (OMS, 2007). 


No Brasil, estudos do índice de escassez de médicos no país vêm induzindo políticas públicas de 
alocação de profissionais para superação das desigualdades na distribuição regional e microrregional. 
Estima-se que em torno de 7% dos municípios brasileiros não contam com médicos residindo em seus 
limites, e em torno de 25% contam com a razão de um médico para mais de 3.000 habitantes. Do 
ponto de vista regional, observa-se que as regiões Norte e Nordeste — com 8% e 28% da população do 
país — concentravam no mesmo período 4,3% e 18,2% dos médicos, respectivamente; ao passo que o 
Sudeste — com 42% da população — concentrava 60% dos médicos (Campos, Machado & Girardi, 2009). 


Apresentação 


Contudo, ações mais coordenadas entre a organização dos sistemas de saúde e as instituições de 
ensino superior necessitam ser implementadas para prover serviços com profissionais qualificados 
e em quantidade suficiente atendendo a diversidade e superando as graves desigualdades do país 
em relação aos indicadores de saúde. Ressalte-se ainda que não se operam serviços com uma única 
categoria profissional, mas ao contrário, verifica-se a exigência de um número cada vez maior de 
profissões para atender a complexidade do trabalho em saúde ditada pelas transformações tecnoló- 
gicas e imposições do mundo contemporâneo. 


Nos dois últimos capítulos investigam-se os temas relacionados à estrutura atual e à capacidade 
de formação da força de trabalho em saúde com o objetivo de contribuir para a prospecção estra- 
tégica de recursos humanos para atender ao sistema de saúde no Brasil. Exploram também alguns 
cenários nos quais os estoques futuros de profissionais são adequados de acordo com alterações nos 
escopos de prática. 


O Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1998) regulamentou 14 profissões de nível superior. De 
1990 a 2014, 43 categorias ocupacionais de nível médio e elementar da área da saúde foram regu- 
lamentadas pelo Ministério da Educação. Esse é o conjunto de trabalhadores que são colocados no 
mercado de trabalho para a produção do setor. 


Em uma primeira parte, a análise dos principais aspectos históricos e conceituais das mudanças e 
necessidades de qualificação técnica, conhecimento especializado e oferta de formação das profissões 
da saúde de nível superior tem o objetivo de delinear os condicionantes, a situação atual e os cenários 
possíveis e prováveis das categorias de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, dentistas e fisioterapeutas. 


No quinto capítulo, “Estrutura atual e estimativas futuras da força de trabalho em medicina, 
enfermagem e odontologia no Brasil - 2000 a 2030”, de autoria de Sabado Nicolau Girardi, Lucas 
Wan Der Maas, Cristiana Leite Carvalho e Celia Regina Pierantoni, o cenário prospectivo do estoque 
de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas foi definido utilizando uma adequação da metodologia 
de projeções de população conhecida como “método das componentes demográficas”. 


Os autores constroem cenários que resultam, para 2030, em estoques oscilando entre 543,3 e 
664,7 mil profissionais médicos para o Brasil. No caso do cenário tendencial, esperar-se-ia que a 
atual razão de médicos por habitantes, de 1,69 médicos por cada mil habitantes em 2010, passe para 
2,75 em 2030. A razão ficaria em 2,42 no cenário de crescimento zero do número de vagas; em 2,96 
no cenário do Programa Mais Médicos. A composição por idade obtida no cenário tendencial indica 
que a atual diferença por sexo propende a cair, visto que, atualmente, o número de vestibulandos 
e estudantes segundo sexo tende a ser igual, com ligeira tendência de aumento entre as mulheres. 


Para a enfermagem, esses cenários resultam, para 2030, em estoques flutuando de 1,499 a 2,037 
milhões de enfermeiros para o Brasil. No caso do cenário tendencial, esperar-se-ia que a atual razão, 
de 1,59 enfermeiros por cada mil habitantes em 2010, atinja 6,68 em 2030. No cenário de crescimento 
zero do número de vagas a razão ficaria em torno de 7,54 e, no cenário regulatório, 9,07. 


Para os cirurgiões-dentistas, de acordo com os cenários, estabelecem-se, para 2030, estoques 
variando entre 458,4 e 566,1 mil cirurgiões-dentistas para Brasil. No caso do cenário tendencial, 


27 


28 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


esperar-se-ia que a atual razão entre profissionais e população, de 1,11 profissionais por cada mil habi- 
tantes em 2010, evolua para 2,25 em 2030. A razão ficaria em torno de 2,04 no cenário de crescimento 
zero do número de vagas e 2,52 no cenário de universalização da Política Nacional de Saúde Bucal. 


No sexto capítulo, “Projeção das capacidades de formação de profissionais da saúde”, de autoria 
de Mario Roberto Dal Poz, Thereza Christina Varella e Maria Ruth dos Santos, os autores analisam 
a formação das profissões da saúde, considerando-se os possíveis cenários e tendências para as pró- 
ximas décadas. 


No panorama da educação superior no Brasil se destaca o crescimento expressivo do ensino uni- 
versitário a partir da última década do século XX, em sintonia com as mudanças introduzidas pelas 
Diretrizes Curriculares Nacionais. Na sequência, é traçado um paralelo entre a formação superior em 
saúde e a organização e funcionamento do sistema de saúde no país, com a apresentação da situação 
e da evolução da formação das profissões da saúde ressaltando as principais tendências quantitativas 
observadas desde 2000. 


Observaram-se, na situação da formação superior das profissões da saúde no período de 2000 
a 2012, algumas tendências gerais que permearam a maioria dos cursos da saúde (Brasil, 2014). 
Em primeiro lugar, tem-se uma concentração regional no Sudeste de todos os cursos da área e um 
expressivo crescimento dos cursos fortemente pautado pela presença de instituições privadas que 
detêm em média 72% do total dessa oferta. Essa mesma tendência é observada para o número de 
vagas, ingressantes e concluintes. Verifica-se também ao longo da década uma diminuição na taxa 
de ocupação das vagas, em especial no setor privado, a partir dos anos 2004 e 2005, exceção para o 
curso de medicina. A taxa de eficiência terminal dos cursos é baixa e vem decrescendo no período, 
o que pode ser atribuído ao aumento da evasão. 


O Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (Enade) para os cursos da saúde apresenta 
resultados pífios para a maioria dos cursos das instituições de ensino de natureza privada e, consi- 
derando esse método de avaliação, os cursos das instituições públicas em geral se distinguem com 
melhores resultados. 


Em razão dos diversos fatores analisados, incluindo a lei n. 12.871/2013, que institui o Pro- 
grama Mais Médicos (Brasil, 2013), a expectativa é a de que o número de concluintes em medicina 
aumente progressivamente nas próximas duas décadas. No caso da enfermagem, há uma tendência 
à redução do número de vagas no setor privado, o que leva à hipótese mais provável de tendência 
à estabilidade, no curto e médio prazo, e a uma redução do número de concluintes de pelo menos 
1% ao ano na projeção para 2030. Para a área de odontologia há indicações de que continuará cres- 
cendo no mesmo ritmo do crescimento demográfico. O aumento em resposta à expansão acelerada 
do mercado de trabalho da área de farmácia deve manter-se inalterado ainda nos próximos 15 anos. 
No entanto, o número de concluintes de fisioterapia deve retomar o crescimento, provavelmente 
associado à evolução demográfica. 


A tendência que se configura é de uma acentuada divisão entre poucas instituições de excelência 
acadêmica e tecnológica, situadas nos centros urbanos do eixo Sul e Sudeste e um grande número 


Apresentação 


de instituições com dificuldade para atender aos padrões mínimos de exigência de qualificação para 
o ensino e incapazes de realizar pesquisa e extensão. Em tal cenário, se forem levados a termo os 
processos regulatórios baseados nos mecanismos avaliativos das instituições de ensino superior, o 
resultado pode ser uma reconfiguração da área, com fechamento de instituições ou novos arranjos 
institucionais por conglomerados e consórcios para atender às pressões do mercado. 


No contexto em que se encontram as políticas públicas de saúde e de educação, a formação dos 
profissionais da saúde se afigura como uma das estratégias centrais para consolidar e defender os 
interesses da sociedade que realmente atendam às necessidades de saúde colocadas pela população 
usuária do SUS. Além disso, aumentam as exigências para que as instituições de ensino superior rom- 
pam com o modelo de ensino fragmentado, medicalizado, individualizado e com ênfase tecnicista, e se 
orientem para projetos de ensino voltados para a satisfação das necessidades sociais de saúde do país. 


Em síntese, o livro oferece um conjunto diversificado de informações, todas de suma relevância 
para o planejamento nacional em saúde. Esperamos que ele possa contribuir para o debate acerca das 
mudanças, tendências e desafios para as políticas de saúde nas próximas décadas e para a proposição 
de alternativas que busquem o fortalecimento do sistema público de saúde no Brasil. 


Os organizadores 


Referências 


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GADELHA, BP; CARVALHO, J. N. & PEREIRA, T. R. 4 Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção 
estratégica do sistema de saúde brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, Ipea, Ministério da Saúde, Secretaria de 
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organização do Sistema Unico de Saúde — SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação 
interfederativa, e dá outras providências. Brasília, Diário Oficial da União, 2011. 


29 


30 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


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VIANA, A. L. & LIMA, L. D. Regionalização e Relações Federativas na Política de Saúde do Brasil. Rio de Janeiro: 
Contracapa, 2011. 





CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO DO BRASIL 
EM 2033: UMA PROSPECÇÃO SOBRE AS 
PRÓXIMAS DUAS DÉCADAS 


Jarbas Barbosa da Silva Jr. 
Walter Massa Ramalho 


O Brasil tem experimentado rápidas e profundas transformações no seu perfil demográfico, 
socioeconômico e epidemiológico nas décadas recentes. Algumas dessas mudanças, como o maior 
intercâmbio de pessoas e produtos com consequente incremento no compartilhamento de riscos rela- 
cionados com surtos de doenças transmissíveis, integram processos que se observam em escala global. 
Outras, como a urbanização acelerada sem a infraestrutura adequada e o rápido envelhecimento da 
população, estão mais relacionadas com características de países de desenvolvimento recente que 
experimentaram processos sociais e econômicos semelhantes aos que têm ocorrido em nosso país. 
O resultado é um cenário complexo em que se observa uma superposição de problemas de saúde com 
distintos determinantes, formas de expressão e impactos sobre a saúde pública. 


Esse quadro continuará a se desenvolver nas próximas duas décadas, com os grandes grupos 
de problemas de saúde que atualmente se superpõem no nosso perfil epidemiológico — as doenças 
transmissíveis, as doenças crônicas não transmissíveis e os acidentes e violências — evoluindo em 
ritmos diversos, uma vez que podem ser influenciados diferentemente tanto pelas alterações que 
serão produzidas nos seus determinantes como pelas inovações tecnológicas e novas estratégias 
que poderão ser introduzidas na sua resposta. 


A evolução do cenário epidemiológico, diferentemente do demográfico que é mais previsível, pode 
apresentar variações importantes ao longo de um período de tempo como duas décadas, seja para 
as doenças transmissíveis (DT), as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) ou para os acidentes 
e violências. A emergência de uma doença transmissível que se dissemine rapidamente pode alterar 
de maneira importante o perfil de morbimortalidade, como ocorreu com a Aids, que só passou a ser 
conhecida no início da década de 1980 e, atualmente, figura em sexto lugar entre as dez causas de 
morte mais importantes no mundo, respondendo por 1,6 milhão de mortes, concentradas principal- 
mente entre países de baixa renda, onde ocupa o segundo lugar (WHO, 2014d). 


A introdução de novos testes diagnósticos, vacinas ou tratamentos, assim como o desenvolvi- 
mento de estratégias que utilizem de forma mais efetiva os recursos já disponíveis também podem 
produzir alterações importantes na morbimortalidade causada por doenças transmissíveis. Esse 
tipo de mudança, ainda que em ritmo mais lento, também pode ocorrer entre as doenças crônicas 
não transmissíveis, impulsionada pela redução na prevalência de fatores de risco importantes para 
o câncer e as doenças cardiovasculares, como o tabagismo, ou ainda pela ampliação do acesso ao 


S2 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


diagnóstico precoce e tratamento para alguns tipos ainda muito prevalentes de câncer, como o de 
colo do útero, de mama e de cólon. 


Como exemplo do impacto que pode ser produzido por ações apenas no interior do setor Saú- 
de, estimava-se que o uso apropriado de exames de triagem (screening) poderia reduzir a taxa de 
mortalidade por câncer colorretal de 30 a 80% entre adultos com mais de 50 anos, de 25 a 30% na 
mortalidade de câncer de mama entre mulheres com mais de 50 anos e de 20 a 60% na mortalidade 
de câncer de colo do útero entre mulheres com mais de 18 anos (Curry, Byers & Hewitt, 2003). 


As causas externas, que compreendem os acidentes e as violências, também podem apresentar 
mudanças profundas de tendências e características num espaço de tempo como duas décadas. Para 
exemplificar, em menos de uma década, entre 2002 e 2011, as motocicletas aumentaram sua partici- 
pação na frota nacional de veículos, de 16,3% para 26,1%, um ritmo muito maior que o crescimento 
das frotas de todos os outros tipos de veículos, o que tem produzido alterações na tendência da mor- 
talidade e das hospitalizações decorrentes de acidentes de transporte terrestre (ATT) (Brasil, 2013a). 


Neste capítulo se realiza um estudo exploratório sobre as mudanças no perfil epidemiológico 
que provavelmente ocorrerão nos próximos vinte anos no país, buscando delinear o cenário de mor- 
bimortalidade com maior probabilidade de estar vigente em 2033 e suas implicações para o Sistema 
Único de Saúde (SUS). Também serão discutidas as estratégias e ações requeridas ao SUS ao longo 
desse período para maximizar os condicionantes e determinantes que impulsionam a melhoria no 
nível de saúde da população e eliminar, ou atenuar, aqueles que operam no sentido de agravá-lo. 


Métodos 


Os dados sobre morbidade e mortalidade utilizados neste capítulo foram retirados, respectiva- 
mente, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema de Informações 
sobre Mortalidade (SIM), sistemas oficiais do Ministério da Saúde. 


Os dados populacionais utilizados foram obtidos da projeção realizada pelo Instituto Brasileiro de 
Geografia e Estatística (IBGE) para os anos de 2000 a 2033 para o Brasil (IBGE, 2008). A população 
anual para as regiões, entre os anos de 2030 e 2033, foi projetada utilizando-se a função auto.arima, ao 
passo que a função spline presente na biblioteca tseries (Trapletti & Hornik, 2013), também do pacote 
estatístico R, foi utilizada para a interpolação anual da população censitária dos anos 1980, 1990 e 2000. 


Os modelos preditivos foram construídos com base nos métodos Arima (sigla em inglês para 
autoregressive integrated moving average), por meio da função auto.arima, nos casos de valores 
absolutos; e exponencial, através da função ETS, para os valores de taxas. Ambas as funções estão 
presentes na biblioteca Forecast desenvolvida por Hyndman (2010) e implementada no pacote 
estatístico R (Core Team, 2013). 


Os indicadores de mortalidade foram construídos com base nos dados do SIM, excluindo-se os 
registros nulos para sexo, idade ou município de residência. Indicadores de Mortalidade Proporcio- 
nal foram construídos segundo projeções de óbitos por capítulos da Classificação Internacional de 
Doenças, 102 revisão (CID-10), compatibilizada com a classificação presente na 9º revisão (CID-9). 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


Coeficientes de mortalidade foram construídos com base em dados projetados dos óbitos e da 
população (2008). Causas específicas de óbitos foram agrupadas segundo classificação adotada pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS) no projeto Carga Global de Doenças (CGD) (WHO, 2013a), 
para a CID-10, contando com uma série observada para o período de 1996 a 2011. Para outras análises 
de mortalidade por grupos de causa, utilizou-se o agrupamento proposto pela Rede Interagencial de 
Informações para a Saúde (Ripsa) (2008). 


Com relação aos dados das taxas de mortalidade infantil (TMI) foram utilizados, para o período 
de 1993 a 2011, os dados consolidados pela Ripsa, que combinam cálculos diretos valendo-se dos 
dados de mortalidade originados do SIM e de nascidos vivos do Sistema de Informações sobre Nas- 
cidos Vivos (Sinasc) para as unidades federadas que têm esses dois sistemas com padrões adequa- 
dos de cobertura e qualidade, e por cálculos indiretos, resultantes de estimativas para as unidades 
federadas que “apresentam cobertura do Sinasc inferior a 90% ou que não atingem o valor de 80% 
de um índice composto, especialmente criado, que combina a cobertura de óbitos infantis com a 
regularidade do SIM” (Ripsa, 2000). 


No Gráfico 1, encontra-se a representação do crescimento da população para o período 1980 
até 2033, de acordo com os registros e as estimativas do IBGE dos óbitos registrados no SIM para 
o período de 1980 até 2011, e dos projetados para o período 2012 a 2033, com a visualização da 
projeção média e sua faixa de variação mínima e máxima, de acordo com o modelo utilizado. 


Gráfico 1 — População, óbitos e modelo de projeção adotado no capítulo. Brasil — 1980-2033 





250 1,8 
7 225 1,6 Ss 
o) S 
= 200 1,4 & 
Es a 
'S 150 10 E 
s 2 
a 125 0,8 — 
O 
O. 

100 0,6 

1980 1990 2000 2010 2020 2030 
Legenda Ano 
-—— População 

Óbitos IC 95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


SE) 


Ss 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


As Mudanças no Perfil de Morbimortalidade dos Brasileiros e os Desafios 
Futuros 


Por meio da análise da morbimortalidade projetada para o ano 2033, demonstra-se, por um 
lado, o aprofundamento das tendências que vêm se observando nos anos recentes, no país, com a 
continuidade do aumento do peso das DCNT e, particularmente, de algumas causas específicas no 
interior desse grupo; a redução da morbimortalidade relacionada com as doenças transmissíveis, 
principalmente impulsionada por aquelas para as quais se dispõe de ferramentas eficazes de prevenção 
e controle; a persistência de características singulares como a importância das mortes decorrentes 
das agressões; e o aprofundamento da redução da 'TMI e das desigualdades regionais apresentadas 
por esse indicador. Esse quadro complexo é apresentado a seguir, buscando analisar as tendências 
verificadas até o momento, os contextos em que elas estão ocorrendo, os determinantes que as in- 
fluenciam, as diferenças regionais encontradas e as projeções para os próximos vinte anos. 


Mudanças no perfil das causas de mortalidade dos brasileiros 


A evolução da mortalidade proporcional dos grandes grupos de causas de óbitos para o período 
1980 a 2033 sintetiza bem algumas das principais características do perfil de mortes nas décadas 
recentes e das modificações que deverão ocorrer. Como se trata de mortalidade proporcional, deve- 
se levar em conta, na interpretação dos dados, que as variações experimentadas por cada grupo de 
causa dependem não apenas do seu próprio comportamento ao longo do período, mas também do 
que acontece com os demais grupos. O aumento da mortalidade proporcional verificado para um 
determinado grupo de causa pode ser decorrente do aumento efetivo do número de mortes em relação 
ao total de Óbitos, ou pelo fato desse grupo ter apresentado uma redução na sua taxa de mortalidade 
em velocidade menor que a de outros grupos, ao longo do período. 


Em 2011, a mortalidade por DCNT já representa cerca de 70% da mortalidade total do país, em 
consonância com o que ocorre atualmente nos países desenvolvidos e nos países do estrato elevado 
entre aqueles com renda média. Entretanto, apesar de nos últimos anos observar-se uma redução de 
cerca de 2% ao ano na mortalidade precoce em menores de 70 anos, por DCNT, ainda persiste uma 
proporção relativamente elevada dessa mortalidade, relacionada, em grande parte, com o diagnós- 
tico e tratamento tardios para alguns tipos ainda muito frequentes de câncer e/ou manejo clínico e 
controle inadequados de condições como a diabetes e a hipertensão. 


Analisando-se as modificações ocorridas para a mortalidade proporcional dos grandes grupos de 
causa ao longo do período, verifica-se que as doenças do aparelho circulatório (DAC) permanecem 
com o maior peso relativo durante todo o período, apesar de sofrerem uma redução em 2033, que 
proporcionará menor valor quando comparado com o de 1980. As neoplasias, que em 1980 ocupa- 
vam a terceira posição, respondendo por 10,5% do total de mortes, experimentarão um crescimento 
importante até 2033, ao atingir um percentual de 19,8%, ultrapassando as causas externas, que, com 
12,6%, passarão a ocupar a terceira posição. As afecções perinatais constituem-se no grupo de causas 
com a maior redução, diminuindo sua participação relativa no conjunto dos óbitos de 9,3%, em 1980, 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


para 0,4%, em 2033. As doenças infecciosas e parasitárias (DIP), que em 1980 ainda representavam 
11,6% do total das mortes do país, em 2033 serão responsáveis por apenas 3,8% (Gráfico 2). 


Gráfico 2 - Mortalidade proporcional por grupos de causa (Capítulos da CID), estratificado segundo 
os 10 grupos de maior peso para o ano de 2011. Brasil — 1980-2033 


Capítulos 
Demais 
Afecções perinatais 
Aparelho geniturinário 
Sistema nervoso 
Infeciosas e parasitárias 
Aparelho digestivo 
Sangue, transtornos imunológicos, 
nutricionais e metabólicos 
EE aparelho respiratório 
Causas externas 
E Neoplasias 

Aparelho circulatório 


100 - 














75- 
50 - 
25 - 


õ EE 
I h I I h I 1 I l I I 
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


O comportamento da taxa de mortalidade padronizada por grupos de causa,! indicador que 
mede o risco de se morrer por cada grupo, apresenta tendências similares. Observa-se uma redu- 
ção projetada de 58,7% na taxa de mortalidade pelas DAC que, ao variar de 273,9 para 113,1 por 
100.000 habitantes, entre 1980 e 2033, reduz a diferença no início do período, em relação aos valores 
exibidos pelos grupos que ocupam a segunda e a terceira posição. Essa tendência é coerente com o 
já observado para a taxa de mortalidade por DAC nos anos recentes e demonstra que a combinação 
da redução de fatores de risco, a incorporação de protocolos mais adequados para o manejo clínico 
de algumas condições e a possibilidade de introdução de novas tecnologias podem reduzir o risco 
de morrer por várias condições relacionadas com as doenças crônicas não transmissíveis. 


As neoplasias terão um aumento de 6,5% em sua taxa de mortalidade, crescendo dos 79,9 por 
100.000 habitantes, em 1980, para os 85,4 por 100.000 habitantes, em 2033. Apesar desse incre- 
mento, as neoplasias perderão o posto de segunda maior taxa de mortalidade para as causas externas 
(CE), em 2033, com um incremento de 40,6%, passando dos 66,1 de 1980 para 92,9 por 100.000 
habitantes. As afecções perinatais exibirão a maior redução para o período analisado, de 85,9%, 
caindo de 24,8 para 3,5 por 100.000 habitantes (Gráfico 3). 


! Foram utilizados os seguintes grupos: algumas doenças infecciosas e parasitárias (DIP), neoplasias, doenças do apa- 
relho circulatório (DAC), doenças do aparelho respiratório (DAR), algumas afecções originadas no período perinatal 
(afecções perinatais), causas externas (CE) e demais causas definidas, de acordo com padronização proposta pela 
Ripsa (2008). 


Do 


36 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 3 — taxa de Mortalidade Padronizada por 100.000 habitantes para Grupos de Causa 
selecionados. Brasil — 1980, 1990, 2000, 2010, 2020 e 2033 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
. Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


Aparelho circulatório 
Neoplasias 
Causas externas 
Aparelho respiratório 
Sangue, tr. imun., nutr. e metab. 
Aparelho digestivo 
Infeciosas e parasitárias 
Sistema nervoso 
Aparelho geniturinário 
Afecções perinatais 


0861 


0661 


000% 


OTOL 


OC 


EEOL 








| I 
100 200 
Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


o 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


O grupo das DAC, que envolve, entre outras causas de morte, as doenças isquêmicas do coração 
(DIC) e as doenças cerebrovasculares (DCV), é o que apresenta a maior mortalidade proporcional ao 
longo de todo o período. As DAC representavam 30,0% de todas as mortes, no ano de 1980, regis- 
trando crescimento contínuo do seu peso relativo até o ano de 1991, quando obteve seu maior per- 
centual em todo o período, de 34,1%. A partir daí, experimenta uma redução continuada, e estima-se 
que, em 2033, representará 27,6% dos óbitos no país, mantendo ainda o posto de grupo com maior 
peso, ainda que perdendo importância relativa no conjunto das mortes no país, com uma redução 
de 19% em relação ao valor registrado em 1991 (Gráfico 2). 


Esse comportamento de redução das DAC também fica evidenciado quando se analisa seu com- 
portamento pela taxa de mortalidade padronizada por 100.000 habitantes. A tendência observada 
é de redução da taxa desde o início do período, com uma forte acentuação a partir de meados dos 
anos 1980. A taxa que era de 273,9, em 1980, é projetada para 113,1 por 100.000 habitantes, em 
2033, indicando uma redução de 58,7%. Para essa tendência têm contribuído vários fatores, como a 
introdução de inovações no manejo clínico de algumas condições, ampliação do acesso ao diagnóstico 
e tratamento e redução do tabagismo, entre outros (Gráfico 4). 


Gráfico 4 — Doenças do aparelho circulatório (DAC): taxa de mortalidade padronizada (2011) por 
100 mil habitantes. Brasil - 1980-2033 


250 
200 
150 
100 
1980 1990 2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010) IC 95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


O segundo grupo de grandes causas mais importantes, pela mortalidade proporcional, apresen- 
tado no Gráfico 5, é o das neoplasias. Esse grupo que, assim como o das DAC, também é bastante 
influenciado pelo envelhecimento da população, tem seu peso incrementado de maneira consistente 
ao longo de todo o período, praticamente dobrando sua participação, dos 10,5% do total de mortes 
em 1980 para os 19,8% projetados para o ano de 2033, o maior crescimento previsto para esse perí- 
odo. Assim, os cânceres serão responsáveis por duas de cada dez mortes no país em 2033, sugerindo 
que também ocorrerá um crescimento importante da incidência das neoplasias, o que projeta uma 
maior demanda por acesso ao diagnóstico e às distintas modalidades de tratamento, com grande 
impacto sobre os serviços de saúde. 


Bu 


38 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Esse comportamento do grupo das neoplasias, um conjunto heterogêneo de condições decorrentes 
de distintos fatores de risco e uma grande disparidade no que diz respeito à disponibilidade de meios 
para sua prevenção e redução da letalidade, assim se apresenta porque sua taxa de mortalidade, que 
registra aumento entre 1980 e o início dos anos 2000, a partir de então passa por uma estabilização 
e, em seguida, tendência de redução até o fim do período, no ano de 2033. Entretanto, como essa 
redução no risco de morrer por neoplasias é bem menos acentuada do que aquela verificada para o 
grupo das DAC, a mortalidade proporcional por neoplasias crescerá durante esse período. 


Gráfico 5 — Neoplasias: taxa de mortalidade padronizada (2011) por 100 mil habitantes. Brasil — 
1980-2033 








110 
100 
o e TT 
80 
70 
60 
1980 1990 2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010) IC 95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


As causas externas, grupo que reúne as mortes por acidentes de transporte terrestre e por agres- 
sões, entre outras, ocupam a terceira posição entre os grupos com maior mortalidade proporcional, 
mantendo essa posição durante todo o período de 1980 a 2033 (Gráfico 2). Entre 1980 e 1996, as 
CE alcançaram expressivo crescimento do seu peso na mortalidade, passando dos 11,8% para 15,2% 
do total de mortes ocorridas no país. Desde 1997, a mortalidade proporcional pelas CE exibe uma 
discreta, porém progressiva, redução, devendo atingir os 13,1% em 2033, configurando, ainda assim, 
importante contribuição para a mortalidade no Brasil. 


Para a taxa de mortalidade, entretanto, as CE passarão por um incremento substancial de 40,6% 
(Gráfico 6). Essa importância das CE é uma característica singular do perfil de mortalidade do Brasil e 
chama a atenção para o peso que têm sobre nossa situação de saúde, causas de lesões e mortes cujos 
determinantes envolvem complexos processos socioeconômicos, como a urbanização acelerada — que 
produziu grandes áreas na periferia das cidades com limitado acesso às políticas públicas — e a neces- 
sidade de ações mais efetivas voltadas para a redução dos ATT e, principalmente, das agressões. 


A importância das mortes relacionadas às CE deve também ser considerada pelo fato de sua 
maior ocorrência recair, principalmente, em jovens do sexo masculino, produzindo relevante impacto 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


na redução da expectativa de vida para esse sexo. Ainda mais, considerando-se a mortalidade como 
um proxy da morbidade por essas mesmas causas, é importante considerar a sobrecarga produzida, 
e que se ampliará nas próximas duas décadas, pelos ATT e agressões sobre os serviços de saúde. Tal 
encargo exigirá desde atendimentos de emergência, cirurgias, internações em unidades de terapia 
intensiva e reabilitação, com altos custos para o sistema de saúde e para as próprias famílias. 


Gráfico 6 — Causas externas: taxa de mortalidade padronizada (2011) por 100 mil habitantes. Brasil 
— 1980-2033 








110 
100 
90 
80 
70 
1980 1990 2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010) IC 95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


Para propiciar uma análise comparativa das principais causas de morte dos brasileiros com perfis 
internacionais de mortalidade, utilizou-se uma proposta de categorização de causas específicas de 
morte da OMS (2013a), tomando-se os dados do SIM para o ano de 2011 e as projeções realizadas 
para o ano de 2033. 


O perfil complexo do processo saúde-doença no país se reflete na superposição de causas de 
morte específicas relacionadas com diferentes condicionantes e determinantes. Entre as dez causas 
líderes no Brasil para o ano de 2011 prevalecem as DCNT, dentre as quais as doenças isquêmicas e as 
cerebrovasculares figuram em primeiro e segundo lugares, com valores muito próximos no número de 
óbitos, sendo responsáveis por, aproximadamente, 116e 113 mil mortes, no ano de 2011 (Gráfico 7). 


Outras cinco DCNT integram a lista, o diabetes mellitus (65 mil óbitos), as doenças hipertensivas 
(52 mil óbitos), as doenças obstrutivas crônicas (45 mil óbitos), os cânceres de traqueia, brônquios 
e pulmões (25 mil óbitos) e a cirrose (22 mil óbitos). O único grupo de doenças infecciosas presen- 
te entre essas dez primeiras causas é o das infecções respiratórias inferiores, com cerca de 68 mil 
mortes. As agressões foram responsáveis por 52 mil óbitos e os acidentes de transporte por outros 
44 mil, revelando o peso que assumem essas causas, muito relacionadas a condicionantes externos 
ao setor Saúde (Brasil, 2011). 


Bo 


40 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 7 — Dez principais causas de morte. Brasil — 2011 


Doenças isquêmicas + 

Doenças cerebrovasculares 
Inflamações respiratórias inferiores || 
Diabetes Mellitus + 

Agressões + 

Doenças hipertensivas - 


[e 
ta 
[o)) 


Um 
MN 
(on) 
oa 
o 


MN 








Acidentes transporte | [DD as 
Doenças obstrutivas crônicas + EE 44 
Carcinomas de traqueia, brônquios e pulmões | [NDA 25 
Cirrose | [HH 22 
0 30 60 90 120 
Milhares 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM (Brasil, 2012c). 


Tal perfil é muito assemelhado ao que é exibido globalmente pelo agregado dos países de renda 
média/alta. Esse grupo de países tem, praticamente, a mesma lista para as dez principais causas de 
morte que o Brasil, apresentando apenas pequenas diferenças, como as duas primeiras causas que 
alternam suas posições entre o primeiro e segundo lugar, o maior peso nos outros países para as 
mortes por doença obstrutiva crônica e os cânceres de traqueia, brônquios e pulmões que, entre eles, 
ocupam a terceira e a quarta posição. Entre as duas listas há duas diferenças importantes: a presença, 
na lista brasileira, das mortes por agressões e por cirrose, ambas ausentes da lista global, que traz, 
por sua vez, o câncer de estômago e o câncer de fígado entre as dez causas líderes no grupo de países 
de renda média/alta (WHO, 2013b). 


Para analisar as principais causas de morte em 2011 e suas projeções para 2033, tanto para 
o Brasil, como para cada uma das regiões, foram selecionadas as 14? mais importantes causas no 
primeiro ano do período, medidas pela taxa de mortalidade, de maneira a permitir comparações 
inter-regionais (Gráfico 8). Nessa análise evidenciam-se as importantes diferenças presentes em 2011 
relacionadas com os distintos perfis demográficos, condições socioeconômicas, acesso aos serviços 
de saúde, prevalência de fatores de risco para DCNT, entre outras dimensões que variam de maneira 
significativa entre as regiões. 





2 Para essa análise foram utilizadas as 14 causas de morte mais importantes, em vez das 10, para permitir melhor 
visualização das modificações que ocorrem quando se fazem as projeções para o ano de 2033. 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


Gráfico 8 — Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes das 15 principais causas de morte. Brasil e 
Regiões — 2011 e 2033 





41 





Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 
Doenças isquêmicas -| ES EE EEE EEE EEE EEE 
Doenças cerebrovasculares | [HH ERA [En PE! EEE ERES 
Inflamações respiratórias inferiores | EM E EH EEE EE E 
Diabetes Mellitus + EM Em [==a [E Es [== 
Agressões -) BN EE RES Em Em EE 
Doenças hipertensivas | | E EEE Es ES ES 
Acidentes transporte + Do 
Doenças obstrutivas crônicas — e 
Carcinomas de traqueia, brônquios e pulmões q Ha 
Cirrose À 1 | E E E | 
Doenças infecciosas ) E [| ai E | 
Alzheimer e outras demências + EE | ] [E E | 
Cardiomiopatias miocárdio endo q I | EH E | 
Doenças endócrinas do sangue e imunológicas ) [E | | E | E 
Nefrite e renal | [] | E E 
Doenças isquêmicas , HH === TO o E===s] Es 
Doenças cerebrovasculares | HA [ERES | Es Ea EE! [1] 
Inflamações respiratórias inferiores + HS EEE IE Ssa) Fes Es =| 
Diabetes Mellitus + EH Es Es [Pe] Es [ie] 
Agressões [HH Essa [Rea] [a Es! Ega] 
Doenças hipertensivas + L l 
Acidentes transporte + DS) 
Doenças obstrutivas crônicas + o 
Carcinomas de traqueia, brônquios e pulmões + od 
Cirrose 5 DM E E EH [| | 
Doenças infecciosas 4 E EH [| E ] 
Alzheimer e outras demências | |] EE EE EE Es 
Cardiomiopatias miocárdio endocárdio 5 E | E 0] ] | 
Doenças endócrinas do sangue e imunológicas + | EH E | im 
Nefrite e renal 4 E E E E E | 
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 
0 25 50 75 0 25 50 75 0 25 50 75 0 25 50 75 0 25 50 75 0 25 50 75 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


Destaca-se a importância das agressões na região Norte, principal causa de morte, com uma taxa 
de mortalidade de 34,2 por 100.000 habitantes, um pouco acima das doenças isquêmicas (32,4 por 
100.000 habitantes), em segundo lugar. A taxa de mortalidade por agressões no Norte é 75,5% maior 
que a do Sudeste (19,5 por 100.000 habitantes), que apresenta o menor valor para esse indicador entre 
todas as regiões. O Norte é a única região em que as mortes pelo grupo das demais doenças infecciosas 
estão entre as dez primeiras causas, ocupando a nona posição, com taxa de 7,6 por 100.000 habitantes. 


Na região Nordeste as doenças isquêmicas, com taxa de 46,6 por 100.000 habitantes, também 
ocupam o segundo lugar, mas, de modo diverso ao que ocorre no Norte, em primeiro vêm as doenças 
cerebrovasculares com 51,3 por 100.000 habitantes. As mortes por agressões também estão em posi- 
ção importante no Nordeste, quarto lugar, praticamente empatadas com a terceira causa, o diabetes 
mellitus, com taxas de 35,31 e 35,61 por 100.000 habitantes, respectivamente. 


Na região Sudeste, as doenças isquêmicas, com taxa de 60,3 por 100.000 habitantes, aparecem na 
primeira posição, seguidas das doenças cardiovasculares (53,2 por 100.000 habitantes) e as infecções 
respiratórias inferiores (41,5 por 100.000 habitantes), que, nessa região, apresentam o maior valor 
para sua taxa de mortalidade. No Sudeste, diferentemente do Norte e Nordeste, com taxas muito 
reduzidas, de 1,5 e 4,0 por 100.000, respectivamente, as mortes por Alzheimer e outras demências 
já ocupam a 12? posição, com uma taxa de 11,5 por 100.000 habitantes. 


42 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


A doença obstrutiva crônica também se constitui, no Sudeste, em uma importante causa de morte, 
localizada na sexta posição, com uma taxa de 22,3 por 100.000 habitantes. Na região Sul repetem- 
se algumas das características da região Sudeste, mas ressalta-se o maior peso relativo de algumas 
causas como a doença obstrutiva crônica, na quinta posição, com uma taxa de 28,7 por 100.000 ha- 
bitantes, valor muito próximo do apresentado pelas causas localizadas nas terceira e quarta posições, 
as infecções respiratórias inferiores (29,8) e o diabetes mellitus (29,7). 


Ainda no Sul, observa-se a importância da mortalidade pelos cânceres de traqueia, brônquio e 
pulmões, que apresentam nessa região sua maior taxa em todo o país, com 20 por 100.000 habitantes, 
refletindo prevalências mais elevadas de tabagismo. Semelhante ao observado no Sudeste, também 
na região Sul as mortes por Alzheimer e outras demências têm maior peso que nas outras regiões, 
despontando como a 112 causa, com uma taxa de mortalidade de 10,9 por 100.000 habitantes. Tal 
circunstância está relacionada com o maior envelhecimento na estrutura etária da população dessas 
duas regiões, o que chama a atenção para o crescimento da importância dessa causa de morte no 
futuro próximo em todo o país. 


No Centro-Oeste, destacam-se as agressões, padrão semelhante ao encontrado no Norte e no 
Nordeste, ocupando a terceira posição, com uma taxa de mortalidade de 33,4 por 100.000 habitantes. 
Os acidentes de transporte vêm em seguida, na quarta posição, com uma taxa de 30,0 por 100.000 
habitantes, a mais alta posição e o maior valor da taxa para essa causa entre todas as regiões. 


No Brasil, o risco de morrer por acidentes de transporte experimentou crescimento na última 
década, com taxa de mortalidade aumentando de 19,7 para 22,3 óbitos por 100 mil habitantes, 
entre os anos de 2002 e 2011. O crescimento na taxa é bastante influenciado pelo aumento da frota 
de veículos, que praticamente dobrou de tamanho durante esse período, embora tenha havido uma 
redução da razão de Óbitos por grupo de 10.000 veículos, de 9,2 para 6,1. A redução na razão de 
óbitos, entretanto, não diminui o impacto causado sobre o sistema de saúde, pois há, de fato, um 
incremento importante no número de mortes por essa causa, em decorrência de provável aumento 
também nas lesões relacionadas com os acidentes de transporte. 


Algumas causas específicas no interior desse grupo, como a de morte de pedestres, apresentaram 
redução de 22,2% nesse período, enquanto as mortes de motociclistas, por sua vez, aumentaram em 
166,7% (Brasil, 2013a). Essa diferença no comportamento entre os distintos grupos de acidentes de 
transporte evidencia-se quando se analisam as tendências demonstradas no Gráfico 9. No início da 
série, em 1996, a taxa de mortalidade padronizada de pedestres (8,5 por 100.000 habitantes) era 18 
vezes maior que a de motociclistas (0,5 por 100.000 habitantes) e três vezes maior que a de ocupantes 
de veículos (2,8 por 100.000 habitantes). Ao longo do período a distância vai se reduzindo, e, em 
2011, já ocorre uma inversão, motociclistas lideravam o grupo de acidentes de transporte, com uma 
taxa de 5,8 por 100.000 habitantes, superando a de ocupantes (5,6 por 100.000 habitantes) e a de 
pedestres (4,6 por 100.000 habitantes). 


No período projetado até 2033, essas tendências se consolidarão, caso não sejam adotadas po- 
líticas públicas para alterá-las. A taxa de mortalidade em motociclistas alcançará um valor de 14,3 
por 100.000 habitantes, 36% maior que a taxa para ocupantes (9,1 por 100.000 habitantes). Apenas 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


a mortalidade para pedestres projeta uma tendência de redução, alcançando 67,2% de diminuição 
entre 2012 e 2033, quando apresentará uma taxa de 2,7 por 100.000 habitantes. 


Gráfico 9 — Taxa de mortalidade padronizada por 100.000 habitantes para motociclistas, ocupantes 
de veículos e pedestres. Brasil 1996-2033 


15 


10 








(6) 
2000 
Legenda 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010), ciclistas IC 95% 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010), motociclistas = IC95% 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010), ocupantes IC 95% 
— Taxa de mortalidade padronizada (sexo e idades, 2010), pedestres —  1C95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


As projeções realizadas para o ano de 2033 para essas mesmas 14 causas específicas mais im- 
portantes de morte também mostram variações importantes. O maior aumento na taxa de mortali- 
dade ocorrerá para Alzheimer e outras demências, com incremento de 165,6%, atingindo 21,3 por 
100.000 habitantes e situando-se como a oitava mais importante causa de óbito naquele ano. O peso 
dessa causa poderá ser muito maior, caso se confirmem achados recentes que estimaram as mortes 
por Alzheimer e outras demências em número até seis vezes maior que o registrado, em razão de 
dificuldades de diagnóstico e de registro adequados (James et al., 2014). Os resultados utilizados 
na projeção do crescimento para a mortalidade por Alzheimer e demências senis sugerem aumento 
correspondente na morbidade, uma vez que não se espera uma elevação da letalidade por essa doen- 
ça nas próximas décadas. O impacto de tais dados deverá se refletir na necessidade de organização 
de serviços para atender a essa demanda crescente e complexa, envolvendo aspectos assistenciais, 
atendimentos domiciliares, preparação de cuidadores comunitários e familiares, entre outras ações. 


A taxa de mortalidade pelo grupo das infecções respiratórias inferiores terá o segundo maior 
crescimento, de 118,3%. Esse grupo envolve um conjunto de infecções, tanto de origem viral como 
bacteriana, que também pode ser bastante influenciado pelo envelhecimento da população, pois 
os idosos são mais vulneráveis às complicações da influenza e de outros quadros infecciosos. Entre 
essas dez causas líderes, as únicas que apresentarão redução na sua taxa de mortalidade serão as 
cardiopatias, miocardites e endocardites e os acidentes de transporte, ambos de 14,2% (Gráfico 10). 


ao 


44 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 10 — Variação (%) na taxa de mortalidade por 100.000 habitantes para as 14 maiores causas 
de morte. Brasil - 2011-2033 








Doenças isquêmicas + 25,0 
Doenças cerebrovasculares 13,9 
Inflamações respiratórias inferiores 118,4 
Diabetes Mellitus 58,2 
Agressões 24,2 
Doenças hipertensivas + 57,3 
Acidentes transporte B -12,4 
Doenças obstrutivas crônicas 15,9 
Carcinomas de traqueia, brônquios e pulmões + 44,2 
Cirrose + 21,9 
Doenças infecciosas 22,0 
Alzheimer e outras demências 165,6 
Cardiomiopatias miocárdio endocárdio/ EB -124 
Doenças endócrinas do sangue e imunológicas + 50,5 
Nefrite e renal 65,7 
0 50 100 150 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM para o período de 1980 a 2011 (Brasil, 2012c) e projeções para o 
período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas pelo IBGE (IBGE, 2008). 


Nas projeções para 2033, além dessas mudanças observadas para o país, também serão regis- 
tradas importantes alterações nas taxas de mortalidade dessas 15 principais causas para cada região 
(Gráfico 8). No Norte, o maior crescimento projetado será para o diabetes mellitus, que aumentará 
167,1%, atingindo uma taxa de 65,98 por 100.000 habitantes e assumindo o primeiro lugar entre 
as 15 principais causas de morte. As mortes por agressões, mantidas as tendências atuais, passarão 
para o segundo lugar, com uma taxa de 53,18 por 100.000 habitantes, um crescimento de 55,4%. 


O terceiro e quarto postos serão ocupados pelas doenças cerebrovasculares e pelas doenças isquê- 
micas do coração, com taxas de 43,85 e 42,64 por 100.000 habitantes, com crescimentos de 35,4% 
e 69,2%, respectivamente. As duas causas que apresentarão tendência de redução em suas taxas de 
mortalidade, em 2033, serão o grupo das demais doenças infecciosas e o de cardiomiopatias, mio- 
cardites e endocardites, ambas com decréscimo de 20,7%. Essas duas causas, efetivamente, podem 
ser bastante reduzidas com ampliação do acesso à atenção primária da saúde. 


Na região Nordeste, tanto as doenças isquêmicas do coração como as doenças cerebrovasculares 
terão importante crescimento nas suas taxas de mortalidade e continuarão a representar as duas 
primeiras causas de morte, ocorrendo, entretanto, uma troca de posições. As doenças isquêmicas 
do coração passarão a ocupar o primeiro lugar, com uma taxa de 80,07 por 100.000 habitantes, um 
crescimento de 71,9% em relação ao ano de 2011; as doenças cerebrovasculares estarão na segunda 
posição, com taxa de 78,71 por 100.000 habitantes; e o diabetes mellitus manterá a terceira posição, 
com um crescimento de 84,5%. As agressões continuarão como a quarta causa de morte nessa região, 
com taxa de 59,24 por 100.000 habitantes, um crescimento de 67,8%, quando comparado ao de 2011. 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


No Nordeste, as causas com o maior aumento relativo serão o Alzheimer e outras demências, 
cuja taxa de mortalidade aumentará em 295,7%, atingindo 15,88 por 100.000 habitantes, passando 
a ocupar a nona posição. Nenhuma das 14 causas sofrerá redução em sua taxa até 2033 na região 
Nordeste, apenas a mortalidade por doenças hipertensivas permanecerá praticamente estabilizada, 
com um crescimento de apenas 2,1%. 


Na projeção realizada para o Sudeste, as causas com maior expansão serão as infecções respirató- 
rias inferiores, com 122,3% de incremento, alcançando uma taxa de 92,15 por 100.000 habitantes e 
passando a ocupar o primeiro lugar, ao passo que o Alzheimer e outras demências aumentarão 175,0% 
e ocuparão a sexta posição, com taxa de 31,69 por 100.000 habitantes. A mortalidade por agressões 
apresentará a maior redução entre as 14 causas mais importantes na região Sudeste, de 54,3%, para 
8,91 por 100.000 habitantes em 2033. Outras seis causas exibirão tendência de diminuição em sua 
taxa de mortalidade: as doenças cerebrovasculares (10,7%), os acidentes de transporte (16,9%), as 
doenças obstrutivas crônicas (10,9%), as demais doenças infecciosas (10,9%), as cardiomiopatias, 
miocardites e endocardites (11,6%) e a nefrite e outras doenças renais (11,4%). 


Na região Sul, as duas primeiras posições entre as 14 causas mais importantes de mortalidade 
continuarão a ser ocupadas pelas doenças isquêmicas e doenças cerebrovasculares, com taxas de 
54,49 e 54,07 por 100.000 habitantes, respectivamente, apesar de ambas sofrerem uma redução de 
11,1%, ao longo do período de 2011 a 2033. O diabetes mellitus manterá a terceira posição; porém, 
por experimentar um aumento de 56,4% nesse período, alcançará uma taxa de mortalidade de 46,50 
por 100.000 habitantes, aproximando-se das duas primeiras. Chama a atenção, também na região 
Sul, o expressivo crescimento do Alzheimer e de outras demências, da ordem de 164%, atingindo 
uma taxa de 28,65 por 100.000 habitantes e as doenças hipertensivas com crescimento de 64,2%. 
Também deverão diminuir suas taxas as infecções respiratórias de vias inferiores (11,1%), os aciden- 
tes de transporte (11,1%), demais doenças infecciosas (11,1%) e as cardiomiopatias, miocardites e 
endocardites (12,6%). 


No Centro-Oeste as doenças isquêmicas crescerão 33,9% e continuarão como principal causa de 
morte, com uma taxa de 57,34 por 100.000 habitantes. As infecções respiratórias de vias inferiores, 
que apresentarão o segundo mais expressivo crescimento, de 81,2%, passarão a ocupar a segunda 
posição, com taxa de 46,80 por 100.000 habitantes, superando as doenças cerebrovasculares, que 
crescerão apenas 12,5% e estarão em terceiro lugar, com taxa de 44,61 por 100.000 habitantes. 
O incremento mais relevante nessa região também será na causa de morte por Alzheimer e outras 
demências, com aumento de 279,3% e projeção de taxa de 19,60 por 100.000 habitantes, passando 
a ocupar a nona posição. A maior redução será no grupo das cardiomiopatias, miocardites e endo- 
cardites, de 89,7%, seguido pelos acidentes de transportes, demais doenças infecciosas e nefrite e 
outras doenças renais, todos ao redor dos 22%. 


Mantidas as tendências atuais, o crescimento da proporção de idosos maiores de 65 anos na 
população produzirá demandas crescentes ao SUS de ações e serviços assistenciais relacionados a 
essa fase do ciclo da vida, particularmente em relação às DCNT; algumas condições da saúde mental 
como depressão, Alzheimer e outras demências; assistência domiciliar; e reabilitação. Essa tendência 


ao 


46 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


de crescimento da população de idosos no país poderá ser ainda maior se forem alcançadas reduções 
sustentáveis nas próximas duas décadas na mortalidade por acidentes e violências, causas impor- 
tantes da redução da expectativa de vida entre os homens, atualmente, por concentrar sua carga de 
mortalidade exatamente entre os jovens. 


A perspectiva de crescimento da morbimortalidade pelas DCNT, que deverá acentuar-se até 
2033, exige que o SUS lidere e organize um conjunto de ações que contemplem a preparação dos 
profissionais da saúde para essa nova realidade demográfica e epidemiológica; a organização de 
ações e serviços de saúde para que se garanta o acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento opor- 
tuno e adequado; o aumento de alternativas de tratamento domiciliar; e a preparação de cuidadores 
familiares e comunitários para defrontar o aumento da população idosa pobre, entre outras ações. 


A melhora no nível de saúde e a redução das desigualdades regionais: o 
exemplo da mortalidade infantil 


A taxa de mortalidade infantil (TMI) tem sido um indicador universalmente utilizado para moni- 
torar as condições de saúde das populações por sintetizar as múltiplas dimensões envolvidas no risco 
de um nascido vivo morrer antes de completar um ano, sendo um dos indicadores utilizados para 
medir o progresso da Meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Entre outras condições 
que influenciam a TMI, encontram-se o acesso ao pré-natal e a qualidade desse cuidado, a assistên- 
cia ao parto e o cuidado com o recém-nascido; o acesso à atenção primária de saúde e às vacinas; e 
a qualidade de vida da família, incluindo a renda, o acesso à educação, às condições adequadas de 
habitação e saneamento e às medidas de planejamento familiar. 


No Brasil, nas décadas recentes, um conjunto de intervenções propiciaram o aumento do acesso 
às ações de saúde, redução da taxa de fecundidade, melhoria de condições sociais, entre outras, 
produzindo uma redução de 5,5% ao ano no valor da TMI nas décadas de 1980 e 1990, além da 
diminuição da importante desigualdade regional revelada por esse indicador (Victora et al., 2011). 
Igualmente, para a taxa de mortalidade entre menores de 5 anos,* o Brasil registrou uma expressiva 
queda na última década, sendo um dos países com as maiores reduções no período entre 1990 e 
2012, de 6,6% ao ano, diminuindo de 62 para 14 por 1.000 nascidos vivos, bem acima da taxa média 
de redução global nesse período, que foi de 2,9% ao ano (UN IGME, 2013). 


A TMI projetada para o ano de 2013 é de 13,8 por 1.000 nascidos vivos, uma redução de 65% se 
comparada à TMI observada em 1993, que era de 39,4 por 1.000 nascidos vivos. Os autores realiza- 
ram uma previsão por regressão exponencial para o período de 2013 a 2033, encontrando uma TMI 
estimada para este último ano de 6,7 por 1.000 nascidos vivos, uma redução de 54,5% comparada 
ao ano de 2013 e de 84% para o ano de 1993 (Gráfico 11). 


Com esse valor para a TMI, o Brasil, que, em 2013, apresentava um índice maior que o da Amé- 
rica do Sul e quase quatro vezes maior que o dos países desenvolvidos, em 2033 estará com uma TMI 
menor que a do continente e apenas 1,8 vezes maior que a projetada para os países desenvolvidos. 





3 A taxa de mortalidade em menores de 5 anos também é conhecida como Taxa de Mortalidade na Infância. 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


Essa tendência de redução na TMI poderá evitar 17,8 mil óbitos infantis em 2033, comparando-se 
com o número observado em 2013, mesmo levando-se em conta a redução em quase 20% da popu- 
lação menor de 1 ano que ocorrerá nesse período. 


Gráfico 11 — Taxa de mortalidade infantil observada, previsão média e intervalos de 80 e 95%. Brasil 
— 1993-2033 





40 
30 
20 
10 
0 
1990 2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de mortalidade infantil IC 95% 


Fonte: Elaborado pelos autores com dados de mortalidade para o período de 1993 a 2012 (Ripsa, 2012) e previsão 
por regressão exponencial para o período de 2013 a 2033. 


A desigualdade regional continuará sua tendência de redução, de acordo com a projeção rea- 
lizada, com uma aproximação ainda maior entre os valores das distintas regiões, dado positivo e 
que poderá ser ainda mais favorecido com ações que incidam sobre estados e municípios que ainda 
apresentam valores elevados para esse indicador. Os maiores percentuais de redução na TMI, de 63% 
e 58%, respectivamente, deverão ser observados exatamente nas regiões que ainda têm as maiores 
taxas, que são o Norte e o Nordeste. 


A região Centro-Oeste, de acordo com o modelo de predição utilizado, poderá apresentar o 
percentual de redução menos expressivo, de 39%, aparecendo, por esse motivo, em 2033, com uma 
TMI de 8,9 por 1.000 nascidos vivos. Entretanto, essa previsão deve ser relativizada, por ser bastante 
influenciada pela maior força de redução desse indicador apresentada pelas regiões Norte e Nordeste, 
em comparação com o Centro-Oeste nas últimas décadas, o que influencia bastante o modelo. Além 
disso, deve-se levar em conta que a redução na mortalidade infantil tende a perder velocidade na 
medida em que esse indicador assume valores muito baixos, porque as causas que persistem são cada 
vez menos vulneráveis às intervenções mais simples, como as doenças congênitas de alta gravidade. 


As diferenças proporcionais, entre a região de menor e maior valor, respectivamente, a Sule a 
Centro-Oeste, chegarão a 30%, em detrimento dos 41% observados em 2013, entre as regiões Norte 
e Sul, então detentoras da maior e menor taxa, respectivamente (Tabela 1). 


47 


48 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 1 — Taxa de mortalidade infantil: estimativas para mundo, países desenvolvidos, América do 
Sul e Brasil pela ONU e estimativas para Brasil e regiões feitas pelos autores, para os anos de 1993, 
2013 e 2033 





Taxa de Mortalidade Infantil 


Estimativas —- Mundo, Países Desenvolvidos, E Re 


Anos América do Sul e Brasil* 

Mundial An dos E Brasil Brasil Ri RE e E TE 
1993 58,6 10,4 SPA 41,6 394 41,5 60,6 28,2 242 30,2 
2013 36,3 5; 17,7 95 | ABS | HO | LG | 122 | 06 | ló 
2033 24,6 SA 9,4 2 6,7 6,6 6,6 6,4 6,2 8,9 


Fonte: Tabela construída pelos autores com base nas Estimativas das Nações Unidas* (UN, 2012) e Estimativas 
Brasil**construídas pelos autores com base nos dados de mortalidade infantil disponibilizados pela Ripsa (Ripsa, 
2012) para os anos de 1993 a 2012, e previsão por regressão exponencial para os anos de 2013 e 2033. 


Analisando com detalhes os componentes da mortalidade infantil, ficam evidentes as causas das 
mudanças ocorridas nas décadas recentes e os desafios que se colocarão, nesse particular, ao SUS. 
Assim, passamos a explorar as distintas características, comportamento e possível evolução desses 
componentes: a taxa de mortalidade neonatal, que pode ser precoce (0 a 6 dias de vida) ou tardia 
(7 a 27 dias) e a taxa de mortalidade pós-neonatal (28 a 364 dias) (Ripsa, 2012). 


Grande parte da evolução na TMI observada recentemente no Brasil deve-se à redução obtida no 
componente pós-neonatal (Gráfico 12), bastante vulnerável às estratégias preventivas e assistenciais 
com alvo nas causas evitáveis e na melhoria das condições sociais e econômicas. Nesse componente 
da TMI, em que predominam algumas doenças infecciosas e parasitárias (DIP), como as diarreias, 
pneumonias e doenças evitáveis por vacina, entre os anos de 1993 e 2013 houve uma redução de 
78,65%, com contribuição mais acentuada das regiões Nordeste e Norte. Para o período de 2013 a 
2033, projeta-se a continuidade dessa redução, embora em ritmo menor, de 51,54%, o que levará, 
ao fim do período, a uma taxa específica projetada de 2,04 por 1.000 nascidos vivos, com as regiões 
Norte e Centro-Oeste apresentando as maiores taxas específicas. 


6 
4 
2 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


Gráfico 12 — Taxa de mortalidade infantil segundo componentes pós-neonatal, neonatal tardia e 
neonatal precoce, observada e previsão média. Brasil —- 1993-2033 


*- Pós-neonatal EH Neonatal tardia EE Neonatal precoce 


0 
0 





0 
0 "a E. E am — sa "Es 


1993 2013 2033 1993 2013 2033 1993 2013 2033 1993 2013 2033 1993 2013 2033 1993 2013 2033 


Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 


Fonte: elaborado pelos autores com dados de mortalidade para o período de 1993 a 2012 (Ripsa, 2012) e previsão 
por regressão exponencial para o período de 2013 a 2033. 


Para os componentes de mortalidade neonatal precoce e tardia, a tendência de redução também 
se manterá com percentuais menores para o período de 2013 a 2033, quando comparado ao de 1993 
a 2013. Na mortalidade neonatal precoce, o percentual de redução será de 54,0%, alcançando o valor 
de 3,45 por 1.000 nascidos vivos. Para a mortalidade neonatal tardia, o valor em 2033 será de 1,65 por 
1.000 nascidos vivos. O grande desafio na redução da mortalidade infantil para as próximas duas décadas 
se concentrará no óbito neonatal precoce, que deverá estar em torno de 3,45 por 1.000 nascidos vivos. 
Nesse componente deverão prevalecer, como causas líderes, as doenças congênitas e a prematuridade. 


Nos últimos vinte anos, houve uma mudança importante nos componentes da mortalidade 
infantil em nosso país. Em 1993, a mortalidade pós-neonatal se destacava, com taxa de 19,72 por 
1.000 nascidos vivos, ao passo que a taxa da mortalidade neonatal precoce era de 15,33. Em 2013, 
já se observa uma inversão do peso desses componentes, com taxas de 4,21 e 7,50, respectivamente. 


Em 2033 essa situação persistirá, com a mortalidade neonatal precoce apresentando uma taxa de 
3,45, equivalente a 67% do total da mortalidade infantil naquele ano. Esse comportamento expressa 
a menor vulnerabilidade às ações assistenciais desse componente da mortalidade infantil, quando 
comparado aos demais. A tendência de permanência da importância das causas neonatais na TMI 
nas próximas duas décadas também é verificada em todas as regiões. 


Entre 1990 e 2012 constatou-se uma redução de 37% nas taxas de óbito neonatais no mundo, 
chegando a 21 óbitos neonatais para cada 1.000 nascidos vivos (UN IGME, 2013). Houve, entretanto, 
diferenças importantes nessa tendência quando se analisam as distintas regiões no mundo, algumas 
com uma redução mais expressiva, como os países desenvolvidos, de 8 para 4 óbitos por 1.000 nas- 
cidos vivos e a América Latina e Caribe, de 22 para 10 por 1.000 nascidos vivos. Nesse componente, 
o Brasil reduzirá a diferença em relação aos países desenvolvidos. Entretanto, ainda estaremos, em 
2033, no nível dos países europeus no presente. 


Um dos aspectos mais importantes a se levar em consideração nas políticas de redução da mor- 
talidade infantil para os próximos anos será a necessidade da implantação de estratégias capazes 
de reduzir com maior eficácia as mortes neonatais, especialmente as precoces. Para a obtenção de 
impacto sobre as malformações congênitas e as perinatais, que são as causas mais frequentes desses 


ao 


50 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


óbitos (Lansky, 2009), serão necessários maiores investimentos financeiros e intervenções de maior 
complexidade do que os requeridos para reduzir a mortalidade pós-neonatal. 


A efetivação do modelo de previsão das taxas de mortalidade infantil depende da adoção de po- 
líticas e programas que aumentem a cobertura e a qualificação da assistência equitativamente entre 
as regiões, de forma que se obtenham melhorias no acompanhamento da gravidez e o fortalecimento 
das estruturas assistenciais a parturientes e aos recém-natos de alto risco, o que se traduz em ações 
que vão desde o aprimoramento da Atenção Primária à Saúde até a ampliação do acesso a leitos de 
UTI neonatais, entre outras. 


O impacto sobre o adoecimento: fatores de risco e morbidade nas próximas 
duas décadas 


Com exceção do tabagismo, não há séries históricas longas para monitoramento dos principais 
fatores de risco para as DCNT, como a obesidade, a inatividade física, o abuso do álcool e a alimenta- 
ção inadequada. Apenas mais recentemente, com a implantação do sistema de Vigilância de Fatores 
de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), em 2006, esses fatores 
de risco passaram a ser medidos nas capitais dos estados brasileiros. 


Analisando-se essa série, é possível observar que alguns fatores de risco como o tabagismo e a 
inatividade física vêm apresentando redução ao longo desse período, mas apenas para o primeiro é 
possível, com base em estudos mais antigos, confirmar uma tendência de diminuição que provavel- 
mente persistirá nas próximas décadas. O aumento da atividade física tem sido objeto de campanhas e 
iniciativas do setor público, como o programa Academia da Saúde, do Ministério da Saúde, em 2011, 
e vários programas municipais semelhantes que o antecederam; e de setores privados, consolidando- 
se a percepção social sobre sua ação positiva como promotora da saúde e a garantia de priorização 
de gestores para sua implantação. Ao mesmo tempo, diversos estudos sobre a efetividade dessas ex- 
periências brasileiras de implantação de programas voltados a estimular a prática da atividade física 
têm indicado seu efeito positivo (Knuth et al., 2011), permitindo projetar que programas desse tipo 
tendem a ser ampliados nas próximas duas décadas, o que poderia dar sustentabilidade à redução 
da inatividade e produzir efeitos positivos na redução da obesidade e do sobrepeso, ou mesmo na 
velocidade de seu crescimento. 


O tabagismo, importante fator de risco para os dois principais grupos de causa de morte por 
DCNT, as DAC e as neoplasias, tem apresentado uma diminuição sustentável nas últimas décadas, 
passando de uma prevalência, entre adultos, de 33,5% em 1989, para 18,1% em 2008 (Brasil, 2011). 


O Vigitel encontrou nas capitais dos estados prevalência ainda menor, de 12,1% para o ano de 
2012, com um valor maior para os homens (15,5%) do que para as mulheres (9,2%). Essa positiva 
redução na prevalência do tabagismo reflete algumas décadas de políticas públicas implantadas; 
entretanto, ainda há desafios para alcançar resultados melhores em grupos específicos, pois o Vigitel 
também indica uma forte desigualdade social, com a prevalência entre pessoas com até oito anos de 
escolaridade de 21,1%, o que significa quase o dobro daquela encontrada entre os que têm 12 anos 
ou mais de estudo (12,2%) (Brasil, 2013c). 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


Outros fatores de risco, como o sobrepeso e a obesidade,* vêm apresentando preocupante ten- 
dência ao crescimento, não apenas em nosso país, mas em praticamente todo o mundo nas décadas 
recentes, como resultado da combinação de mudanças no padrão alimentar, com a incorporação 
de alimentos industrializados de alto valor calórico em substituição à alimentação tradicional; e da 
maior tendência à inatividade física. 


A obesidade e o sobrepeso medidos pelo Vigitel têm crescido cerca de um ponto percentual ao 
ano, nos últimos seis anos. Mantida a tendência atual, a obesidade entre crianças menores de 13 
anos no Brasil alcançará o mesmo nível atualmente apresentado nos Estados Unidos daqui a uma 
década, com repercussões importantes sobre a saúde dessa geração. O padrão de desigualdade 
social apontado para o tabagismo também é encontrado para o sobrepeso e a obesidade, particu- 
larmente entre as mulheres, pois entre os homens essa diferença não é observada. As mulheres 
com menos de oito anos de escolaridade apresentam uma prevalência de sobrepeso de 57,4%, 
enquanto entre as que têm mais de 12 anos de escolaridade, essa prevalência é de 40,2%. Para 
a obesidade, a desigualdade é ainda mais intensa, com 22,9% das mulheres com menos de oito 
anos de escolaridade nessa condição, quase o dobro do índice daquelas com mais de 12 anos de 
escolaridade (11,3%) (Brasil, 2013c). 


A manutenção dessa tendência, com o aumento progressivo da prevalência da obesidade e do 
sobrepeso, poderá contribuir para aumentar a morbimortalidade pelas DCNT, particularmente por 
condições e enfermidades como as DAC e complicações do diabetes mellitus. Em relação a esse agra- 
vo, em estudo no qual se estimou a prevalência global do diabetes mellitus e fez projeções sobre a 
doença para o futuro, Wild e colaboradores (2004) concluíram que o Brasil, que teria 4,6 milhões 
de pessoas com essa doença em 2004, passará a ter 11,3 milhões em 2030, o que representará uma 
importante pressão por serviços assistenciais. 


Mantidas essas tendências, concentrando-se o tabagismo, a obesidade e o sobrepeso entre as 
pessoas com menos instrução e tomando-se a menor escolaridade como um proxy de pior condição 
social e maior dificuldade de acesso, observaremos, em 2033, uma concentração ainda maior das 
enfermidades e condições relacionadas com esses fatores de risco entre os mais pobres. Se não forem 
adotadas medidas efetivas para redução dos riscos, essa situação poderá contribuir para caracterizar, 
com mais contundência do que atualmente já ocorre, uma tríplice carga de enfermidade sobre os mais 
pobres, que reúnem, simultaneamente, os maiores riscos para as doenças transmissíveis, as doenças 
crônicas não transmissíveis e as causas externas. E poderá contribuir também para desacelerar o 
processo de redução das desigualdades sociais na saúde, ou até mesmo aumentá-las. 


Estratégias adequadas para enfrentar essas questões complexas e com múltiplos determinantes 
serão essenciais para garantir a continuidade, até 2033, do movimento de redução das distâncias 
entre os grupos com maior e menor renda para indicadores-síntese, como expectativa de vida ao 
nascer e mortalidade infantil. O SUS deverá acelerar a implantação e buscar reduzir barreiras restri- 
tivas ao acesso de medidas preventivas, de rastreamento, assistenciais e de promoção da saúde que 





* No estudo em que se baseou essa análise foi considerado com excesso de peso o indivíduo com índice de massa 
corporal (IMC) > 25 kg/m? e obesidade o indivíduo com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m. 


51 


52 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


têm se mostrado efetivas para promover hábitos mais saudáveis entre os grupos mais vulneráveis 
socialmente, além de fortalecer agendas multissetoriais que busquem superar seus determinantes. 


O desafio de fechar a agenda inconclusa e de responder às doenças emergentes 


As doenças infecciosas experimentaram uma diminuição importante do seu peso na mortalidade 
global desde o início do século passado. Em nosso país, nos anos 1930, nas capitais, essas doenças 
representavam 45,6% da mortalidade, ao passo que hoje representam apenas 4,5%. Tais avanços 
geraram expectativas de que esse declínio inexorável persistiria de maneira linear até um ponto de 
quase eliminação geral das DT, impulsionada pelos avanços tecnológicos propiciados pelos antibió- 
ticos e pelas vacinas. 


O surgimento da Aids no início dos anos 1980, sua rápida disseminação global e forte impacto 
sobre a morbimortalidade, serviu como evidência de que, apesar dos tremendos avanços, o mundo 
ainda conviveria com as DT como importante problema de saúde pública. De acordo com levanta- 
mento realizado pela OMS, desde 1970, quarenta novas doenças foram identificadas, o que significa 
uma nova doença identificada ou reconhecida por ano. Algumas dessas doenças, como o ebola e a 
febre hemorrágica de Marburg, apesar de produzirem surtos com alta letalidade, ficaram restritas 
geograficamente, enquanto a Aids, por exemplo, só foi percebida no início dos anos 1980, quando 
já havia se disseminado globalmente. 


Entretanto, além de algumas DT terem persistido e ainda produzirem importante impacto sobre a 
saúde pública, a percepção da sociedade valoriza, de maneira desproporcional, se comparadas apenas 
do ponto de vista estatístico, as mortes produzidas por DT em relação às DCNT e aos acidentes e vio- 
lências, como se aquelas fossem completamente evitáveis, e por isso inaceitáveis, ao passo que estes 
se apresentam como mais naturais, e, portanto, socialmente mais aceitáveis. Também se deve levar 
em conta como contribuição para essa percepção social sobre as DT, o sentimento de insegurança que 
acompanha o surgimento de uma nova doença, além da percepção correta de que elas atualmente 
podem se disseminar mais rapidamente, graças ao aumento do trânsito de pessoas e mercadorias. 


O SUS provavelmente defrontar-se-á, nas próximas duas décadas, com um quadro, em relação 
às DT, bastante modificado se comparado ao atual, podendo-se caracterizar três distintos grupos. A 
tendência de eliminação, como problema de saúde pública para o grupo de doenças para as quais se 
dispõe atualmente, ou se disporá brevemente, de instrumentos e estratégias eficazes, se fortalecerá, 
com redução drástica de sua carga, ou mesmo interrupção completa de sua transmissão. 


Ao mesmo tempo, ainda que com redução importante de seu peso na morbimortalidade, persistirão 
DT para as quais os instrumentos de controle são limitados, caso não sejam desenvolvidas inovações 
importantes ao longo das próximas duas décadas. Por último, há o grupo das DT relacionadas com os 
novos agentes infecciosos que poderão emergir ou reemergir, produzindo impactos variáveis sobre a 
saúde da população, desde surtos localizados até a possibilidade de uma nova pandemia de influenza, 
além de problemas já existentes, mas que podem se expandir, como a resistência antimicrobiana. 


No primeiro grupo está incluído um conjunto de doenças que já vem apresentando tendência 
importante de decréscimo em sua morbimortalidade nas últimas décadas e que pode ter a velocida- 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


de dessa redução ainda mais acelerada, atingindo, várias delas, níveis de incidência e prevalência 
tão baixos que poderão ser consideradas eliminadas como problema de saúde pública. Sua carga 
de letalidade não representará mais um peso sobre os grupos populacionais e comunidades em que 
atualmente ocorrem, nem sobre o sistema de saúde nas próximas duas décadas. 


Em relação a algumas doenças integrantes desse grupo, é possível ir ainda mais longe, pois, 
mantida a velocidade de redução já alcançada, e devido a seu já presente estágio de focalização, 
pode-se colocar como perspectiva a interrupção completa da transmissão e o consequente cenário 
de eliminação. 


Para que esse cenário favorável se concretize será necessária a manutenção de estratégias e ins- 
trumentos inovadores, já incorporados nos anos recentes, além da garantia de rápida assimilação no 
país dos novos desenvolvimentos, buscando a redução do tempo entre seu surgimento, a produção 
de novas evidências e a sua implantação nas práticas de saúde pública. 


Nessa situação encontram-se, por exemplo, a hanseníase e outras doenças transmissíveis que 
apresentam uma redução sustentável na sua incidência e mortalidade, e na incidência e prevalência, 
respectivamente. Isso tem produzido, ao mesmo tempo, uma concentração da carga dessas doenças 
entre os grupos populacionais com maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, por barreiras 
de diferente natureza, e que são diretamente afetadas pelos determinantes sociais, resultando em 
uma carga desproporcionalmente mais elevada entre os pobres e outras populações vulneráveis. 


Ainda constituem esse primeiro grupo algumas DT como a hanseníase, as geo-helmintíases, a 
esquistossomose, o tracoma, a filariose e a oncocercose, doenças bastante relacionadas com precá- 
rias condições de vida, que já tem ocorrência focalizada em determinadas regiões e perspectiva de 
redução na sua carga nos anos recentes. Essa tendência deve acentuar-se nos próximos anos, com 
a utilização cada vez mais ampla dos novos instrumentos e estratégias mais eficazes já disponíveis. 


Para algumas dessas doenças, como a filariose e a oncocercose, restritas a focos na região metro- 
politana de Recife e na população ianomâmi, respectivamente, bastará a manutenção das tendências 
atuais para que se encontrem eliminadas até 2020, persistindo, a partir de então, a necessidade de 
manutenção das ações de vigilância para prevenir o risco, ainda que improvável, de sua reintrodução. 


A filariose é um bom exemplo de como a adoção da estratégia adequada, com a utilização de 
maneira mais apropriada dos instrumentos já existentes, pode acelerar significativamente a dimi- 
nuição da carga dessas doenças transmissíveis relacionadas com a pobreza. Endêmica há décadas 
nos bairros pobres e produzindo importante impacto para a saúde pública em Recife, em 2003 
essa doença apresentava um coeficiente de detecção de 61 casos por 100 mil habitantes. A partir 
daquele ano, houve a modificação da estratégia de enfrentamento, passando-se a adotar o trata- 
mento coletivo em áreas de alta prevalência, cuja efetividade já estava demonstrada em estudos 
internacionais, mas ainda não utilizado no país; com isso, o índice caiu para 0,03 casos por 100 
mil habitantes (Recife, 2010). Essa redução de 99,9% em menos de uma década permite projetar- 
se para muito breve a interrupção total da transmissão da filariose, eliminando-se o último foco 
existente no Brasil. 


53 


DA 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


As demais, ainda que não estejam completamente eliminadas em 2033, deverão ter uma aceleração 
importante na sua taxa de redução, com a ampliação de estratégias recentemente adotadas no país, 
como o tratamento coletivo em áreas de alta prevalência, quimioprofilaxia, maior eficiência na busca 
e tratamento de contatos, entre outras ações (Brasil, 2012a). Esse grupo de DT relacionado com a 
pobreza também poderá se beneficiar bastante com a melhoria progressiva da renda e das condições 
de moradia e saneamento, transformando-se em doenças de baixíssima prevalência, sem impacto 
significativo para a saúde pública e concentradas nos bolsões de pobreza que ainda persistirem. 


Em relação à hanseníase, para a qual também há dificuldade em se estabelecer uma drástica 
redução em curto período de tempo, observa-se que a partir da introdução da poliquimioterapia 
(PQT) no início dos anos 1990, o país passou por uma redução consistente da taxa de prevalência, 
revertendo uma tendência de crescimento, observada entre 1985 e 1990, quando esse indicador 
variou de 16,4 por 10.000 habitantes para 19,5 por 10.000 habitantes (Brasil, 1999). Com essa 
nova ferramenta, aliada ao esforço de descentralização do acesso ao diagnóstico e tratamento que 
se intensificou na última década, imprimiu-se uma importante redução na prevalência nas duas 
décadas seguintes, alcançando os 75,9% de diminuição entre 1990 e 2000 e de 66,9% entre 2000 
e 2010. No ano de 2012, a taxa foi de 1,56 por 10.000 habitantes, 92% menor que a apresentada 
em 1990 (Brasil, 2012a). 


A partir da adoção de novas estratégias para identificar bolsões de transmissão até então ignorados 
pelos serviços de saúde, como a Campanha de Detecção de Hanseníase, realizada em abril de 2013 e 
prevista novamente para 2014, juntamente com a implantação de tratamento profilático de contatos, 
espera-se que progressivamente se alcance a interrupção das cadeias de transmissão persistentes e a 
carga dessa doença seja reduzida com mais velocidade ainda nos próximos anos. 


Essa mesma tendência é esperada para a esquistossomose, as geo-helmintíases e o tracoma que, 
atualmente, já vêm concentrando-se em áreas rurais e bairros pobres nas periferias das grandes ci- 
dades do Nordeste onde as condições de saneamento ainda são bastante precárias. Provavelmente, 
essas doenças estarão eliminadas em 2033, ou apresentarão uma carga muito reduzida e concentra- 
da, exigindo que se mantenham ações de prevenção e controle de maneira a conseguir a eliminação 
completa. 


Essas previsões são baseadas no comportamento epidemiológico que essas doenças têm apresen- 
tado nos anos recentes e no impacto que poderá ser produzido pelas intervenções adotadas recente- 
mente com o objetivo de produzir uma redução mais intensa, para os próximos anos. Desse modo, 
mesmo levando-se em conta que a velocidade de redução da incidência ou prevalência tende a ser 
menor quando o ponto de partida já não é de uma carga tão elevada, situação verificada atualmente, 
é muito provável que o cenário previsto se realize. 


A tuberculose poderia ser considerada uma doença integrante do segundo grupo, mas podendo 
migrar para o primeiro, se alguns cenários favoráveis se confirmarem até 2033. Essa doença teve 
acelerada sua tendência de redução nas taxas de incidência e de mortalidade nos últimos dez anos, 
alcançando 24% de diminuição e atingindo os valores de 35,0 por 100.000 habitantes e 2,3 por 100.000 
habitantes, respectivamente. Esse ritmo de redução permitiu ao Brasil alcançar a meta estabelecida 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


no “Objetivo 6” dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), de redução pela metade do 
número de óbitos pela doença entre 1990 e 2015, ainda em 2011, quatro anos antes, portanto, 
do compromisso global que foi assumido por todos os países (Brasil, 2012b). 


Para que essa condição fosse alcançada, contribuíram a combinação de medidas de descentraliza- 
ção para ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento com maior integração com a Estratégia Saúde 
da Família e o impacto das políticas de redução da pobreza e pobreza extrema, entre outros fatores. 
Entretanto, como a redução da morbimortalidade ocorre de maneira mais lenta entre as populações 
mais vulneráveis que têm, por distintas razões, maiores dificuldades no acesso ao diagnóstico e trata- 
mento, o risco de adoecer de tuberculose, atualmente, é cerca de três vezes maior entre os indígenas 
do que na média da população, 28 vezes maior entre as pessoas privadas de liberdade e pode ser até 
67 vezes maior entre as pessoas vivendo em situação de rua (Brasil, 2012d). 


A projeção para 2033 situa a taxa de incidência em torno de 31,7 por 100.000 habitantes. Entre- 
tanto, a continuidade da melhoria da condição social da população, produzindo ainda maior redução 
da pobreza; a incorporação de novas tecnologias como o teste rápido, implantado em escala nacional 
desde 2014; a crescente integração entre as ações de controle da tuberculose e da Aids; e a conso- 
lidação de ações específicas voltadas para as populações mais vulneráveis e áreas de alta incidência 
poderão impulsionar novos e mais elevados ritmos de redução da incidência e da mortalidade por 
tuberculose, sendo factível estimar que o valor possa estar próximo do limite inferior da projeção, 
ao redor dos 16 casos por 100.000 habitantes (Gráfico 13). 


Para reforçar essa projeção mais otimista, deve-se também levar em conta a possibilidade do 
breve lançamento de novos esquemas de tratamento, alguns já em fase final de estudos clínicos, 
com tempo reduzido para apenas dois meses, ampliando bastante a adesão e, consequentemente, 
a taxa de cura, além da possibilidade de utilização de tratamentos profiláticos (Zumla, 2014). Essa 
perspectiva, aliada ao desenvolvimento de vacinas eficazes para proteger contra a infecção durante 
toda a vida, também pode contribuir para uma redução da carga da tuberculose ainda mais rápida do 
que a tendência projetada com base no comportamento da última década, possibilitando o alcance, 
em 2033, de uma incidência abaixo dos 10 casos por 100.000 habitantes, meta considerada ousada, 
mas proposta pela OMS para ser atingida globalmente em 2035 (WHO, 2007). 


A taxa de mortalidade projetada para a tuberculose em 2033 é de 1,08 por 100.000 habitan- 
tes, o que situará esse indicador num nível muito próximo do que pode ser considerado como de 
doença em eliminação (taxa de mortalidade menor que 1 por 100.000 habitantes) (Gráfico 13). 
As inovações em estratégias e desenvolvimentos tecnológicos descritos anteriormente também poderão 
produzir alteração favorável nesse cenário, propiciando uma redução ainda maior na mortalidade 
por tuberculose. 


Do 


56 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 13 — Tuberculose: taxas de incidência e mortalidade por 100.000 habitantes. Brasil - 2000-2033 








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5.8 0.6 
2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de incidência IC95% 
— Taxa de mortalidade = ic95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM (mortalidade) (Brasil, 2012c) e Sinan (incidência) (Brasil, 2012c) 
para o período de 2000 a 2012 e projeções para o período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas 
pelo IBGE (IBGE, 2008). 


A Aids é a melhor representante do segundo grupo de DT entre aquelas que poderão ter sua 
carga de morbimortalidade reduzida, mas que, provavelmente, ainda se constituirão em importante 
problema de saúde pública em 2033, caso não surjam inovações capazes de alterar radicalmente o 
seu comportamento, como a descoberta de drogas capazes de curar a infecção pelo HIV e/ou uma 
vacina capaz de preveni-la. 


Desde os primeiros casos identificados no país, em meados dos anos 1980, a Aids vem cres- 
cendo sua importância na morbimortalidade por DT. Atualmente, estima-se que a prevalência de 
infecção por HIV esteja em torno de 0,4%, o que representa, aproximadamente, 718 mil pessoas 
vivendo com a infecção pelo HIV ou Aids no país. Entretanto, essa prevalência apresenta variações 
importantes, com nítida concentração em alguns grupos de maior vulnerabilidade para a trans- 
missão do HIV, como usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com homens (HSH) e 
profissionais do sexo, nos quais a prevalência é estimada em 5,9%, 10,5% e 4,9%, respectivamen- 
te, várias vezes mais elevada do que na população em geral. Também há concentração geográfica 
em grandes municípios, capitais e regiões metropolitanas, com 70% das pessoas que vivem com 
HIV/Aids morando em 130 municípios. Anualmente, estão sendo detectados aproximadamente 
39.000 casos da doença e os 11.896 óbitos registrados, em 2012, colocam-na como a principal 
causa de morte entre as DT (Brasil, 2013b). 


Entre a sua detecção e até o fim dos anos 1990, a Aids apresentou um comportamento de cres- 
cimento, modificações em seu perfil epidemiológico e expansão para todas as unidades federadas, 
próprios de um período de introdução da doença. Analisando-se a década mais recente, quando já 
se nota uma consolidação maior de alguns padrões, é possível ter uma melhor caracterização dessa 
epidemia. 


A taxa de detecção de novos casos de Aids vem se mantendo relativamente estável, com um 
aumento de 2%, na última década, ao redor de 20 casos por 100.000 habitantes. Entretanto há uma 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


importante variação regional em relação aos valores e às tendências. A região Sul ostenta a maior 
taxa, de 30,9 por 100.000 habitantes, ao passo que o Nordeste, com 14,8, apresenta o menor valor. 
A região Sudeste teve uma diminuição de 18,6% em sua taxa de detecção no período de 2003 a 2012, 
enquanto no Sul houve uma discreta redução de apenas 0,3%. A região Norte foi a que apresentou 
o maior percentual de aumento na taxa de detecção, de 92,7%, seguida pelo Nordeste (62,6%) e 
Centro-Oeste (60,0%). O Rio Grande do Sul (41,4), Santa Catarina (33,5), Amazonas (29,2) e o Rio 
de Janeiro (28,7) são os estados com as maiores taxas de detecção em 2012 (Brasil, 2013b). 


Para a mortalidade também se encontram diferenças importantes entre as regiões. No conjunto 
do país, a taxa de mortalidade por 100.000 habitantes, em 2012, foi de 5,5. Entre as regiões, os 
valores variaram dos 7,7 por 100.000 habitantes registrados na região Sul, que apresentou a maior 
taxa, até os 4,0 por 100.000 habitantes no Nordeste, a menor. A taxa de mortalidade padronizada 
da Aids reduziu-se em 14% no Brasil, no período de 2003 a 2012, mesma tendência encontrada nas 
regiões Sudeste e Sul, que diminuíram suas taxas de mortalidade em 31,7% e 7,2%, respectivamente. 
Entretanto, houve aumento nas regiões Norte (60,0%), Nordeste (33,3%) e Centro-Oeste (4,4%) 
(Brasil, 2013b). 


Nos anos recentes, o Brasil vem adotando estratégias para ampliar o conhecimento da popu- 
lação, com grande estímulo para a realização do teste sorológico, o que pode levar a uma redução 
importante do número de pessoas que desconhecem sua condição de viver com o HIV, estimado em 
até 150 mil. Essa ação, combinada com a adoção, em dezembro de 2013, de um novo protocolo 
que prevê a instituição do tratamento com antirretrovirais (ART) para qualquer pessoa adulta com 
testagem positiva para o HIV independentemente de comprometimento do sistema imunológico, 
poderá produzir um grande impacto na redução da transmissão nos próximos anos. Essa estratégia, 
também conhecida como tratamento como prevenção, baseia-se nas evidências de redução a níveis 
baixíssimos da carga viral de pessoas em tratamento com ART, diminuindo muito as chances de 
transmissão (Brasil, 2013b). 


A projeção realizada para o ano de 2033 (Gráfico 14) revela uma redução de 11,6% na taxa de 
detecção de novos casos de Aids, atingindo o valor de 17,39 por 100.000 habitantes. Entretanto, essa 
projeção é baseada na tendência da última década, ainda não influenciada pelas medidas recentes 
que foram adotadas. Com a consolidação dessas novas ações e estratégias, é possível que se impri- 
ma maior velocidade de redução, sendo imaginável que sejam atingidas taxas próximas, ou mesmo 
abaixo, do menor valor estimado pelo modelo utilizado, em torno dos 7,6 por 100.000 habitantes. 


Para a mortalidade, igualmente, projeta-se uma redução de percentual semelhante à da incidência, 
de 11,6%, e, para 2033, uma taxa de 5,28 mortes por 100.000 habitantes. Entretanto, a instituição 
do tratamento com antirretrovirais em estágios cada vez mais iniciais da infecção, como estimulado 
pelo novo protocolo, pode ocasionar maior redução nessa taxa, atingindo níveis talvez mais baixos 
que o próprio valor mínimo projetado, de 4,36 por 100.000 habitantes. 


Sm 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 14 — Aids: taxas de incidência e de mortalidade por 100.000 habitantes. Brasil - 2000-2033 








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2000 2010 2020 2030 
Ano 
Legenda 
— Taxa de incidência IC 95% 
— Taxa de mortalidade IC95% 


Fonte: elaborado pelos autores com dados do SIM (mortalidade) (Brasil, 2012c) e Sinan (incidência) (Brasil, 2012c) 
para o período de 2000 a 2012 e projeções para o período de 2012 a 2033. Estimativas populacionais construídas 
pelo IBGE (IBGE, 2008). 


A Organização Mundial da Saúde (2014a) estima que cerca de 2,5 bilhões vivem em áreas sob 
o risco de epidemias de dengue em mais de 120 países, com a ocorrência de 50 a 100 milhões de 
infecções por ano. Essa doença, que até a década de 1970 era restrita a nove países com registro 
de epidemias, disseminou-se rapidamente por todo o globo, impulsionada por determinantes como 
a falta de infraestrutura urbana no que diz respeito ao acesso à água e ao manejo adequado do lixo, 
muito presentes nas cidades de países em desenvolvimento que experimentaram rápido processo de 
urbanização na metade final do século XX. 


No Brasil, desde sua primeira ocorrência em 1986, a dengue tem produzido epidemias cíclicas 
relacionadas com a introdução de um novo sorotipo ou recirculação após grandes períodos de tempo, 
capazes de permitir novo acúmulo de suscetíveis. Esse comportamento da dengue dificulta a realização 
de estimativas confiáveis para a morbidade em períodos longos como duas décadas. Entretanto, é 
possível verificar, quanto à mortalidade, com a adoção de medidas de detecção precoce de sinais de 
agravamento e protocolos adequados de tratamento, que tem sido possível uma importante redução 
nos óbitos relacionados com essa doença, mesmo em anos de grande transmissão (Brasil, 2014a). 


A dengue é uma das doenças com grande carga de morbidade que se encontra mais próxima da 
disponibilidade de uma vacina, o que poderá proporcionar uma alteração drástica na sua tendência 
até 2033. Atualmente, seis vacinas já se encontram em diferentes estágios de ensaios clínicos e, nos 
próximos cinco anos, algumas já poderão estar prontas para uso em saúde pública (DVI, 2014). 
O surgimento de vacinas provavelmente reduzirá de maneira importante a incidência da doença, sendo 
necessária, entretanto, a manutenção de outras medidas de controle, como ações sobre os vetores. 


O terceiro grupo de comportamentos que as DT apresentarão nas próximas duas décadas é re- 
lativo às doenças emergentes. Na última década assistiu-se ao surgimento de vários novos vírus que 
produziram forte impacto sanitário, econômico e social. Em 12 de março de 2003, a OMS lançou um 


Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033 


alerta internacional sobre um novo tipo de coronavírus,º identificado no final de 2012, na China, e que 
produzia uma síndrome respiratória aguda grave (SRAG, ou SARS, como ficou conhecida por sua sigla 
em inglês de severe acute respiratory syndrome). Da Ásia, a doença disseminou-se rapidamente para 
24 países, causando 8.096 casos e, com elevada letalidade, 774 óbitos. O surto foi contido em julho 
daquele mesmo ano, ocorrendo alguns casos em 2004 e, a partir de então, nenhum caso novo dessa 
doença (WHO, 2013c, 2014c). A SARS contribuiu para que a discussão do novo Regulamento Sanitário 
Internacional (RSN) fosse acelerada e tivesse sua aprovação na Assembleia Mundial da Saúde de 2005. 


Ainda em 2003, também na Ásia, outro vírus, dessa vez um subtipo de influenza aviária, o A 
(H5N1), ultrapassa a barreira biológica e produz os primeiros casos de doença em humanos, também 
com muita gravidade. Desde 2003 até janeiro de 2014 foram confirmados laboratorialmente 650 
casos em 15 países, com 386 mortes. Os casos, em sua quase totalidade, ocorreram em pessoas que 
tiveram contato com aves contaminadas, não se verificando transmissão sustentável entre humanos, 
até hoje. Por sua origem e pela gravidade dos casos, o A (H5N1) foi considerado um forte candidato 
a vírus pandêmico e continua sob monitoramento. 


Outros vírus de influenza surgiram desde então, como o A (H7N9), em março de 2013, também 
um vírus de influenza aviária, mas de baixa patogenicidade, igualmente originário da China. Em 2009, 
oriunda do México, iniciou-se a primeira pandemia de influenza no século XXI, produzida pelo vírus 
A (H1N1) pdm09, que combina material genético de vírus humano, suíno e de aves. Desde agosto 
de 2010 confirmou-se o fim da pandemia, com o A (H1N1) pdmO9 continuando a circular, porém 
como vírus sazonal (WHO, 2014c). 


Outros vírus também foram identificados recentemente, como um novo coronavírus, em 2012, 
no Oriente Médio, o MERS-CoV (sigla em inglês para Middle East respiratory syndrome coronavirus), 
possivelmente por meio de camelos e dromedários infectados (WHO, 2014b), enquanto outros ex- 
trapolaram as áreas originais onde foram identificados, como o vírus chikungunya, em dezembro de 
2013 no Caribe, colocando toda a região das Américas em alerta (Paho, 2014). 


Em fevereiro de 2016 a OMS declarou que a comprovação da associação de infecção pelo vírus 
zika em mulheres grávidas com quadros neurológicos graves nos recém-nascidos — como microcefalias e 
outras — constituía emergência de saúde pública de interesse internacional. Ainda que esse vírus já fosse 
conhecido há décadas, essa associação, identificada no Brasil, revelou uma nova e severa ameaça que 
mudou completamente a estratégia de enfrentamento das epidemias causadas por esse vírus (WHO, 2016). 


Esse panorama de emergência de novos vírus, principalmente através da interface humano-animal, 
não deverá se alterar até 2033, exigindo que os países reforcem sua capacidade de detecção rápida 
e resposta adequada. Ao mesmo tempo, com o avanço dos processos de integração econômica em 
escala regional e global, com redução de barreiras e facilitação do trânsito de pessoas* e mercadorias, 
aumenta a possibilidade de disseminação rápida de vírus e bactérias, com importantes repercussões 
sanitárias e econômicas decorrentes da internacionalização de surtos e epidemias. 





S Os coronavírus produzem doenças em humanos e em animais. Esse novo tipo do vírus ficou conhecido como coro- 
navírus associado à SARS (SARS-CoV por sua sigla em inglês). 


é A maior associação internacional de transporte aéreo, que responde por 86% do total de tráfego aéreo do mundo 
registra cerca de 1,9 bilhão de passageiros ao ano, dos quais 860 milhões fizeram voos internacionais (lata, 2014). 


Do 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Desafios Futuros para o SUS 


Tomando-se por base as análises da situação atual do perfil de morbimortalidade do Brasil, de 
suas tendências recentes e das projeções para o ano de 2033 realizadas neste capítulo, é possível sin- 
tetizar algumas questões centrais que o SUS deve levar em conta no seu planejamento e preparação: 


* O impacto da rápida transição demográfica no país produzirá maior peso das DCNT 
particularmente de alguns tipos de câncer e do Alzheimer e outras demências, exigindo 
respostas na organização dos serviços de saúde para ampliação da cobertura integral da 
atenção a esses problemas, incluindo desde as medidas preventivas, o diagnóstico precoce, o 
acesso aos medicamentos e tratamentos adequados até a reabilitação. 


* Anecessidade de que sejam ampliadas as estratégias de redução das desigualdades em saúde, 
de modo a manter e acelerar as tendências que vêm sendo observadas nas duas últimas 
décadas, tendo como principal exemplo o comportamento apresentado pela mortalidade 
infantil. 


* A exigência de políticas públicas que atuem sobre os determinantes da saúde, com destaque para 
aqueles que têm impulsionado o crescimento de algumas das causas externas, como os acidentes 
de trânsito, e que sustentam a grande morbidade produzida por doenças como a dengue. 


* A necessidade de fortalecimento contínuo da preparação para o enfrentamento das doenças 
emergentes que continuarão a surgir em todo o mundo. 


Com base nas projeções realizadas, em 2033, o SUS enfrentará um cenário ainda mais complexo 
que o atual e sua preparação, já a partir do presente, será fundamental para um continuado, equita- 
tivo e sustentável aperfeiçoamento do nível de saúde de nossa população. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


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Acesso em: 24 mar. 2014. 






OS RECURSOS FÍSICOS DE SAÚDE NO BRASIL: 
UM OLHAR PARA O FUTURO! 


Isabela Soares Santos 

Luisa Regina Pessôõa 

Juliana Pires Machado 

Ana Cristina Marques Martins 
Claudia Risso de Araujo Lima 


Mapear a atual capacidade instalada de saúde no Brasil constitui um caminho estratégico de 
identificação e análise das necessidades de investimento para atender às demandas advindas das 
mudanças sociodemográficas, econômicas e epidemiológicas previstas para os próximos vinte anos 
até 2034. 


Cabe uma discussão semântica para identificar e nomear nosso objeto, conhecido como oferta de 
serviços de saúde, capacidade instalada de saúde, estrutura de serviços de saúde e, por fim, a deno- 
minação que optamos por utilizar: recursos físicos da saúde. Ainda é escassa a discussão acadêmica 
sobre qual o melhor termo, razão pela qual será dada uma breve explicação do motivo que nos levou 
a essa escolha para designar a capacidade instalada de saúde. Recursos físicos de saúde são parte da 
oferta de serviços da saúde, que engloba: 


* recursos físicos: compreendem as edificações, suas instalações, equipamentos e mobiliários 
(Pessõa, 1996) que no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) estão 
expressos em leitos, serviços, equipamentos, entre outros; 


* recursos humanos: quadro de profissionais existentes; 


* recursos cognitivos/tecnológicos: conhecimento acumulado para exercer as atividades 
profissionais específicas visando operacionalizar e gerenciar a capacidade instalada; 


* recursos materiais: insumos diversos, medicamentos e material médico-cirúrgico; 
* recursos financeiros: custeio e capital; 


* recursos de poder: viabilizam a inserção na rede de atenção, de modo credenciado e 
sustentável. 


Não serão analisados dados sobre toda a oferta de serviços de saúde, uma vez que esta pressupõe 
a existência dos demais recursos relacionados anteriormente. Ainda, consideramos que os recursos 
humanos e os profissionais específicos da assistência (enfermeiros, médicos e outros profissionais da 
saúde) já estão contemplados em outro capítulo nesta obra. 


! Agradecemos a disponibilidade para discussão e contribuição dos especialistas da equipe de Claudio Noronha na 
Coordenação de Prevenção e Vigilância do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Conprev/ 
Inca) e do pesquisador Walter Mendes Jr. do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola 
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Os recursos físicos compõem apenas uma das dimensões do parque tecnológico de saúde no Brasil, 
já que tecnologia de saúde envolve todas as formas de conhecimento que podem ser aplicadas para 
solução ou redução dos problemas de saúde de indivíduos ou populações. Um dos principais proble- 
mas atuais em grande parte dos hospitais brasileiros, no contexto de discussão das possibilidades de 
prospecção tecnológica, é o do baixíssimo número de profissionais capacitados voltados para a gestão 
do parque tecnológico da saúde — tanto para a avaliação tecnológica como para a incorporação de 
tecnologias — ou seja, pesquisadores, gerentes, profissionais da saúde e técnicos. 


A incorporação de novas tecnologias de saúde no Brasil, em especial na rede pública, é muitas 
vezes realizada de forma inadequada, em face da fragilidade dessas incorporações. A gravidade dessa 
situação é ressaltada no resultado de auditoria do Tribunal de Contas da União, com ampla cobertura 
da mídia, no que se refere ao tema da assistência hospitalar no SUS: baseado no estudo abrangendo 
116 hospitais públicos com mais de 50 leitos, que concentram aproximadamente 27.614 leitos (8,6% 
do total de leitos na rede pública), em todos os estados da federação, identificaram-se os motivos 
para bloqueio ou indisponibilidade de leitos e serviços para uso da população (TCU, 2013; Anexo). 


Parte dos problemas enfrentados na rede de saúde em relação aos seus recursos físicos é reflexo 
da carência de trabalhadores da construção civil e na área de máquinas e equipamentos envolvidos 
no processo operacional e de manutenção. Apesar de os estudos recentes não serem específicos do 
setor Saúde, a situação nesse setor pode ser mais grave, dada a insuficiente formação específica para 
a área. A carência desses profissionais é agravada pela insuficiência de médicos, enfermeiros e outros 
profissionais da saúde, caracterizando um problema a ser enfrentado pelas políticas públicas, com 
influência tanto sobre as tecnologias em uso como na incorporação de novas tecnologias. 


Contexto 


Em relação a expansão e transformação da estrutura de serviços de saúde do Brasil, envolvendo 
unidades públicas e privadas, é importante compreender os desafios do cenário atual em relação ao 
conjunto de recursos assistenciais. “É preciso apreender sua historicidade, seus determinantes, os 
valores e atores envolvidos, com vistas à elaboração de propostas que possam ser, de fato, estrutu- 
rantes e coerentes com o conjunto das políticas públicas e de saúde” (Brasil, 2004c: 9). 


Nesse contexto, um dos desafios é estabelecer ações para que haja uma melhor sinergia entre os 
valores e atores envolvidos, como a indústria de medicamentos, equipamentos e insumos, os serviços 
prestadores de assistência direta públicos e privados, as empresas prestadoras de serviços profissionais 
e de consultorias, os aparelhos formadores de profissionais, as entidades de pesquisa, os profissio- 
nais, as operadoras, as empresas que compram planos privados de saúde para seus trabalhadores, o 
governo e o cidadão (Vecina Neto & Malik, 2007). 


A rápida e crescente transformação da assistência médico-hospitalar a partir da década de 
1980 e os avanços da tecnologia — sobretudo dos recursos para diagnóstico e terapia — têm ocor- 
rido associados a um crescimento desordenado dos serviços intra-hospitalares, gerando reflexos 
na organização funcional das unidades de saúde. Esse problema tem se agravado pela falta de 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


continuidade dos processos ao longo das diversas gestões de diretores de hospitais, secretários de 
saúde, interpostas no decorrer das décadas, de modo que a cada nova gestão se inicia um novo e 
diferente processo gerencial realizado por uma nova equipe. Os casos de maior continuidade são 
aqueles nos quais se cria uma inteligência na unidade, com funcionários estáveis e capacitados 
para realizar esse processo. 


Ao mesmo tempo, a incorporação de máquinas e equipamentos na assistência à saúde cada vez 
mais requer espaços e instalações sofisticados e o cumprimento de muitas exigências de segurança. 
Sem mão de obra qualificada essa incorporação fica incompleta e o equipamento pode, muitas vezes, 
permanecer encaixotado. Tal questão nos leva à necessidade de dimensionar quantos equipamentos 
existentes estão efetivamente em uso. Em geral, os gestores de saúde investem recursos na aquisição 
de equipamentos e na construção de instalações físicas de saúde que nem sempre condizem com a 
quantidade e especificidade necessária de profissionais da saúde. 


O trabalho de Pessõa (2009) informa que em países desenvolvidos cerca de 25 a 50% dos par- 
ques de equipamentos não estão sendo totalmente utilizados. As razões para o uso ineficiente são 
variadas e incluem: dificuldades na aquisição de materiais de consumo e de peças de reposição; falta 
de recursos humanos treinados; inadequada infraestrutura para instalação e operação ou demanda 
muito baixa de pacientes (Pessõa, 2009). 


A desatenção a questões de conjugação da dimensão operacional ao pensamento estratégico de 
planejamento e organização da atenção à saúde acarreta o surgimento de problemas mesmo entre 
os aparelhos em uso, levando a situações de desperdício. Diante dessa situação, consideramos es- 
tratégico estabelecer prioridades de investimento considerando os aparelhos em uso ou sem uso e 
as lacunas de existência de aparelhos. Sempre que possível, esse olhar estará presente na avaliação 
sobre a disponibilidade de recursos físicos de saúde. 


Considerando os dias atuais, é indiscutível que o processo de incorporação de tecnologias na 
assistência médico-hospitalar ocorre de modo acelerado, irreversível e implacável. Conforme Pessõa 
(2005), tal processo é marcado por quatro dimensões “estruturantes” que lhe imprimem maior grau 
de complexidade: 


* a incorporação de máquinas e equipamentos não substitui a mão de obra existente; 


* aincorporação de tecnologias para o apoio ao diagnóstico é cumulativa — uma nova tecnologia 
não prescinde da anterior; 


* a incorporação de tecnologias de saúde pressupõe a formação e capacitação constante de 
operadores das mesmas; e 


* a incorporação de tecnologias de saúde pressupõe cuidados redobrados com “a saúde” do 
parque tecnológico, tendo em vista sua confiabilidade. 


A mesma dinâmica vem impulsionando as transformações das estruturas físicas e tecnológicas 
do setor Saúde, trazendo à tona dilemas profundos no que concerne aos desafios da alocação de 
recursos para tal finalidade. Considerando que países em desenvolvimento geralmente têm escassez 
de recursos e limitações de orçamento para a realização de investimentos em aquisição, operação 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


e manutenção de equipamentos ou tecnologias médico-hospitalares, torna-se recomendável que 
a decisão de comprar um novo equipamento não se baseie apenas no conceito do que seria “bom 
ter”, mas, sobretudo, no que seria “necessário ter” e no que seria “possível operar”. Assim, ao lado 
dos recursos físicos existentes, é preciso considerar o processo de formação de profissionais da 
saúde e afins. 


Outro ponto importante de ponderação sobre os recursos físicos de saúde é o das altas taxas de 
cobertura de plano privado de saúde da população brasileira. As taxas de coberturas estão associadas 
aos níveis de escolaridade, de renda e de emprego (sobretudo o formal), fazendo com que as capitais 
e as demais regiões mais populosas e desenvolvidas do país tenham maiores parcelas da população 
com plano privado. Essa população usa grande parte dos serviços referenciados pelo plano, que são 
privados, mas muitas vezes esses serviços atendem tanto ao SUS como aos planos e a quem puder pagar 
diretamente do bolso. Nesse sentido, o dimensionamento da distribuição da oferta de recursos físicos 
deve contemplar tanto a distribuição geográfica como a distribuição público-privada dos recursos. 


Além dessas questões, é imprescindível considerar o processo de transição demográfica que 
transforma a sociedade brasileira, com crescimento mais lento do número de crianças e adolescentes e 
aumento da população em idade ativa e de pessoas idosas, alterando a estrutura etária da população 
(Oliveira & Oneill, 2013). São fatores determinantes dos observados declínios dos níveis gerais de 
mortalidade e das quedas expressivas da fecundidade que alteram o padrão de uso e a necessidade 
de recursos físicos de saúde. 


Esse processo não ocorre de forma similar nas regiões do país; a necessidade de oferta e disponibi- 
lidade de recursos físicos também é diferente entre as regiões. Tome-se como exemplo o processo tardio 
de envelhecimento das populações das regiões Norte e Nordeste do país, paralelamente à transição 
demográfica nas regiões Sul e Sudeste do país e as correspondentes consequências das mudanças no 
perfil de morbidade dessa população. No momento atual, os estados do Norte e Nordeste poderiam 
estar se preparando e elaborando estratégias para melhor equacionar seus problemas quando alcan- 
çarem o ponto da transição demográfica em que as regiões Sul e Sudeste já se encontram. 


Ademais, ao pensar na estrutura de oferta, é preciso considerar uma nova distribuição qualitativa 
dos serviços, extrapolando as especialidades clássicas e prevendo a necessidade de maior oferta a 
populações mais envelhecidas, ou a indivíduos portadores de doenças crônicas, múltiplas morbida- 
des ou necessidades especiais, que ganharam maior sobrevida nas últimas décadas (por exemplo, 
os bebês com autismo, síndrome de Down etc.). As transições demográfica e epidemiológica muito 
provavelmente levarão ao aumento, no futuro, da demanda por serviços como fisioterapia e logopedia, 
por exemplo, ou mesmo por serviços disponíveis para pacientes fora de possibilidades terapêuticas 
e que requerem cuidados paliativos. 


O aumento da longevidade interfere na estrutura das famílias: no início do século XX era comum 
pelo menos um membro da família ser portador de tuberculose; no início do século XXI, as famílias 
dispõem de pelo menos um idoso que requer apoio. São mudanças na sociedade que demandam lu- 
gares para os idosos morarem que não sejam hospitais, mas com estrutura de apoio que reconfigure 
a atenção à saúde do idoso: novas formas de homecare que sirvam para idosos que morem sozinhos 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


e maior atenção aos cuidadores, profissionais ou familiares cada vez mais necessários. Esse já é um 
problema da sociedade brasileira das regiões Sul e Sudeste do país, mas em razão do processo de 
mudança sociodemográfica e de morbimortalidade, ainda há tempo para prevenir as regiões Norte 
e Nordeste dos acontecimentos previstos com estrutura para enfrentá-los em melhores condições. 


Assim, as mudanças demográficas ocorridas nos últimos anos, associadas às mudanças no pa- 
drão de morbimortalidade da população brasileira, são fatores conjunturais essenciais na análise das 
necessidades futuras da estrutura dos serviços de saúde. 


Em relação ao padrão de morbimortalidade da população brasileira, observa-se que nas análi- 
ses da situação de saúde da população brasileira identificam-se avanços importantes traduzidos na 
redução significativa de alguns problemas, com destaque para as retrações observadas nas taxas de 
mortalidade infantil, na taxa de desnutrição em crianças e na ocorrência das doenças infectocontagio- 
sas, parasitárias e as imunopreveníveis (Oliveira & Oneill, 2013; Barreto, 2013, Luna & Silva, 2013). 


Todavia, é uma tendência o aumento da obesidade em todas as faixas etárias. A obesidade está 
relacionada à ocorrência de doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes e outras. As doenças car- 
diovasculares, às quais se atribuem reduções na taxa de mortalidade (TM), ainda são uma das principais 
causas de óbito entre os brasileiros. Além disso, permanecem como um importante fator de morbidade, 
levando a uma grande demanda por serviços, inclusive internações hospitalares. O tratamento dessas 
doenças, dentre elas a obesidade, deve estar direcionado para políticas e ações de promoção de dietas 
saudáveis, estímulo à atividade física e inserção na vida social. Ao mesmo tempo, muitas vezes esses 
problemas de saúde estão associados à necessidade de atividades de reabilitação e de intervenções 
complexas quando da instalação da doença e suas sequelas (Barreto, 2012; Luna & Silva, 2013). 


Um grupo de doenças que tem impacto importante no perfil de morbimortalidade da população 
brasileira é o do câncer. Os diferentes tipos de câncer apresentam distintas tendências de mortalidade, 
algumas de redução e outras de aumento. Ressalta-se o aumento das TMs de câncer de próstata e a 
redução das TMs de câncer de estômago entre os homens. Nas mulheres, observa-se aumento das 
TMs de câncer de mama e de pulmão (Barreto, 2012; Luna & Silva, 2013). 


Outra questão que deve ser analisada em relação à estrutura de serviços de saúde é a demanda 
gerada pelos eventos provocados por causas externas (violências e acidentes). Nas últimas décadas, 
as diversas formas de violência e lesões estão entre os problemas de saúde que mais afligem os bra- 
sileiros. Os dois principais componentes, homicídios e acidentes de trânsito, são responsáveis por 
taxas de mortalidade muito superiores às de países desenvolvidos. Esses agravos, além do impacto 
sobre a mortalidade, geram grande demanda por serviços especializados de urgência/emergência 
relacionados ao trauma. 


Também referentes ao trauma podemos citar as fraturas por fragilidades. De acordo com o 
presidente do 19º Congresso Mineiro de Ortopedia ocorrido em 2014, o número de fraturas por 
fragilidade vem aumentando e estima-se que 30% das pessoas com mais de 60 anos sofrerão quedas 
pelo menos uma vez ao ano, e em 5% delas haverá uma fratura por fragilidade, mais comum no 
fêmur, vértebra ou punho (Congresso... 2017). Esses dados seguramente impactam as estruturas de 
atenção ao trauma de média e alta complexidade. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Em relação às ações de atenção ao parto, ainda que as taxas de fecundidade tenham se reduzido, 
permanecem problemas como a mortalidade materna, o aumento das já altas taxas de cesarianas, a 
prematuridade e as complicações no parto. Esse perfil de assistência está relacionado às políticas de 
saúde, ao comportamento médico e a interesses do mercado de medicamentos, equipamentos, bem 
como dos hospitais. Enquanto não se alterar o perfil das altas taxas de cesáreas e as correspondentes 
taxas de prematuridades e complicações evitáveis, esses fatores continuarão a gerar necessidade de 
UTI neonatal e de toda a atenção hospitalar envolvida. 


Em relação às doenças neuropsiquiátricas, mesmo sem relevância para a questão da mortalidade, 
com base em evidências científicas, atesta-se uma alta e crescente prevalência na população, o que 
implica alterações significativas no cotidiano dos indivíduos, das famílias e da sociedade. Embora não 
tenhamos dados suficientes para inferir sobre as tendências de crescimento desse grupo de doenças, 
o processo de envelhecimento populacional teve como consequência o aumento dos quadros de de- 
mência em quatro vezes, isto é, de 1,8 para 7,0/100.000 habitantes, no período entre 1996 e 2007 
(Oliveira & Oneill, 2013; Barreto, 2013, Luna & Silva, 2013). 


Enfim, o objetivo de assinalar o quê e onde investir em capacidade instalada em saúde para 
melhor atender aos problemas de saúde da população brasileira nos próximos vinte anos requer 
uma capacidade do Estado de operacionalização das estratégias de expansão e reorganização do 
parque tecnológico do setor Saúde, de modo a superar os problemas advindos da insuficiência de 
recursos humanos, da dualidade público-privada, da transição demográfica e das alterações do perfil 
epidemiológico da população brasileira, que não se resolvem exclusivamente no setor Saúde. 


Esse nó crítico direciona necessariamente para uma articulação com soluções intersetoriais. Quais- 
quer que sejam nossos projetos de investimento no setor Saúde, em grande parte dos casos estarão 
implicadas ações tais como construir ou adequar espaços para atender as demandas tecnológicas, 
demográficas, ou epidemiológicas da população brasileira. 


Metodologia 


O estudo foi realizado em duas etapas complementares: revisão bibliográfica e análise dos dados 
sobre recursos físicos. 


Revisão bibliográfica 


Tendo como objetivo descrever a situação atual e identificar os principais problemas e recursos 
explorados em outras análises sobre a rede assistencial, realizou-se um levantamento de publicações 
de natureza variada sobre o tema. Pesquisaram-se estudos existentes sobre evolução, tendências e 
projeções nas áreas de sociodemografia e economia, políticas públicas e situação epidemiológica no 
Brasil. Diversos capítulos do livro A Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica 
do sistema de saúde brasileiro contribuíram para nortear essa seleção. Também se empreenderam 
revisão bibliográfica e levantamento de publicações na mídia (jornais e revistas). 


Na revisão bibliográfica foram consultadas as bases de dados de artigos científicos Medline, 
Lilacs e Google e selecionados estudos que tinham como objetivo analisar a oferta de serviços e que 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


utilizaram dados da Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS) do Instituto Brasileiro de Geografia 
e Estatística (IBGE) ou do CNES com análises próprias e não apenas descrição de outras análises. 
Aplicaram-se os seguintes termos: 


* Medline: Health Services Accessibility (Availability of Health Services, Health Services 
Availability, Accessibility, Health Services, Access to Health Care, Accessibility of Health Services, 
Health Services Geographic Accessibility); Health Care Rationing; provision of health service; 
Brazil e Brazilian (brazil*). 


* Lilacs: Serviços de saúde, estatísticas; dados; acesso aos Serviços de Saúde; Brasil, Brasil”; 
disponibilidade de serviços de saúde, AMS; IBGE. 


Análise dos dados sobre recursos físicos 


A seleção dos principais agravos que afetarão a população em 2034 e os correspondentes recursos 
físicos de saúde para seu enfrentamento foram subsidiados pela revisão bibliográfica. Os achados da 
revisão foram organizados de maneira que indicassem algumas áreas da saúde que possivelmente 
serão importantes objetos de atenção para o SUS em 2034. Além disso, buscou-se o alinhamento 
com as análises de outros textos deste volume. Por fim, foram selecionados: gestação e parto de alto 
risco, saúde do idoso, trauma, doença renal, doença cardíaca e oncologia. 


Além da análise para os grupos selecionados, considerou-se também a necessidade de se obser- 
varem recursos físicos estratégicos na organização da assistência à saúde da população. Exploraram- 
se dados relacionados à rede para assistência da população em suas diversas fases de vida: saúde 
neonatal, saúde infantil, saúde da mulher e obstetrícia, saúde do adulto e do idoso, e as informações 
que serão apresentadas a seguir excluem aquelas relacionadas a parto e saúde do idoso. 


Fonte de dados 


As informações sobre população utilizadas para construir indicadores de disponibilidade foram 
obtidas na página do Departamento de Informática do SUS (Datasus). Esses dados se referem às es- 
timativas de população para os períodos intercensitários, disponíveis até o ano de 2012 no tabulador 
Tabnet à época da extração dos dados. 


Uma fonte importante de informações sobre recursos físicos de saúde no Brasil é a AMS, realizada 
pelo IBGE com apoio do Ministério da Saúde. Essa pesquisa tem como objetivo traçar o perfil dos 
estabelecimentos de saúde públicos e privados, com ou sem internação, instalados no país (IBGE, 
2010). Tem sido aplicada como fonte de informações por diversos estudos científicos que abordam 
temas relativos à rede de atenção à saúde. Diante de sua metodologia consolidada, espera-se que os 
resultados obtidos pela AMS sejam fiéis à realidade da rede instalada no país. Entretanto, sua última 
edição data de 2009, o que se considerou inadequado para retratar a situação atual dos recursos 
físicos de saúde. Além disso, dados de estabelecimentos não são disponibilizados individualmente 
pela AMS, o que impossibilitaria a elaboração de análises com dados cruzados de outras fontes. 


Outra importante fonte de dados é o CNES, sob gestão do Ministério da Saúde, que contém in- 
formações sobre a estrutura física e funcional dos estabelecimentos de saúde públicos e privados no 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


país. Passou em 2003 a ser o sistema de informação oficialmente utilizado pelo SUS para o pagamento 
dos serviços realizados, substituindo um conjunto de campos sobre estabelecimentos que faziam 
parte do SIH/SUS e do SIA/SUS (Opas, 2008; Carvalho, 2004). De acordo com os atos normativos 
que o regem, a validação das informações é de responsabilidade do gestor de saúde local, podendo 
opcionalmente o preenchimento das fichas de cadastramento ser realizado pelos gestores das uni- 
dades de saúde (Brasil, 20004). No setor Saúde Suplementar, desde julho de 2003, estabeleceu-se a 
obrigatoriedade de cadastramento no CNES para a celebração de contratos entre operadoras de planos 
de saúde e prestadores de serviços (ANS, 2003). Desde 2004 tornou-se obrigatório o fornecimento 
do número CNES de todos os prestadores da rede de serviços próprios ou contratados, vinculados a 
qualquer plano de saúde cadastrado na ANS, para fins de concessão de autorização de funcionamento 
das operadoras de planos de saúde (ANS, 2004). 


Atualmente os maiores desafios do CNES se relacionam a atualização e validação das característi- 
cas de estabelecimentos informadas, especialmente à manutenção de diversas informações funcionais 
e referentes a programas específicos, a serem registradas no CNES. Apesar disso, em análise recente, 
Machado (2014) observou o preenchimento completo e consistente dos campos de dados cadastrais 
de estabelecimentos com internação entre 2008 e 2010, inclusive na comparação destes campos com 
os similares coletados pela AMS. Outra pesquisa já havia destacado a importância desse cadastro 
nacional como base para os sistemas de informação sobre assistência à saúde no Brasil, enfatizando 
sua aplicação na auditoria de serviços, estruturas físicas e recursos humanos (Nascimento, 2012). 


Optou-se por utilizar apenas os dados do CNES, considerando o seu ganho de estabilidade 
nos últimos anos, a disponibilidade de dados individualizados de estabelecimentos, e também as 
diferenças conceituais entre AMS e CNES que não possibilitaram a construção de séries históricas 
agregando dados das duas fontes. Isso impediu a aplicação de metodologias mais robustas para a 
obtenção de projeções. Assim, no lugar de projeções para os próximos vinte anos, elaborou-se um 
retrato da situação atual. 


Foram utilizados os arquivos de dados disponibilizados publicamente na página de internet do 
Datasus.? O número do CNES e o código IBGE do município foram aplicados como chaves na vincu- 
lação das informações. 


Análise dos dados 


Foram identificados os recursos necessários para a execução da assistência à saúde da população 
nas diversas fases da vida, bem como para atender às condições de saúde selecionadas a partir da 
revisão realizada. Para isso, foram pesquisados atos normativos e estudos científicos especializados em 
cada tema. Em seguida, foram analisadas as informações disponibilizadas no CNES, selecionando-se 
aquelas que mais se aproximassem das questões de interesse, com ênfase nos recursos hospitalares. 
Os hospitais foram categorizados por porte de leitos totais, considerando políticas e portarias exis- 
tentes, e por porte de leitos de UTI conforme listado no Quadro 1. 





2 Ver <cnes.datasus.gov.br>. 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Quadro 1 — Dados para análise das estruturas por fases da vida e condições selecionadas 





1. Hospitais por porte (por natureza jurídica) 
1.1 Porte de leitos (total existente, excluindo complementares, psiquiatria, acolhimento noturno e hospital-dia) 
-* Categoria 1: até 12 leitos (Política de Unidades Mistas) 
- Categoria 2: de 13 a 49 leitos (hospital de pequeno porte — portaria n. 1.044/2004) 
-* Categoria 3: de 50 a 79 leitos 
-* Categoria 4: de 80 a 99 leitos 
- Categoria 5: de 100 a 149 leitos 
- Categoria 6: de 150 a 199 leitos 
-* Categoria 7: de 200 a 299 leitos 
- Categoria 8: 300 ou mais leitos 
1.2 Porte de leitos de UTI (adulto, pediátrico, neonatal) 
-* Categoria 1: até 5 leitos 
-* Categoria 2: de 6 a 10 leitos 
- Categoria 3: 11 ou mais leitos 
2. Condições selecionadas 
Trauma de média complexidade 
Trauma de alta complexidade 


Doença renal 








Doença cardíaca 





Por meio da base cadastral do CNES buscou-se descrever os estabelecimentos existentes segundo 
localização geográfica (com ênfase nos municípios) e segundo características selecionadas: natureza 
jurídica, tipo de atendimento prestado, tipo de estabelecimento. Essas variáveis foram recategorizadas, 
tendo como objetivo agregar dados muito detalhados e selecionar apenas aqueles que se enquadrassem 
no escopo deste estudo. Observaram-se os leitos existentes nas unidades segundo tipos e subtipos, 
excluindo-se da análise os leitos de psiquiatria, acolhimento noturno e hospital-dia. Averiguou-se 
ainda a disponibilidade dos leitos para o SUS, classificando-os em SUS e Não SUS. Foram selecio- 
nados, para elaboração dos mapas, os equipamentos de interesse em uso, não sendo considerados 
os existentes e fora de uso. Todas as categorias, filtros e agregações utilizadas estão descritas no 
Quadro 2. Por exemplo, para hospital geral ou especializado foram considerados os conteúdos rela- 
tivos aos campos 5 e 7, como demonstrado no quadro a seguir. 


Zi 


72 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Quadro 2 — Categorias, campos e códigos do CNES utilizados nos filtros e referências para a seleção de 
recursos a serem analisados 





Informação 
analisada 


Características 
de hospitais 


Características 
de leitos 


Equipamentos 





Recursos físicos de saúde analisados e códigos dos filtros aplicados Referências 


* Natureza jurídica (campo “natureza”) 
Incluídos agregados: 
1,2,3,4,5,6: público 
11: privado sem fins lucrativos 
7,8,9,10,12: privado com fins lucrativos 
* Tipo de atendimento prestado (campo “atendimento prestado”) 
Incluídos: 
1- internação; 
2- ambulatorial; 
3- serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT); 
4- urgência. 
* Tipo de estabelecimento (campo “tipo unidade”) 
Incluídos agregados: 
1,2: centro ou posto de saúde 
4,36: policlínica, clínica ou ambulatório especializado 
5,7: hospital geral ou especializado 
20,21: pronto-socorro geral, pronto-socorro especializado 
39: unidade de SADT 
* Tipo de leito (campo “tp leito”) 
Incluídos: 
1- cirúrgicos; 
2- clínicos; 
3- obstétricos; 
4- pediátricos; 


5- outras especialidades; Di elam 
7- complementar. isponível em: <cnes. 


Excluídos: datasus.gov.br>. 
6- hospital-dia. Acesso em: 30 jun. 
2014 


Manual CNES 2008 e 
Manual CNES 2006. 


* Subtipo de leito (campo “co leito”) 
Incluídos agregados: 
74,75,76: UTI adulta 
77,78,79: UTI pediátrica 
80,81,82: UTI neonatal 
Excluídos: 
84: acolhimento noturno 
47: psiquiatria 
Incluídos todos os demais 
e SUS e Não SUS (campos “qt exist” e “qt SUS”) 
SUS = qt SUS 
Não SUS = qt exist - qt SUS 
* Equipamentos 
Incluídos agregados: 
2,3,17: mamografia 
4,5,6: raios X 
10: raios X para hemodinâmica 
11: tomografia computadorizada 
12: ressonância magnética 
13,14,15: ultrassonografia 
76: circulação extracorpórea 
77: hemodiálise 


bomba de cobalto (arquivos de dados complementares) 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Es] 


Quadro 2 — Categorias, campos e códigos do CNES utilizados nos filtros e referências para a seleção 
de recursos a serem analisados (cont.) 


Trauma — média 
complexidade 


Trauma — alta 
complexidade 


Doença renal 


Doença cardíaca 





* Selecionaram-se estabelecimentos com atendimento hospitalar. A presença 
de cinco itens estruturais foi observada em cada um deles, atribuindo-se uma 
pontuação de O a 5 de acordo com o número de estruturas existentes. 


e Itens de estrutura analisados: 


— Leitos: UTI (co leito = 74,75,76), hospitais com mais de 100 leitos. 


— Equipamentos: tomografia computadorizada (11). 


— Serviços: assistência de alta complexidade em neurocirurgia (105- serviço 
de assistência de alta complexidade em neurocirurgia — exige neurocirurgia e 
traumatologia), hemoterapia (serviço 128). 


* Selecionaram-se estabelecimentos com atendimento hospitalar. A presença 
de oito itens estruturais foi observada em cada um deles, atribuindo-se uma 
pontuação de O a 8 de acordo com o número de estruturas existentes. 


e Itens de estrutura analisados: 
— Leitos: UTI (co leito=74,75,76), hospitais com mais de 100 leitos. 
— Equipamentos: tomografia computadorizada (11), ressonância magnética (12). 


— Serviços: assistência de alta complexidade em neurocirurgia (105- serviço 

de assistência de alta complexidade em neurocirurgia — exige neurocirurgia e 
traumatologia), hemoterapia (serviço 128), radiologia intervencionista (serviço 
121, classe 006), reabilitação (serviço 135). 


* Selecionaram-se estabelecimentos com ou sem atendimento hospitalar. Foram 
analisados os estabelecimentos com equipamento de hemodiálise, segundo 
habilitação em nefrologia e para transplante de rim. 


e Itens de estrutura analisados: 
— Equipamento de hemodiálise (77) 


— Habilitação como “Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Nefrologia 
(1501 Serviço de Nefrologia)” ou Habilitação como “Centro de Referência de Alta 
Complexidade em Nefrologia” (1502) 

— Habilitação para transplante de rim (2408) 


* Selecionaram-se estabelecimentos com atendimento hospitalar, habilitados para 
a realização de cirurgia cardíaca em adulto ou pediatria. A presença de UTI e 
circulação extracorpórea foi observada para cada estabelecimento. 


e Itens de estrutura analisados: 


— Serviços: cirurgia cardiovascular adulto (serviço 116, classe 002) ou cirurgia 
cardiovascular pediátrica (serviço 116, classe 003). 


— Leitos: UTI adulta (co leito=74,75,76) ou UTI pediátrica (co | 
leito=77,78,79,80,81,82) 


— Equipamentos: circulação extracorpórea (76) 


Política Nacional de 
Atenção às Urgências 
(2006); 


Portaria GM n. 2.048 
de 5 de novembro de 
2002; 


“Abordagem 

ao Paciente 
Politraumatizado: 
protocolos clínicos” 
(Secretaria de Estado 
de Saúde de Minas 
Gerais, 2011); e 


Portaria n. 1.366, de 8 
de julho de 2013. 
Política Nacional de 
Atenção às Urgências 
(2006); 

Portaria GM n. 2.048 
de 5 de novembro de 
2002; 


“Abordagem 

ao Paciente 
Politraumatizado: 
protocolos clínicos” 
(SES/MG, 2011); e 
Portaria n.1.366, de 8 
de julho de 2013. 


Portaria n. 1168/GM 
de 15 de junho de 
2004; 


Portaria SAS/MS n. 
211, de 15 de junho 
de 2004; 


e Portaria SE/SAS n. 
55 de 29 de agosto de 
2001. 


Portaria n. 210 de 15 de 
junho de 2004 





Ty 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Para as análises de estruturas envolvendo leitos para internação, construiu-se uma base de dados 
com todos os estabelecimentos cujo campo “tipo de atendimento prestado” no CNES estava definido 
como “com internação”. Entre esses, foram excluídos os estabelecimentos sem leitos. Nessa base, 
foram incluídas todas as variáveis relativas a hospitais e leitos. Também foram construídas bases 
específicas para as análises de equipamentos, serviços e condições de saúde selecionadas. 


Resultados da Etapa de Revisão Bibliográfica 


A oferta de serviços no país é amplamente desigual, concentrando-se nas regiões Sudeste e Sul, 
principalmente para serviços de média e alta complexidade e para a disponibilização de mão de 
obra qualificada. Relata-se, nos estudos, a existência de grandes áreas com deficiências absolutas em 
equipamentos, instalações físicas e recursos humanos, mesmo para unidades de saúde com baixos 
níveis de complexidade (Rodrigues, Amaral & Simões, 2007; Cazelli et al., 2002). 


Dados de 2010 indicavam que as unidades de atenção básica e as de emergência eram, em geral, 
públicas, enquanto os hospitais, ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) 
eram, em sua maioria, privados, mas com uma parcela importante desses recursos contratados pelo 
SUS (Paim et al., 2011). Ressalta-se um crescimento da estrutura de serviços ambulatoriais públicos 
em todo o país, embora permaneçam as desigualdades regionais e a baixa capacidade resolutiva 
dessas unidades. Tal crescimento esteve associado ao intenso processo de descentralização que des- 
tinou maior responsabilidade aos municípios na gestão dos serviços de saúde nos últimos vinte anos 
(Paim et al., 2011; Costa & Costa, 2002; Viacava & Bahia, 2002; Mendes et al., 2012), junto com a 
implantação do Programa Saúde da Família, atual Estratégia Saúde da Família (ESF). 


Há características importantes a considerar nas análises dos serviços ambulatoriais privados, 
como a feita por Viacava e Bahia (2002), limitadas no que se refere aos atendimentos vinculados às 
operadoras de planos privados de saúde, uma vez que os consultórios particulares, que representam 
o principal recurso da assistência ambulatorial das operadoras de planos privados, não estavam in- 
cluídos na pesquisa da AMS 92/99 e apenas nos últimos anos foram incorporados ao CNES. 


A maior parte da oferta de leitos hospitalares e de unidades prestadoras de SADT era de pro- 
priedade privada. Contudo, a maioria desses leitos privados mantinha contrato pelo SUS (Santos, 
Ugá & Porto, 2008). Identifica-se, nos últimos anos, a redução na oferta de leitos hospitalares, o 
que relativiza o peso dos hospitais no modelo assistencial brasileiro. Tal redução ocorreu de forma 
desigual entre os serviços privados e os públicos. Além disso, em 2004, apenas 2,2% dos leitos na- 
cionais eram de UTI e 22,8% estavam em hospitais com menos de cinquenta leitos, menos efetivos 
e eficientes que os hospitais maiores (Mendes et al., 2012; Paim et al., 2011; Vecina Neto & Malik, 
2007; La Forgia & Couttolenc, 2009). 


Mesmo com a proeminência do SUS e a legitimidade constitucional do Estado brasileiro para 
garantir que o interesse público viesse a ser orientador do sistema de saúde, na prática o sistema de 
saúde brasileiro é constituído pelos setores público e privado, e as interações entre eles formam uma 
rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, gerando resultados 
negativos para a equidade e o acesso aos serviços de saúde, bem como para as condições de saúde 


Número de unidades 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


da população (Paim et al., 2011; Santos, Ugá & Porto, 2008). Nesse cenário está também uma par- 
cela dos usuários dos serviços financiados pelo SUS e outra de planos privados, com maior poder 
aquisitivo e mais amplo acesso, e que ainda podem usar tanto os serviços financiados pelos planos 
de saúde em prestadores privados, como os financiados pelo SUS, seja em prestadores privados ou 
públicos (Santos, Santos & Borges, 2013). 


Tomando por base a análise da produção de serviços de saúde no período de 1999 a 2009, Mendes 
e colaboradores (2012) identificaram redução no número de internações pagas pelo SUS, ampliação 
da assistência ambulatorial, crescimento da assistência de alta complexidade ambulatorial e hospitalar 
e distribuição dos leitos e das internações nas especialidades não adequada às necessidades da popu- 
lação. Segundo os autores, o processo parece não levar em consideração as transformações exigidas 
pelo momento de transição demográfica, social e epidemiológica no Brasil (Mendes et al., 2012). 


Evolução da oferta da estrutura de serviços de saúde no Brasil de 1900 a 2000 


A trajetória da expansão da estrutura de serviços físicos de saúde ao longo do século XX foi 
analisada em Pessôõa (2005) por meio dos dados de 2002 do CNES. Nos Gráficos 1, 2 e 3 são apre- 
sentadas as evoluções do número de unidades de saúde (SADT, unidades com internação e unidades 
sem internação), considerando a data de início de atividades. 


No Gráfico 1, demonstra-se ligeiro decréscimo na curva de expansão das unidades hospitalares 
do SUS a partir de 1970, em detrimento do crescimento do número total de unidades, sugerindo que 
o setor privado continuou investindo na expansão de suas unidades hospitalares, embora em menor 
ritmo que nas décadas passadas. 


Gráfico 1 — Evolução do número de unidades de saúde com internação, segundo década de início de 
atividade. Brasil — século XVI a XX 


2000 1 
1800 7 
1600 7 “=>-& 
1400 7 
1200 + sn Esse Rn des ; io g ii da 
1000 7 
800 7 


600 Que 


e» 


400 7 


Ed 


200 7º 








04 T T T T T T 
Até 1940 De 1941 a 1950 De 1951 a 1960 De 1961 a 1970 De 1971 a 1980 De 1981 a 1990 De 1991 a 2000 


—— Hospitais-SUS —— Hospitais-Total 
Fonte: Pessõa (2005). 


75 


76 


Número de unidades 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Por sua vez, no Gráfico 2, relativo à expansão das unidades sem internação, além de delinear-se 
a expressiva expansão das unidades SUS em contrapartida às da iniciativa privada, evidencia-se o 
crescimento desse tipo de unidade, sugerindo ainda uma tendência de continuidade. 


Gráfico 2 — Evolução do número de unidades de saúde sem internação, segundo década de início de 
atividade. Brasil — século XVI a XX 


Z5Lo0 
z2500 
20000 
172500 = 
15500 . 
12500 - á 
19G0O 

2500 =--*- 

5009 mA 


2500 . 
4 


—4 algo cell 
atá 1440 De 1941a 1950  Deli5iaiaO  DelóialM  Delyr ac  DelistataO De 1891 a 2000 


—— Unidades sem Internação-SUS 
—— Unidades sem internação-Total 


Fonte: Pessõa (2005). 


No Gráfico 3, expressa-se a desigualdade do crescimento entre a estrutura de serviços SUS e o 
setor privado no que diz respeito aos SADT, um dos atuais pontos de estrangulamento da atenção à 
saúde pela estrutura de serviços SUS, tanto em relação à média como à alta complexidade. Do total 
de 13.484 unidades desse tipo, apenas 5.218 oferecem serviços ao SUS. 


Número de unidades 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Gráfico 3 — Evolução do número de unidades de saúde de SADT, segundo década de início de atividade. 
Brasil — século XVI a XX 


10000 





8000 7 
6000 7 


4000 + 


2000 * no = 


o + a .— 

















Até 1940 De 1941 a 1950 De 1951 a 1960 De 1961 a 1970 De 1971 a 1980 De 1981 a 1990 De 1991 a 2000 


—+— Unidades SADT-SUS —— Unidades SADT-Total 
Fonte: Pessôõa (2005). 


As transformações ocorridas no século XX podem ser organizadas em períodos (Pessõa, 2005), 
que se destacam a seguir. 


Entre 1901 e 1940: a virada do século XIX foi marcada por inúmeros avanços, em todos os 
campos do conhecimento, com a incorporação de novos saberes e técnicas. As transformações nos 
hospitais são intensas e profundas, tendo-se dado um salto para a modernidade. Nesse período pre- 
valecem ainda as instituições filantrópicas e, na década de 1930, inicia-se a construção de sanatórios 
de tuberculose pelas instâncias estaduais, que configuram novo componente importante na oferta de 
serviços para aquele problema de saúde. 


Entre 1941 e 1970: período marcado pela Campanha da Borracha, na Amazônia, determinante 
para a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp), posteriormente denominada Fundação 
Serviços de Saúde Pública (FSESP), em 1942. A FSESP atuou como financiadora da expansão da 
estrutura de serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), construindo postos e centros de saúde e 
unidades mistas no interior. O Ministério da Saúde, criado em 1953, financiou a construção de sana- 
tórios de tuberculose em todo o país. É nesse contexto que tem início o delineamento mais expressivo 
da expansão da estrutura pública de saúde, sobretudo a de natureza municipal. 


Entre 1971 e 1990: este período está sob a égide da incorporação de novas tecnologias e da 
crise de financiamento no setor Saúde, iniciada no fim da década de 1970, que interfere fortemente 
na capacidade de o Estado custear as unidades existentes e traz à tona a crescente necessidade de 
racionalização na expansão da estrutura pública de serviços de saúde. 


Hi 


78 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Nesse contexto, impôs-se aos financiadores da expansão a necessidade de compartilhar os siste- 
mas de engenharia, reforçando as teses de organização do sistema já apresentadas no Reino Unido 
no Relatório Dawson, de 1920 (Kuschnir & Chorny, 2010), dando origem, aqui no Brasil, a partir da 
década de 1970, aos primeiros movimentos de regionalização, hierarquização e descentralização de 
serviços, de modo a imprimir ao sistema de saúde a noção de territórios de saúde. 


Nesse período a noção de estrutura/rede de saúde passou a permear os investimentos para a 
expansão e transformação das unidades de saúde. Três grandes projetos de investimentos subsidia- 
ram essa transformação: o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass), o 
Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social da Caixa Econômica, vinculado ao Plano de Localização 
de Unidades de Saúde (Plus) e ao Projeto Nordeste. No âmbito da formação de capital humano para 
a saúde, destacam-se o Movimento Larga Escala e o Programa de Preparação Estratégica do Pessoal 
de Saúde (PPREPS). O período foi marcado, ainda, pelas Ações Integradas de Saúde (AIS) que, na 
década de 1980, também impulsionaram o crescimento de unidades básicas de saúde. 


A partir da década de 1980, em relação à incorporação na área de diagnóstico por imagem, por 
exemplo, estabeleceu-se um grande problema na operacionalização das políticas quando os hospitais 
da estrutura física do SUS, alguns do início do século XX, passaram a ter que acomodar tomógrafos, 
ressonâncias magnéticas, angiografia e ultrassonografia, em espaços previamente inexistentes, uma 
vez que na época de concepção da maioria dessas unidades se considerava apenas a existência de 
aparelhos de raios X simples. A mudança tecnológica no corpo físico dos aparelhos foi tão grande 
que na década de 1980 um aparelho de ressonância pesava trinta toneladas, ao passo que hoje pesa 
dez toneladas, ou seja, em vinte anos perdeu vinte toneladas. 


Entre 1990 e 2000: o período foi marcado pelos investimentos do projeto Reforço à Reorga- 
nização do Sistema Único de Saúde (Projeto ReforSUS) e do Programa Saúde da Família (PSF). 
Desenvolveram-se, também, o Projeto de Profissionalização de Trabalhadores da Área de Enfermagem 
(Profae), voltado para a formação e a capacitação de trabalhadores da saúde, o Projeto de Vigilância 
em Saúde no SUS (VigiSUS), além de outros, de âmbito estadual ou municipal. Foram instituídas as 
Normas Operacionais 93 e 96, ambas de caráter municipalista, reforçando a importância da gestão 
municipal na organização de sua estrutura de serviços. 


Resultados da Etapa de Análise dos Dados sobre Recursos Físicos: a oferta 
da estrutura de serviços de saúde no Brasil em 2013 


Em dezembro de 2013 havia mais de 44 mil postos e centros de saúde, cerca de 41 mil policlínicas 
e clínicas especializadas, 20 mil estabelecimentos de SADT, 6,3 mil hospitais e 1 mil prontos-socorros. 


A distribuição dos estabelecimentos difere nas regiões do país, especialmente para aqueles 
relacionados ao cuidado ambulatorial. No Sul e Sudeste, os consultórios eram mais de 60% dos 
estabelecimentos registrados, enquanto no Norte e Nordeste eram pouco mais de 32%. Já os postos 
e centros de saúde que totalizavam 36% dos estabelecimentos no Norte e Nordeste, variavam entre 
12%, 14% e 15% nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste respectivamente (Gráfico 4). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Gráfico 4 — Número de estabelecimentos de saúde segundo tipo e grandes regiões. Brasil — 2013 


n = E EM HM 
pé E E = 


70% 


60% 
50% 

ro ROS ETA 

SAT ás 4 tas agr | sm não 


40% 
HPronto atendimento, pronto-socorro 
geral ou especlalizado 


30% 
E Hospital geral ou especializado st | 1.722 2.188 


205% 

10% 
Policíínica, cínica ou ambulatório 1.850 se | 19169 | 6858 Ea 40.747 
especializado 

m Centro ou posto de saúde 3,867 13407 TAS? 3065 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


100% 








Observa-se que os centros de saúde, postos de saúde, centros de atenção psicossocial (Caps), 
prontos-socorros e unidades de pronto atendimento eram majoritariamente públicos. Já os consultó- 
rios, clínicas especializadas, ambulatórios especializados, policlínicas e SADT eram majoritariamente 
privados com fins lucrativos. Os hospitais gerais e especializados de natureza pública e os de natu- 
reza privada com fins lucrativos existiam em proporções semelhantes. Os estabelecimentos privados 
sem fins lucrativos eram em sua maioria hospitais gerais e clínicas especializadas. Nas regiões Norte 
e Nordeste, havia proporcionalmente menos estabelecimentos privados de saúde que nas demais 
regiões (Tabela 1). 


E 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 1 — Estabelecimentos segundo natureza jurídica e tipo. Brasil e Regiões — 2013 





TAM, Pronto 
Policlínica, : E 
De Hospital atendimento, 
a Natureza Centro ou clínica ou 
Região e ç ae geral ou pronto-socorro  SADT 
Jurídica posto de saúde | ambulatório NES 
se especializado geral ou 
especializado re 
especializado 
Público 3.834 2 284 56 113 
Norte Priv. sem fins 8 42 32 A 10 
lucrativos 
Priv. com fins 
5 Ps MESSI! 209 9 858 
lucrativos 
Público 1(6:7/55) 1.450 918 180 485 
Nordeste a bis dota 36 223 263 5 17 
ucrativos 
ad din 277 7.148 591 71 3.300 
ucrativos 
Público 120889) 2.450 509 579 477 
Sudeste e sn 40 705 837 14 141 
ucrativos 
Priv. com fins 
ms 128 16.014 842 90 8.184 
Público 7.033 653 249 147 155 
Sul Ro 32 576 467 8 76 
ucrativos 
ed fimo 82 5.629 322 27 4.568 
ucrativos 
Público 3.034 440 289 79 144 
Centro- | Priv. sem fins 
Oeste lucrativos É o A ê E 
hd (Costão 25 3.585 388 21 1.732 
lucrativos 
Público 43.895 DÃO) 2.249 1.041 1.374 
ERRA Dry. sem fins 116 1.620 1.694 27 259 
lucrativos 
Fab coma tio 5 537 33.857 2.352. 228 18.642 


lucrativos 


Fonte: elaborado pelos autores, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 81 


Estabelecimentos de saúde por porte de leitos 


O Brasil tinha, em 2013, aproximadamente 6.500 unidades de saúde (US) com leitos disponíveis 
para internação, incluindo os leitos de UTI e excluindo aqueles só com leitos de psiquiatria, leitos-dia 
e leito de acolhimento noturno. 


A análise do Gráfico 5 e Tabela 2 indica que aproximadamente 80% dos estabelecimentos que 
oferecem internação contavam com menos de cem leitos. 


Além disso, entre os municípios que apresentavam unidades de saúde com internação, 87% 
dispunham apenas de unidades com menos de cem leitos. Apenas 2% dos estabelecimentos tinham 
mais de 300 leitos, distribuídos em apenas 2% dos municípios que ofereciam internação. 


Gráfico 5 — Distribuição de estabelecimentos com internação por número de leitos. Brasil - 2013 


a% 4% [2% m Até 12 leitos 





=» 13a 49 leitos 
50 a 79 leitos 

9% 80 a 99 leitos 

Em 100 a 149 leitos 

E 150 a 199 leitos 

E» 200 a 299 leitos 


300 ou mais leitos 


Fonte: elaborado pelos autores, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Tabela 2 — Número e percentual de estabelecimentos e de municípios segundo número de leitos 
disponibilizados. Brasil — 2013 





Número de leitos de o % N. de municípios % 
Até 12 leitos 896 São 304 8,6 
13 a 49 leitos 3.141 47,3 2.062 58,6 
50 a 79 leitos 1.029 155) 544 155 
80 a 99 leitos 349 ano 140 4,0 
100 a 149 leitos 567 8,5 226) 6,5 
150 a 199 leitos 278 4,2 103 Eno 
200 a 299 leitos E 3,6 82 23) 
300 ou mais leitos 144 2 57 1,6 
Total 6.641 100,0 Boal 100,0 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


82 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


As unidades de saúde (US) com internação estavam distribuídas em aproximadamente 3.500 mu- 
nicípios. Observa-se, na região central do país, um vazio importante na oferta de leitos de internação. 
A Figura 6 permite observar a distribuição espacial das unidades de saúde segundo número de leitos. 


A cor branca representa os municípios que não dispunham de estabelecimentos com internação. 
Na Figura 1A utilizou-se a maior classe disponível. Nos demais (B, C, D e E) para uma melhor visua- 
lização, as unidades de saúde foram agrupadas em: B) US com até 49 leitos; C) US com 50-99 leitos; 
D) US com 100-299 leitos; e E) US com 300 ou mais leitos. É possível observar que a área assinalada 
no mapa concentra os estabelecimentos de maior porte, o que pode ser explicado pela característica 
desses locais de concentração do emprego, indústria, nível de renda e escolaridade, sistema viário etc. 


Figura 1 — Distribuição dos estabelecimentos com internação segundo número de leitos por município. 
Brasil — 2013 


A. Distribuição segundo maior classe disponível 





D] Até 49 leitos 
[E] 50-99 leitos 

EE 100 - 299 leitos 
EH 300 leitos ou mais 


83 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


C. 50-99 leitos 


B. Até 49 leitos 





elecimentos 





elecimentos 





E. 300 leitos ou mais 


D. 100-299 leitos 





Estabelecimentos 


CI atéo 











Estabelecimentos 


E o-|1 
E a-|s 
E5-|20 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


84 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Leitos para internação 


No Brasil, em 2013, estavam disponíveis em torno de 430 mil leitos, sendo 296.131 leitos SUS 
(68%) e 135.909 Não SUS (32%). Mas essa distribuição é desigual, pois quando analisados os cin- 
quenta municípios com o maior número de leitos no total, segundo classificação SUS ou Não SUS, 
observou-se que a oferta de leitos Não SUS é superior à oferta de leitos SUS em algumas cidades que 
dispunham de mais de 1.000 leitos (como Rio de Janeiro, Niterói e Santos), enquanto em outras 
cidades havia maior disponibilidade de leitos SUS do que Não SUS (por exemplo: São Paulo, Belo 
Horizonte, Fortaleza e Salvador). 


A Figura 2 permite observar a distribuição dos municípios que ofertavam leitos de internação por 
SUS, Não SUS e ambos, simultaneamente. Apesar de ser possível verificar algumas áreas brancas, 
significando ausência de oferta de leitos de internação, percebe-se que a maior parte dos municípios 
dispunha de leitos SUS e Não SUS. Na região central e no sertão do país, observam-se alguns mu- 
nicípios onde só existia a oferta de leitos Não SUS, próximos a áreas sem qualquer oferta de leitos 
para internação. 


Figura 2 — Leitos gerais Não SUS, SUS e ambos por município. Brasil — 2013 





[O SUS e Não SUS 
E] Apenas SUS 
E Apenas Não sus 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Destaca-se que 19 municípios só dispunham de leitos Não SUS.º Em 1.759 municípios apenas 
o SUS oferecia internação. Em 1.701 municípios eram oferecidos leitos SUS e Não SUS. A oferta de 
leitos SUS era maior em 1.537 municípios (216.070), representando mais do que o dobro da oferta 
Não SUS (97.229). Nos 163 municípios restantes com leitos para internação a oferta de leitos Não 
SUS (38.222 leitos) era 36% maior que a oferta SUS (27.996 leitos). Mesmo sabendo que 80% dos 
hospitais brasileiros têm menos de 100 leitos e que, destes, a maioria são leitos SUS, uma análise 
que permita fazer inferências sobre municípios ou hospitais onde investir requer um estudo mais 
aprofundado. 


Leitos de UTI 


No ano de 2013 havia 37.968 leitos de UTI distribuídos em 1.887 estabelecimentos e em 510 
municípios (Tabela 3). Esses leitos de UTI estavam divididos entre SUS (18.970 - 50,3%) e Não SUS 
(18.998 - 49,7%). 


Tabela 3 — Número e percentual de estabelecimentos e de municípios segundo número de leitos de 
UTI disponibilizados. Brasil -2013 





N. de Leitos Estabelecimento Y% Município % 

Até 5 leitos 202 11/0),7/ So 6,3 
6 a 10 leitos 611 32,4 173 SS) 
11 ou mais 1.074 56,9 305 59,8 
Total 1.887 100,0 510 100,0 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


A oferta de leitos de UTI Não SUS, em alguns municípios centrais como São Paulo, Rio de Janeiro, 
Brasília e Niterói, era bastante superior à oferta de leitos SUS. 


Na Figura 3 observam-se grandes vazios na oferta de leitos de UTI. Os leitos Não SUS estavam 
presentes em 374 municípios, sendo a única oferta de leito de UTI disponível em 49 municípios do 
país, com 642 leitos. 


3 São eles, com os respectivos códigos do IBGE: 210050 Alto Parnaíba, 221065 Sigefredo Pacheco, 230725 Jijoca de 
Jericoacoara, 311787 Confins, 314210 Miradouro, 314820 Patrocínio do Muriaé, 315130 Piraúba, 350380 Artur 
Nogueira, 352620 Juquitiba, 355480 Tremembé, 411095 Itaipulândia, 412390 Santa Mariana, 412450 Santo Inácio, 
420580 Garuva, 421190 Palhoça, 430930 Guaíba, 500520 Ladário, 510100 Araguaiana, 510850 Vera. 


85 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 3 — Municípios por disponibilidade de leitos de UTI SUS, Não SUS e ambos. Brasil -2013 





SUS e Não SUS 
Apenas SUS 
Apenas Não SUS 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Disponibilidade de estruturas para condições selecionadas 


Leitos ortopédicos e neurocirúrgicos 


Por relacionarem-se ao serviço de alta complexidade do trauma, foram organizados e apresen- 
tados nesta seção os leitos de ortopedia e de neurocirurgia. Embora não sejam exclusivos para o 
tratamento do trauma, são indispensáveis para a atenção a essa condição. 


No ano de 2013, aproximadamente 16.700 leitos ortopédicos eram oferecidos no país, sendo em 
torno de 80% ofertados pelo SUS. Os leitos ortopédicos estavam distribuídos em aproximadamente 
640 municípios. Aproximadamente 25% dos municípios dispunham de apenas dois leitos, 50% dis- 
ponibilizavam entre três e sete, 25% apresentavam entre oito e 17 leitos e 25% dispunham de 18 
ou mais leitos. Os municípios de Rio de Janeiro e São Paulo dispunham de aproximadamente 1.200 
leitos ortopédicos, cada um. 


Os quase 5.000 leitos de neurocirurgia estavam distribuídos em 224 municípios. Aproximada- 
mente 70% dos leitos eram ofertados pelo SUS. Em torno de 25% dos municípios tinham apenas 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 87 


três leitos, aproximadamente 25% tinham entre quatro e seis, 25% dispunham entre sete e 16 leitos 
e 25% tinham mais de 16 leitos, conforme Figuras 4 e 5. 


Figura 4 — Leitos cirúrgicos de ortopedia segundo SUS, Não SUS e ambos. Municípios brasileiros - 2013 





[ED SUS e Não sus 
[E] Apenas sus 
EH Apenas Não sus 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 5 — Leitos neurocirúrgicos segundo SUS, Não SUS e ambos. Municípios brasileiros — 2013 





[DJ] SUS e Não sus 
[1] Apenas sus 
E Apenas Não sus 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Trauma 


Para que uma unidade de saúde esteja habilitada ao atendimento do trauma, segundo a polí- 
tica nacional do trauma, exige-se: disponibilidade de UTI, porte de mais de cem leitos, tomografia 
computadorizada, ressonância magnética, assistência de alta complexidade em neurocirurgia (este 
serviço inclui neurocirurgia e traumatologia, bem como os leitos de internação relacionados), he- 
moterapia, radiologia intervencionista, ou reabilitação. Essas oito estruturas foram analisadas em 
conjunto, pois se relacionam ao atendimento de trauma de alta complexidade. Quanto ao trauma 
de média complexidade, analisaram-se cinco de oito estruturas: disponibilidade de UTI, porte de 
mais de cem leitos, tomografia computadorizada, serviço de alta complexidade em neurocirurgia 
e hemoterapia. 


Estruturas específicas para a atenção ao trauma de alta complexidade 


Em relação às estruturas específicas para atenção ao trauma de alta complexidade, apenas 41 
hospitais em 30 municípios detinham os oito itens necessários para habilitação ao atendimento ao 
trauma de alta complexidade, um número muito baixo diante da necessidade da população em de- 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


corrência da transição demográfica. Já 99 hospitais em 64 municípios contavam com sete das oito 
estruturas analisadas. 


Se fossem alocados recursos em cinquenta dos 99 hospitais com déficit de apenas uma das estru- 
turas analisadas (um por município, em que o hospital com maior estrutura disponível dispõe de sete 
das oito analisadas), o Brasil mais que dobraria o número de municípios com capacidade de assistência 
ao trauma de alta complexidade, passando de trinta para oitenta municípios cobertos (Gráfico 6). 


Gráfico 6 — Hospitais e municípios segundo número de estruturas existentes para trauma de alta 
complexidade. Brasil —- 2013 





2000 
1800 
1600 
| ia 
1400 5 
bm 5 E Estabelecimentos 
1200 | 
S E Municípios 
1000 
800 =" Municípios segundo 
A maior estrutura 
600 
400 
200 3º 
0 
1 2 3 4 5 6 7 8 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


A categorização dos municípios com sete ou oito das oito estruturas para atendimento do trauma 
complexo indica a escassez de hospitais disponíveis para esse atendimento nas regiões Norte e Nor- 
deste, além da concentração desses hospitais nas regiões Sudeste e Sul, especialmente nos municípios 
de São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, Salvador, Belo Horizonte, Santos e Recife, com ao menos 
um hospital contendo as oito estruturas analisadas, além do maior número de hospitais com sete ou 
oito das estruturas selecionadas para análise. Em 14 municípios, havia pelo menos uma unidade de 
saúde com sete estruturas e também uma unidade de saúde com oito estruturas. Nesses municípios 
estavam 37 hospitais com sete das oito estruturas analisadas (Figura 6). 


89 


90 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 6 — Municípios segundo estabelecimentos com sete ou oito estruturas das oito estruturas para 
trauma complexo. Brasil — 2013 





Estrutura para trauma 
[ ] Menos de 7 

EM 7des 

EB 8des 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Entre os 41 estabelecimentos com as oito estruturas, 17 eram públicos, 21 eram privados sem 
fins lucrativos e três privados com fins lucrativos. Já entre os 99 estabelecimentos com sete das oito 
estruturas, 34 eram públicos, 56 privados sem fins lucrativos e nove privados com fins lucrativos. 


Observando-se apenas hospitais com sete das oito estruturas analisadas, no Gráfico 7, identifi- 
cam-se as seguintes deficiências, em ordem de volume: radiologia intervencionista (39 hospitais), 
ressonância magnética (trinta hospitais), reabilitação (16 hospitais), hemoterapia (nove hospitais), 
neurocirurgia e ortopedia-traumatologia (quatro hospitais), mais de cem leitos (um hospital). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 91 


Gráfico 7 — Hospitais com sete estruturas para trauma complexo segundo estrutura deficiente. Brasil 
— 2013 


E Radiologia intervencionista 
E Ressonância magnética 

= Reabilitação 

E Hemoterapia 

E Neurocirurgia e ortopedia- 


traumatologia 


E Porte (100 leitos ou mais) 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Estruturas específicas para a atenção ao trauma de média complexidade 


Para análise das estruturas do trauma de média complexidade, consideraram-se cinco estruturas: 
disponibilidade de UTI, porte de mais de cem leitos, tomografia computadorizada, serviço de alta 
complexidade em neurocirurgia e hemoterapia. 


Existiam 245 estabelecimentos que contemplavam as cinco estruturas, distribuídos em 140 muni- 
cípios (Gráfico 8). Com quatro dessas cinco estruturas, eram 343 estabelecimentos em 196 municípios. 
Havia um número extremamente reduzido de hospitais com esse atendimento nas regiões Norte e 
Nordeste, e uma situação um pouco melhor na região Sudeste, especialmente no estado de São Paulo. 


São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília, Salvador, Recife, Porto Alegre e Manaus se 
destacam com o maior número de hospitais com quatro ou cinco das estruturas analisadas (Figura 7). 


92 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 8 — Hospitais e municípios segundo número de estruturas existentes para trauma de média 
complexidade. Brasil — 2013 


2000 









1800 


E Estabelecimentos 
1600 


1400 


1308 


E Municípios 
1200 


1065 


1000 
Municípios segundo 


maior estrutura 
disponível 


800 


604 


600 


400 


200 


0 


1 2 3 4 5 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Figura 7 — Municípios segundo estabelecimentos com quatro ou cinco estruturas das 5 estruturas para 
trauma de média complexidade. Brasil — 2013 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Entre os 245 estabelecimentos com as cinco estruturas, 102 eram públicos, 122 privados sem fins 
lucrativos e 21 privados com fins lucrativos. Já entre os 343 estabelecimentos com quatro das cinco 
estruturas, 136 eram públicos, 156 privados sem fins lucrativos e 51 privados com fins lucrativos. 


Observando-se apenas hospitais com quatro das cinco estruturas analisadas (Gráfico 9), identi- 
ficaram-se as seguintes deficiências, em ordem de volume: neurocirurgia e ortopedia-traumatologia 
(237 hospitais), hemoterapia (51 hospitais), tomografia computadorizada (26 hospitais), mais de 
cem leitos (24 hospitais) e presença de UTI (cinco hospitais). 


Gráfico 9 — Número de hospitais com quatro das cinco estruturas para trauma de média complexidade, 
segundo deficiência. Brasil - 2013 


E UTI 


E Porte (100 leitos ou mais) 


E Tomografia computadorizada 


E Hemoterapia 


E Neurocirurgia e ortopedia- 
traumatologia 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Doença renal 


Estruturas específicas para a atenção ao doente renal 


Em relação às estruturas específicas para a atenção ao doente renal, dos 21,2 mil equipamentos 
para hemodiálise cadastrados no CNES, cerca de vinte mil estão informados como equipamentos em 
uso, distribuídos em 404 municípios. Destacam-se com o maior número os municípios de São Paulo, 
Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Recife, Fortaleza e Brasília. Em sua grande maioria, os municípios 
que dispunham desses equipamentos atendiam pacientes SUS e Não SUS. 


Pouco mais de três mil equipamentos estavam em estabelecimentos não habilitados como uni- 
dades ou centros de referência de alta complexidade em nefrologia, e 47 municípios apenas tinham 
equipamentos em unidades não habilitadas (Figura 8). 


DE) 


Sh: 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 8 — Estabelecimentos com equipamento de hemodiálise segundo habilitação. Brasil —- 2013 





[ ] Não possui Equipamento 
E Equipamento em US sem habilitação 
E Equipamento em US habilitada 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Em 2013 existiam cadastrados no CNES 143 estabelecimentos habilitados em transplante renal, 
distribuídos em 68 municípios de 23 estados. No Sul havia a maior disponibilidade desse serviço, e 
no Norte a menor. Os estados de Rondônia, Roraima, Amapá e Tocantins não contavam com serviço 
habilitado para transplante renal (Figura 9). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 95 


Figura 9 — Municípios com serviço de transplante renal. Brasil - 2013 





Transplante Renal 
[E=] 0 

LH 

> 

E 3 ou mais 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


A maioria (mais de 70%) dos equipamentos para hemodiálise do país está em estabelecimentos 
de natureza privada com fins lucrativos (Gráfico 10). Em Roraima e no Sergipe havia apenas equipa- 
mentos em estabelecimentos dessa natureza. Equipamentos em estabelecimentos públicos constituíam 
a minoria, não alcançando 8% do total. 


Dos estabelecimentos habilitados para transplante renal, 50% eram privados sem fins lucrativos 
e 27% eram públicos. Amazonas, Alagoas, Paraíba, Sergipe, Alagoas, Espírito Santo, Paraná, Mato 
Grosso do Sul e Mato Grosso não dispunham de estabelecimentos públicos aptos para realizar trans- 
plante renal, mas sim estabelecimentos privados. 


96 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 10 — Equipamentos para hemodiálise e serviços habilitados para transplante renal segundo 
natureza jurídica do estabelecimento. Brasil — 2013 





100% 
90% 21,4 
80% 
ox 50,3 
60% Privado sem fins 
(o) 
lucrativos 
50% 
É E Privado com fins 
40% lucrativos 
30% E Público 
20% 
10% 
0% 
Equipamentos para Serviços habilitados para 
hemodiálise transplante renal 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Doenças cardíacas 


Leitos clínicos de cardiologia 


Em relação aos leitos clínicos de cardiologia, em 2013 estavam disponíveis 7.730 leitos clínicos 
de cardiologia, sendo em torno de 60% (4.522) oferecidos pelo SUS em todas as regiões do Brasil, 
embora com muitos vazios principalmente nas regiões Norte e Nordeste (Figura 10). Os leitos clí- 
nicos de cardiologia estavam distribuídos em 404 municípios. Em torno de 30% desses municípios 
contavam com até dois leitos, aproximadamente 20% tinham entre três e cinco leitos, em torno de 
25% entre seis e 13 leitos, e 25%, 14 ou mais leitos. 


Há em torno de oitenta municípios que oferecem, exclusivamente, leitos clínicos de cardiologia 
Não SUS. Entre eles, destacam-se São Gonçalo (RJ), Cruz das Almas e Olinda (PE), Osasco, São José 
do Rio Preto e São José dos Campos (SP). 


Para analisar os municípios que oferecem leitos clínicos de cardiologia exclusivos SUS, a Figura 
10 permite identificar a dispersão da presença desses leitos, que não se restringe às capitais ou re- 
giões litorâneas. 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 97 


Figura 10 — Municípios com leitos clínicos de cardiologia. Brasil — 2013 





[] sus e Não sus 
[1] Apenas sUS 
E Apenas Não sus 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Leitos cirúrgicos de cardiologia 


No caso dos leitos cirúrgicos de cardiologia, em 2013 eram ofertados 5.476 leitos cirúrgicos de 
cardiologia em 176 municípios. Desses leitos, 3.106 (57%) eram SUS e 2.370 (43%) Não SUS. Em 
46 municípios a oferta é exclusiva Não SUS. Em Niterói e em Feira de Santana a oferta de leitos 
Não SUS chega a ser superior em dez vezes e cinco vezes à oferta de leitos SUS, respectivamente. 
Em Curitiba, Belém e Salvador a oferta da rede privada também era expressiva, próxima do dobro 
da quantidade de leitos SUS. A semelhança dos leitos clínicos de cardiologia, observam-se grandes 
áreas vazias em todo o país, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 11). 


98 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 11 — Leitos de cirurgia cardíaca. Municípios Brasileiros — 2013 





SUS e Não SUS 
Apenas SUS 
Apenas Não SUS 





Eja 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Hemodinâmica 


Em relação à hemodinâmica, a Figura 12 mostra a distribuição dos equipamentos de hemodinã- 
mica no Brasil por município. Em torno de 740 equipamentos estavam distribuídos em 190 municípios 
em 2013. Aproximadamente 50% desses municípios tinham apenas um equipamento, 30% tinham 
dois equipamentos e 20% tinham três ou mais equipamentos. 


Em 17 municípios, menos de 100% dos equipamentos existentes estavam registrados como em 
funcionamento. Destaca-se que em um município menos da metade dos equipamentos estava em 
uso. Como já salientado na análise de outros equipamentos, o registro do dado “em uso” carece de 
validação, pois essa informação é importante para indicar possíveis pontos de estrangulamento da 
capacidade de oferta e orientar possíveis investimentos específicos para realocação de recursos físicos 
ou de aporte de recursos. 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 99 


Figura 12 — Distribuição dos equipamentos de hemodinâmica, por município. Brasil -2013 





DO Não dispõe 
EB Dispõe 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Circulação extracorpórea 


No caso da circulação extracorpórea, em 2013 eram 1.287 aparelhos em uso, distribuídos em 
235 municípios, conforme distribuição espacial apresentada na Figura 13. Entre os municípios com 
o equipamento, em torno de 50% dispunham de apenas um, 25% apresentavam entre dois e três e 
25%, quatro ou mais. Destaca-se que Natal tinha 249 equipamentos (31 equipamentos/100 mil habi- 
tantes), ao passo que São Paulo tinha 116 e Rio de Janeiro 66 (1 equipamento/100 mil habitantes), 
indicando possível não atualização no CNES ou distorção de oferta. 


100 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 13 — Distribuição dos equipamentos de circulação extracorpórea, por município. Brasil — 2013 





D] Não dispõe 
EH Dispõe 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Estruturas específicas para a cirurgia cardíaca 


Em relação à cirurgia cardíaca, em 2013 existiam 546 estabelecimentos habilitados para a reali- 
zação de cirurgia cardíaca no Brasil, dos quais 187 estavam cadastrados como serviços que realizam 
procedimentos em pediatria e 359 em adulto. Esses estabelecimentos estavam distribuídos em 156 
municípios de 25 estados, com destaque para Rio de Janeiro, São Paulo, Belo Horizonte, Fortaleza, 
Salvador e São Luís, onde havia o maior número de estabelecimentos com esses serviços (Figura 14). 


Dos estabelecimentos com cirurgia cardíaca em pediatria, 33,7% eram de natureza privada com 
fins lucrativos e entre os estabelecimentos com cirurgia cardíaca para adulto, 37,9% eram privados 
com fins lucrativos (Gráfico 11). 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 101 


Figura 14 — Municípios com serviço de cirurgia cardíaca. Brasil — 2013 





E Somente adulto 
EEB Adulto e pediátrico 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Gráfico 11 — Serviços habilitados para cirurgia cardíaca, por natureza jurídica. Brasil - 2013 





100% 
90% 
80% 
Pi Público 
60% 
50% E Privado sem fins 
40% lucrativos 
30% E Privado com fins 
20% lucrativos 
10% 
0% 


Adulto Pediátrico 


Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


102 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Observa-se a existência de estabelecimentos com serviço de cirurgia cardíaca sem todas as estru- 
turas necessárias para a realização de cirurgias de mais alta complexidade e risco: 36% dos serviços 
de cirurgia cardíaca pediátrica não contavam com UTI pediátrica, 6% dos serviços de cirurgia cardíaca 
adulto sem UTI adulto, 31% dos serviços totais sem dispor de raios X para hemodinâmica, e 27% dos 
serviços totais não tinham equipamento de circulação extracorpórea (Gráfico 12). 


Gráfico 12 — Serviços de cirurgia cardíaca segundo deficiências. Brasil - 2013 


E Serviço pediátrico sem 
UTI pediátrica 


Serviço adulto sem UTI 
adulto 


E Serviço sem raios X para 
hemodinâmica 


EB Serviço sem circulação 
extra-corpórea 





Fonte: elaborado pelas autoras, com base em dados do CNES referentes ao ano de 2013 (Brasil, 2014). 


Considerações Finais 


No fim de 2013, o Sistema de Saúde Brasileiro contava com 112.300 unidades de saúde, entre 
públicas, privadas sem fins lucrativos e privadas com fins lucrativos, segundo informações do CNES. 
Dessas, mais de 44 mil eram postos e centros de saúde, majoritariamente públicos, cerca de 41 mil 
policlínicas e clínicas especializadas e vinte mil unidades para SADT, em sua maioria privadas com 
fins lucrativos, mais de seis mil hospitais gerais e especializados em proporções semelhantes de 
vinculação aos setores públicos e privados com fins lucrativos, e cerca de mil prontos-socorros, em 
grande parte públicos. 


Por um lado, os desafios relacionados às mudanças nos padrões sociodemográficos e epidemio- 
lógicos observados no Brasil geram impactos importantes sobre o planejamento e a organização da 
rede de atenção à saúde, envolvendo as unidades SUS e Não SUS. 


Por outro lado, as invenções! no campo da genômica, da bioengenharia, dos insumos e medica- 
mentos, bem como das tecnologias de processo, que no século passado demoravam a se transformar 





* Consideramos invenção o ato de criar uma nova tecnologia, processo ou objeto, ou um aperfeiçoamento de tecno- 
logias, processos e objetos preexistentes. 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


em inovação,* hoje chegam ao mercado e são incorporadas nas unidades de saúde com enorme ve- 
locidade, desafiando-as em seus processos de transformação física. 


Todos esses desafios têm influência tanto na definição dos investimentos em novas estruturas 
como na regulação e reorganização das estruturas existentes, que é o principal ponto com o qual 
buscamos contribuir com subsídios para o processo de planejamento e reorganização da rede de 
saúde do SUS. 


Em relação a essa rede SUS, segundo diagnóstico do Primeiro Seminário de Gestão de Tecnolo- 
gias e Inovação em Saúde, ocorrido em fevereiro de 2009, apesar dos avanços do SUS os problemas 
de gestão da saúde são ainda significativos. Uma das questões mais importantes se refere ao desen- 
volvimento tecnológico baseado na transferência de tecnologia e realizado quase sempre de forma 
incompleta. Ou seja, não é acompanhado por modificações que permitam a apropriação daquela 
tecnologia pela rede de saúde, envolvendo sua adaptação à situação organizacional, econômica, 
social e cultural do país e do sistema de saúde local. 


Esse fato, além de encarecer os serviços de saúde, aumenta o risco à integridade do usuário da 
tecnologia e compromete a relação de complementaridade entre a estrutura pública e a privada de 
serviços de saúde, pois: 


Saúde, ciência e tecnologia são requisitos para o desenvolvimento econômico e social (...) os 
países em desenvolvimento (...) terão de organizar sistemas de pesquisa em saúde baseados em 
prioridades sanitárias e assegurar a incorporação dos resultados às políticas e ações de saúde. 
Avanços na área biomédica, em particular em genômica, abrem novas oportunidades, mas im- 
põem desafios adicionais (Morel, 2004: 261). 


Assim, cada vez mais se torna necessária maior articulação entre as políticas de saúde e as po- 
líticas de educação, econômica, industrial, comercial e de ciência e tecnologia, de modo a reduzir 
a dependência tecnológica na área da saúde e promover a pesquisa e o desenvolvimento de bens 
que atendam às necessidades de saúde da população brasileira. Nesse mister, ainda segundo Morel: 


Levar uma descoberta à sociedade, ou seja, transformar uma invenção em inovação, é um pro- 
cesso extremamente complexo e que depende do desempenho dos chamados sistemas nacionais 
de inovação. Há que se considerar não só as etapas estritamente pós-invenção (desenvolvimento 
tecnológico, ensaios pré-clínicos e clínicos, registro pelas agências reguladoras, fabricação e distri- 
buição), mas também o sistema legal, o de propriedade intelectual e o regulador, assim como os 
mecanismos de financiamento. (...) Precisa-se, sobretudo, de clara decisão política (Morel, 2004). 


Em relação à incorporação na rede de saúde brasileira de tecnologias ofertadas ao mercado desde a 
década de 1990, observou-se baixa complexidade na maior parte da rede do país, ilustrada em especial 
pela organização das unidades hospitalares, nas quais, das 6.641 existentes, aproximadamente 80% 
dispunham de menos de 100 leitos, o que gera problemas relacionados a escala. Dessas unidades, 13% 
tinham menos que 12 leitos; 47% entre 13 e 49 leitos; 15% entre 50 e 79 leitos; 5% entre 80 e 99 lei- 
tos; 11% entre 111 a 299 leitos; e apenas 2 % dos estabelecimentos apresentavam mais de 300 leitos. 





* Consideramos inovação aquela invenção que chega no mercado. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


No caso específico dos leitos de UTI, a fim de responder às novas demandas de forma resoluti- 
va, especialistas no tema indicam que a proporção de leitos de UTI, hoje estabelecida em portaria 
ministerial entre 4% e 10%, tende a aumentar em razão das mudanças discutidas, devendo ainda 
nesta década alcançar 30% dos leitos de hospitais de alta complexidade. Além disso, por meio de 
estudos, revela-se maior efetividade de unidades hospitalares com mais de cem leitos, em que a escala 
imprime qualidade e segurança. Uma importante questão que se coloca, pois, é a de como conciliar 
essas diretrizes com a realidade existente, em que o montante de 80% da rede hospitalar brasileira 
oferece menos de cem leitos e 61% menos de cinquenta leitos? 


Em relação à complexidade dos recursos físicos disponibilizados, observa-se desequilíbrio entre 
a oferta de leitos SUS (disponíveis ao SUS) e Não SUS (não disponíveis ao SUS, ou seja, disponíveis 
ao pagamento privado direto ou por meio de planos privados de saúde), inclusive com diferenças 
proporcionais entre eles quando focalizada a participação dos leitos de UTI: a relação leitos UTI/ 
leitos gerais SUS era de 6%, ao passo que essa relação nos leitos Não SUS era de 14%. 


Além do desequilíbrio entre leitos SUS e Não SUS e de um percentual muito baixo dos leitos de 
UTI em relação aos leitos existentes, existem grandes vazios na oferta dos leitos de UTI, com variações 
regionais: 5% dos leitos da região Norte eram de UTI e na região Sul eram 8%. 


Em relação ao total de hospitais, 794 ofereciam UTI neonatal e estavam distribuídos em 284 
municípios, e em quase a metade dos hospitais os serviços de UTI neonatal disponibilizavam entre 
seis e dez leitos. No caso dos leitos de UTI infantil, eram 605 hospitais que dispunham desse tipo de 
leito, distribuídos em 226 municípios, e quase a metade com menos de cinco leitos. 


Em relação aos leitos de UTI adulto, estavam presentes em 1.690 hospitais, distribuídos em 224 
municípios, em situação melhor do que as anteriores. Em 44% dos hospitais os serviços de UTI para 
adultos tinham de seis a dez leitos e em 42% dispunham de mais de 11 leitos, imprimindo maior 
complexidade aos recursos físicos existentes, caso existam os demais recursos necessários para a 
oferta desses serviços à população. 


Algumas conclusões, se aprofundadas, como o caso da relação de leitos de UTI SUS e Não SUS, 
podem ser explicadas pelo mercado de venda de serviços ao SUS, e na relação de poder local, que 
investe no setor privado com garantia de venda ao SUS. 


Entretanto, essa dificuldade na incorporação de tecnologias disponibilizadas ao mercado já há 
duas ou três décadas também pode ser explicada pela insuficiência quantitativa e qualitativa de pro- 
fissionais para operar e manter tais tecnologias, como já destacado anteriormente. 


Em relação às possibilidades de novas incorporações para atender tanto à transição sociodemo- 
gráfica como à epidemiológica, diversos municípios dispunham de unidades de saúde com quase 
todas as estruturas necessárias para atender às condições analisadas. Potenciais investimentos nes- 
sas unidades poderiam contribuir para a criação de novos centros de atendimento a tais condições, 
diminuindo a distância entre a situação atual e a situação desejada. 


No entanto, esse tema exige estudo detalhado, envolvendo especialistas, planejadores e gestores 
que explorem as características locais mais relevantes para o processo de mudança de complexidade 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


e resolutividade da atenção provida por determinado município, com sustentabilidade. Por exemplo, 
a nosso ver, em relação ao trauma, os projetos de investimentos deveriam concentrar-se nas áreas 
onde há maior incidência de causas externas, associados à existência de trabalhadores para os novos 
recursos físicos incorporados, recursos de custeio para insumos e serviços, e inserção na malha local, 
por meio das pactuações necessárias ao credenciamento, transformando o investimento, realmente, 
em ampliação e/ou transformação da oferta. 


A seguir destacaremos alguns aspectos que consideramos relevantes nos resultados apresentados 
para as condições analisadas: trauma de alta e média complexidade, doenças cardíacas e doenças 
renais. 


Trauma de alta e média complexidade 


Apenas 41 hospitais em trinta municípios estavam provistos das oito condições necessárias para 
serem habilitados como centro de referência em trauma de alta complexidade: ter mais de cem 
leitos, dispor de UTI, de tomografia computadorizada, de ressonância magnética, de assistência de 
alta complexidade em neurocirurgia (incluindo neurocirurgia e traumatologia), de hemoterapia, de 
radiologia intervencionista e de reabilitação. 


Em 99 estabelecimentos de 64 municípios, encontraram-se sete das oito estruturas analisadas. 
E se escolhermos um estabelecimento por município que tenha maior estrutura disponível em sete 
das oito analisadas, chegamos a cinquenta dos 99 estabelecimentos com déficit de apenas uma das 
estruturas analisadas, o que poderia orientar a alocação de recursos para incorporação da tecnologia 
deficitária. Com isso, o Brasil mais que dobraria o número de municípios com capacidade de assis- 
tência ao trauma de alta complexidade, passando de trinta para oitenta municípios cobertos, uma 
grande mudança no perfil da oferta de serviços que atendem a importante demanda. 


Destaca-se que a oferta de recursos físicos para a emergência em trauma é majoritariamente feita 
pelo SUS, uma vez que dos 41 hospitais com as oito estruturas, 17 são públicos, 21 são privados sem 
fins lucrativos e três privados com fins lucrativos. O mesmo padrão pode ser observado para a média 
complexidade, pois entre os 99 estabelecimentos com sete das oito estruturas, 34 são públicos, 56 
privados sem fins lucrativos e nove privados com fins lucrativos. 


Doenças renais 


Dos 21 mil equipamentos para hemodiálise cadastrados no CNES, cerca de 19,9 mil estão infor- 
mados como equipamentos em uso. Esses últimos estão distribuídos em 404 municípios, destacando-se 
com maior número nos municípios de São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Recife, Fortaleza e 
Brasília, evidenciando uma concentração desses recursos físicos. 


O desequilíbrio segundo natureza jurídica das unidades de saúde, já demonstrado no presente 
trabalho, também ficou patente nas análises no caso da hemodiálise, em que a maior parte dos equi- 
pamentos disponíveis no país está em unidades privadas com fins lucrativos. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Doenças cardíacas 


Em torno de 60% do total de leitos clínicos e cirúrgicos destinados para doenças cardíacas estavam 
vinculados ao SUS, o que mostra que a população tem uma forte dependência desses serviços por 
parte do setor privado. Ao contrário do que se pensa, a doença coronariana é cada vez mais incidente 
nas populações de baixa renda, para as quais há menos disponibilidade de assistência, com ainda 
precária disponibilidade de serviços do SUS especializados nessa área (Marmot et al., 1999; Lynch 
et al., 2006). Com mais de 40% da oferta de leitos cardíacos vinculada ao setor privado, constitui 
uma área da assistência com grande potencial de gerar lucros para o setor privado, com o risco de, 
se o SUS continuar com esse grau de dependência da oferta do setor privado, ter de pagar os valores 
mais caros (de mercado) para esses serviços. Por exemplo, a hemodinâmica, por estar sendo oferecida 
cada vez mais pelo setor privado, vem seguindo a tendência da hemodiálise. 


Olhando o futuro 


Os caminhos para as transformações a serem realizadas nos recursos físicos de saúde para as 
próximas décadas, de modo a ajustar a capacidade às necessidades sociodemográficas e epidemioló- 
gicas e às ofertas tecnológicas disponibilizadas pelo desenvolvimento e pelas inovações tecnológicas 
são desafiadores. 


No fim do século passado e nestas primeiras décadas do século XXI, incorporar tecnologias e/ 
ou reorganizar a oferta de recursos físicos, sobretudo no âmbito das unidades de saúde públicas, 
traduz-se em um processo complexo, que esbarra em trâmites burocráticos e torna lenta a conclusão 
do investimento. É neste contexto, de busca constante pelos avanços do futuro para o planejamento 
e o projeto do presente, que se inserem os estudos prospectivos. 


Segundo Martin (1995), os estudos prospectivos se distanciam da ideia de previsão, quando se 
apresentam como processos coletivos que se repetem continuamente e seguem sofisticados rituais 
metodológicos. A atitude, o objetivo e o método fazem a diferença porque mesmo admitindo o risco 
de erro, o erro também é de natureza diversa, uma vez que neste caso o processo incorpora a mudan- 
ça de opinião no próprio método e exige acompanhamento, contrachecagem e revisão permanente. 


A opinião coletiva, a autorizada mudança de opinião e o caráter de permanência do processo dão 
maior credibilidade ao resultado, pelo menos até que se produza um novo que o atualize ou corrija. 
A concepção de prospecção (foresight) como processo a identifica como sendo uma 


tentativa sistemática de olhar no longo prazo para o futuro em ciência, tecnologia, na economia e 
na sociedade, com o objetivo de identificar áreas estratégicas e as tecnologias genéricas emergen- 
tes com potencial para produzir os grandes benefícios econômicos e sociais. (Martin, 1995: 140) 


Conforme Caruso e Tigre (2004), a prospecção tecnológica pode ser entendida ainda como um 
meio sistemático de mapear desenvolvimentos científicos e tecnológicos futuros capazes de influen- 
ciar de forma significativa uma indústria, a economia ou a sociedade como um todo. Diferentemente 
das atividades de previsão clássica, que se dedicam a antecipar um futuro suposto como único, os 
exercícios de prospecção são construídos a partir da premissa de que são vários os futuros possíveis. 


Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


Com base no suposto que as ações presentes alteram o futuro, como ocorre com a inovação 
tecnológica, avanços tecnológicos futuros dependem de modo complexo e imprevisível de decisões 
alocativas tomadas no presente por um conjunto relativamente grande de agentes. Os exercícios de 
prospecção, então, funcionam como meio de atingir dois objetivos: 


* preparar os atores na indústria para aproveitar ou enfrentar oportunidades ou ameaças futuras e; 
* desencadear um processo de construção, no presente, de um futuro desejável. 


Nesse sentido podemos pensar que o sucesso na introdução de novas tecnologias depende fun- 
damentalmente da capacidade das organizações de absorver eficientemente novos equipamentos, 
sistemas e processos produtivos. Isso inclui a incorporação de novas rotinas, procedimentos e in- 
formações técnicas que, para serem efetivamente adotados, dependem da capacidade dos recursos 
humanos de transformar informação em conhecimento. Assim, a difusão de novas tecnologias está 
diretamente associada ao desenvolvimento de novas capacidades cognitivas para solucionar problemas 
na introdução, otimização e adaptação de tecnologias específicas ao ambiente de trabalho. 


A análise prospectiva em geral se apoia na premissa da complexidade e na necessidade de ex- 
plorar e entender essa teia de relações complexas, para então estabelecer possíveis alternativas de 
futuro. Ocorre que em muitos casos as técnicas empregadas não distinguem graus de hierarquias 
entre as variáveis, setores e eventos, ou seja, não consideram o caráter sistêmico das relações entre 
esses elementos, tornando difícil a criação de um marco lógico sobre o passado e o presente, que 
possa apoiar a formulação de hipóteses de futuros plausíveis. Alguns argumentos podem variar, mas 
no caso da tecnologia há certa convicção de que o elevado custo do investimento em ciência e tec- 
nologia e a falta de recursos no setor público exigem fazer escolhas. 


Na área da saúde, essas escolhas assumem dimensão de políticas públicas quando inseridas nas 
questões da necessidade de incorporação cotidiana de tecnologias nos hospitais gerais e especializa- 
dos, centros de saúde e hospitais de alta complexidade no SUS, desta forma, 


caberá ao gestor do sistema de saúde tomar decisões que têm efeitos práticos, partindo da consta- 
tação de que os recursos efetivamente disponíveis são de fato escassos, e da premissa de que seja 
moralmente legítimo proceder a alguma forma de “racionamento” na alocação. (Schramm, 2000: 45) 


Para os resultados de pesquisa de fato subsidiarem a tomada de decisão e a elaboração de polí- 
ticas públicas mais adequadas para resolver as necessidades de oferta de recursos físicos de saúde, 
deverão necessariamente contemplar uma abordagem intersetorial. Nesse caso, não estamos falando 
apenas dos setores tradicionais como educação, cultura, meio ambiente etc., mas das realidades de 
cada município como potencial polo de cada serviço. 


A ideia de investir em recursos físicos de saúde passa tanto pela necessidade de saúde da popu- 
lação, como pela capacidade da região de manter essa oferta. Por exemplo, a decisão de investir na 
aquisição de determinado recurso em um município requer a existência de pessoas capacitadas tanto 
para operarem esse recurso (médicos/especialidade médica, enfermeiros, técnicos de laboratório, 
físicos etc.) como para mantê-lo (tecnólogo biomédico, técnicos de elétrica etc.) em perfeito estado 
de funcionamento garantindo qualidade, segurança e efetividade do serviço prestado à população. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Nesse contexto, para o cotejamento entre novas ofertas de recursos físicos e possibilidades de re- 
cursos humanos, é necessária uma parceria do Ministério da Saúde com o Ministério da Educação 
para definição de programas de formação em quantidade, perfil e localização estratégicos para a 
reorganização do sistema de saúde. 


É por tal motivo que todo investimento deverá ser previamente analisado diante da complexa 
realidade do local de oferta, uma vez que essa realidade orientará se o investimento deverá ser para 
a aquisição de novos recursos — sejam novos ou realocados, vindos de outros municípios que não têm 
as condições necessárias para ofertar o recurso — ou para o conserto, manutenção e/ou criação de 
estrutura de serviços no intuito de oferecer determinado recurso físico. Com isso, a recomendação é 
que, inicialmente, seria oportuno ter a garantia de que os recursos existentes nominados pelo CNES 
estejam realmente em uso. Pode ser mais interessante para o país colocar em uso o que já existe, 
mesmo que necessite de alguma reestruturação ou realocação, pela migração dos recursos de um local 
para outro, do que realizar investimentos de aquisição de novos recursos ou unidades, por exemplo. 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


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Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil 


ANEXO 


Quadro 1 — Resultado da auditoria do TCU em amostra de hospitais 





Y% DAS UNIDADES 
VISITADAS 


81% 


81% 


63% 


56% 


53% 
48% 
39% 


77% 


59% 
45% 


22% 


73% 
59% 
45% 





25% 


Fonte: TCU, 2013. 


PRINCIPAIS PROBLEMAS APONTADOS PELOS GESTORES 


RECURSOS HUMANOS 
Apresentam deficit no quadro de pessoal (médicos,enfermeiros, outros). 


Falta de pessoal é o problema para bloqueio de leitos (47% do total de leitos 
bloqueados). 


Absenteísmo dos profissionais provoca impactos à prestação de serviços. 


MEDICAMENTOS E INSUMOS 


(medicamentos, roupas hospitalares, seringas, ataduras, fios cirúrgicos) 


Falta ou insuficiências por falhas em licitações (deficiência na estimativa de 
quantitativos). 


Carência de instrumentos de gestão (controle de solicitação, saída e distribuição). 


Falta de instrumentos ou mobiliário básico para prestação de serviços. 
Desperdício por práticas inadequadas dos profissionais. 


EQUIPAMENTOS 


(monitores, ventiladores pulmonares, tomógrafos, mamógrafos) 


Bloqueio de leitos por falta de equipamentos mínimos (11% do total de leitos 
bloqueados). 


Atendimento inadequado em função de equipamentos antigos ou desatualizados. 
Ausência ou deficiência de contratos de manutenção. 


Equipamentos de alto custo não utilizados ou subutilizados por falta de 
profissionais. 


ESTRUTURA FÍSICA E MANUTENÇÃO PREDIAL 
Estrutura física inadequada e/ou falta de manutenção predial. 
Principal motivo para bloqueio de leitos (18% do total de leitos bloqueados). 
Contrato de manutenção predial não atende a todas as necessidades da unidade. 


Não possuem local adequado para guarda de cadáveres. 





111 






POLOS E FLUXOS DE DESLOCAMENTO DE 
PACIENTES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
E PROCEDIMENTOS SELECIONADOS 

NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 


Diego Ricardo Xavier, Vanderlei Pascoal de Matos 
Mônica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhães 
Jaime Gregorio Bellido, Wisley Velasco 

Francisco Viacava 


A extensão territorial do Brasil, a história e o dinamismo de sua ocupação, a grande diversidade 
de biomas e a utilização de seus espaços colocam grandes desafios para a organização equitativa 
e integrada de recursos para atendimento das necessidades sociais de sua população. No caso das 
respostas aos problemas de saúde, a multiplicidade de recursos requeridos, a diversidade de sua 
complexidade tecnológica e sua necessária articulação e integração, o exame de sua distribuição 
espacial e o uso que a eles é dado, são essenciais para uma apreciação de sua capacidade presente 
e planejamento de longo prazo. 


No contexto da iniciativa de prospecção estratégica do sistema de saúde, articulada pela Funda- 
ção Oswaldo Cruz, são discutidos e reafirmados princípios que devem presidir as políticas de saúde 
no país (Noronha & Pereira, 2013). No caso específico da distribuição territorial, embora a lei n. 
8.080/1990 tenha estabelecido em seu artigo 8º que “as ações e serviços de saúde, executados pelo 
Sistema Único de Saúde (SUS) (...) serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em 
níveis de complexidade crescente” (Brasil, 1990), apenas a partir do fim dos anos 1990 têm início, 
em escala nacional, os processos formais de definição de regiões de saúde (Lima et al., 2012). Esse 
processo se desenvolveu dentro dos limites das unidades federadas por agrupamentos de municípios 
agregados fundamentalmente por vizinhança, existência de polos socioeconômicos e, em certa me- 
dida, pela distribuição da oferta dos diferentes tipos de serviços de saúde. 


A acelerada mudança demográfica e epidemiológica ocorrida a partir da segunda metade do 
século XX, com o envelhecimento populacional e o predomínio das doenças crônico-degenerativas, 
temas abordados em profundidade também no contexto da iniciativa Brasil Saúde Amanhã (Fundação 
Oswaldo Cruz, 2013), particularmente por Ouverney e Noronha (2013), vem impondo a necessidade 
de se repensar o modelo de organização do sistema de saúde. 


Uma vez que a integralidade do acesso aos serviços passa a ser requisito essencial para responder 
as necessidades de saúde das populações, a identificação e superação das barreiras para o acesso 
e uso se tornam imprescindíveis. Jacobs e colaboradores (2012) fazem uma revisão cuidadosa dos 
esquemas analíticos de identificação, destacando as barreiras geográficas derivadas da localização e 
da capacidade da oferta e a distância, tempo e custo do transporte. 


114 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


A distância existente entre a residência dos pacientes e o local de atendimento, decorrente da 
grande dimensão territorial do país assinalada anteriormente (Unglert, Rosenburg & Junqueira, 1987) 
vem sendo analisada por vários autores. Oliveira, Carvalho e Travassos (2004) fizeram um esforço 
pioneiro para mapear as redes reais de atenção que estavam sendo definidas pelo deslocamento das 
pessoas para o atendimento pelo SUS. Esse tipo de estudo permite a identificação de vazios assisten- 
ciais, contribuindo para a elaboração de estratégias de longo prazo para superação ou minimização 
dessas barreiras de acesso. O mesmo estudo revela a formação de redes distintas que variam com os 
diferentes níveis de complexidade dos recursos assistenciais. Em outro estudo, Oliveira e colaboradores 
(2011) ressaltaram a importância de identificar os polos de atendimento, as distâncias percorridas 
por pacientes para obter cuidado de saúde e o volume de pessoas envolvido nesses deslocamentos. 


A teoria dos grafos é uma abordagem matemática para ordenar grupamentos de registros por 
localidade, magnitude e/ou direção de fluxos de pacientes. O primeiro grafo da história foi desen- 
volvido pelo matemático Leonhard Euler (1736) para solucionar o seguinte problema teórico como 
atravessar todas as pontes da cidade de Kônigsberg sem repetição de pontes. Euler tratou as pontes 
como arestas e suas intersecções como vértices, solucionando a questão (Diestel, 2005). A aplicação 
computacional da teoria dos grafos permite de forma mais facilitada criar e analisar mapas de fluxos 
de pacientes que relacionam o destino do atendimento (local) e a origem do paciente (residência), 
além de apontar possíveis polos e redes de atendimento em saúde. 


Os objetivos desta pesquisa foram analisar o volume de internações hospitalares e de procedi- 
mentos diagnósticos e terapêuticos em pacientes não hospitalizados no SUS e estabelecer o fluxo 
desses pacientes no território nacional. As internações hospitalares foram classificadas em dois grupos 
de diferente complexidade: baixa-média (BMC) e alta (AC). Buscou-se estudar as diversas situações de 
concentração de internações e procedimentos nos municípios brasileiros, no período de 2010 a 2012. 


Para a análise dos fluxos, elaborou-se um grafo que considera os deslocamentos de pacientes dos 
municípios com menor frequência de procedimentos realizados para aqueles com maior frequência 
desses mesmos procedimentos. Com isso, observou-se a dominância do fluxo e o local de atração e 
concentração de pacientes evidenciando o polo de atendimento. 


Na primeira parte é feita uma descrição do método empregado no estudo. Na segunda parte são 
apresentados os resultados das análises efetuadas, respectivamente, para o conjunto e para subgrupos 
de internações hospitalares e procedimentos diagnósticos e terapêuticos selecionados. Na última 
parte, são indicadas algumas conclusões do trabalho. 


Formação dos Fluxos e dos Grupos de Procedimentos 


Neste estudo utilizaram-se duas bases de dados: o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) para 
as internações hospitalares do SUS e o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) para os procedi- 
mentos diagnósticos e terapêuticos selecionados. Essas bases são geridas pelo Ministério da Saúde, 
por intermédio da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as secretarias estaduais 
municipais de saúde, sendo processadas pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus), da 
Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 15 


ou privadas conveniadas) enviam as informações das internações efetuadas através do formulário 


Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para os gestores municipais ou estaduais. Essas informa- 


ções são processadas no Datasus, gerando os créditos referentes aos serviços prestados e formando 


uma base de dados bastante robusta, contendo dados de grande parte das internações hospitalares 


realizadas no Brasil. 


Os registros de internações hospitalares e procedimentos diagnósticos e terapêuticos entre 2010 


e 2012 do SIH foram utilizados na construção dos grupos de complexidade baixa-média, alta e grupos 


de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT) (Quadro 1). As internações foram classificadas 


segundo especialidades médico-cirúrgicas, gênero e grupos etários específicos e agrupadas por grau 


de complexidade. 


Para seleção dos registros e criação do fluxo de pacientes foram seguidas as etapas apresentadas 


no fluxograma da Figura 1. 


Quadro 1 — Grupos de internações hospitalares e procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados 


pela rede de estabelecimentos de saúde 





I— Grupos de procedimentos para baixa-média 
complexidade: internações 


1) Pediatria — Internação clínica (0-15 anos) 
2) Pediatria — Internação cirúrgica (0-15 anos) 
3) Mulher — Internação ginecológica clínica ou 
cirúrgica (mulheres de 15 anos ou mais) 

4) Mulher — Internação obstétrica para parto 
normal (mulheres de 15 a 49 anos) 

5) Mulher — Internação obstétrica para parto 
cesariano (mulheres de 15 a 49 anos) 





6) Mulher — Internação obstétrica para curetagem 
pós-aborto (mulheres de 15 a 49 anos) 


7) Adulto — Internação clínica (todos, 15 a 64 
anos) 


8) Adulto — Internação cirúrgica de baixa e 
média complexidade (todos, 15 a 64 anos) 


9) Idoso — Internação clínica (65 anos ou mais) 
10) Idoso — Internação cirúrgica (65 anos ou mais) 


11) Trauma — Internação clínica ou cirúrgica 
em todas as idades 


I — Grupos de procedimentos diagnósticos e 
terapêuticos: SADT 


12) SADT - Tomografia computadorizada 
13) SADT — Ressonância magnética 

14) SADT — Mamografia 

15) SADT — Quimioterapia 

16) SADT — Radioterapia 


II — Grupos de procedimentos de AC 


17) Angioplastia 

18) Cirurgia de revascularização do miocárdio 
20) Internação em UTI adulto 

21) Internação em UTI pediátrica 

22) Internação em UTI neonatal 

23) Transplante de córnea 

24) Transplante de rim 

25) Transplante de demais órgãos sólidos 
26) Transplante de medula óssea 

27) Neurocirurgia 

28) Cirurgia ortopédica do joelho 

29) Cirurgia ortopédica do quadril 

30) Cirurgia oncológica de útero e ovário 
31) Cirurgia oncológica de mama 

32) Cirurgia oncológica de próstata 

33) Cirurgia oncológica de tireoide 

34) Cirurgia oncológica de cólon e reto 


35) Cirurgia oncológica de estômago 





116 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 1 — Esquema para seleção dos registros e criação dos fluxos de pacientes 














Tolíeito) 





Captar registros Definições 
(AIH e SIA) de subgrupos 


Se 
(AC ou SADT) = SIM; 
[=] (0) ENTAO) 


Tabulações dos Tabulações dos 
municípios municípios que 

responsáveis por realizavam mais 
: OA Gee Espacialização He RoDa 
internações procedimentos 

(municípios polos) 











STA (oifo [To [SAW TeLicidar=] Cidade 
mais que B) subordinada 






Cidade dominante 






Cálculo da 
população “não 
residente” 


Fonte: adaptado de Diestel (2005). 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


Os registros de internações e dos principais procedimentos diagnósticos e terapêuticos foram 
reunidos e gerenciados no Postgresqgl.! Consideraram-se os dois grandes grupos de internações por 
classe de complexidade e o grupo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Esses três grupos 
foram subdivididos em função de como se manifesta o volume de pacientes, por especialidade da 
internação e tipo de procedimento, levando-se em conta as situações de concentração em determi- 
nados municípios e as situações em que esse volume está disperso entre municípios. 


Para a criação de subgrupos de internação hospitalar em cada classe de complexidade, utilizou-se 
como critério selecionar as especialidades de maior representatividade, com 50% ou mais dos aten- 
dimentos. Um exemplo prático é o da composição do subgrupo de “pediatria — internação clínica”, 
em que foram agregados procedimentos de: 


* tratamento de pneumonias ou influenza (gripe); 

* tratamento de doenças infecciosas e intestinais; 

* tratamento das doenças crônicas de vias aéreas inferiores; 

* tratamento de outros transtornos relacionados ao período perinatal; 


* tratamento de transtornos relacionados com a duração da gestação e com o crescimento fetal. 


Em seguida, quando a relação de procedimentos era muito diversificada foram selecionados 
apenas os vinte primeiros itens da “Tabela de Procedimentos do SUS” (2008). 


Na primeira caixa de condição do fluxograma temos: se o grupo de procedimentos condiz com AC 
ou SADT é aplicada uma tabulação de número de municípios responsáveis por até 50% das internações 
de alta complexidade ou exames SADT. Quando a condição é negativa (grupo de procedimento BMC) 
os dados foram tabulados para municípios que realizaram no mínimo 21.900 (ocupação de 80% dos 
leitos, média de quatro dias por internação, 7.300 por ano), considerando as internações no período. 


Na fase seguinte, realizou-se o processo de espacialização dos dados tabulares. Assim, cada 
conjunto de registros recebe uma geometria para cada identidade espacial. Na segunda caixa de 
condição do fluxograma foi feita a classificação dos municípios polos pela condição, se a cidade B 
envia pacientes para cidade A, e B tem um volume de internação menor que A, então a cidade A é 
considerada dominante e a cidade B é considerada subordinada (Nystuen & Dacey, 1961). Com base 
nas derivações da teoria de Euler, é possível construir um grafo chamado de orientado, no qual suas 
arestas apresentam uma direção definida. Num grafo orientado é possível ir do ponto A ao ponto B, 
entretanto, não é possível realizar o caminho inverso através da mesma aresta (Diestel, 2005). Dadas 
essas relações topológicas aplicadas na etapa de espacialização descrita no fluxograma, foi possível 
realizar uma análise de fluxos entre localidades, pois, uma linha une um par de pontos sempre que 
aceita a condição intitulada desigualdade triangular ou transitividade. 


Segundo a teoria dos grafos, a rede de estrutura geográfica tem como suporte a abstração de um 
grafo G = [N,A, d], onde N é um conjunto de nós (municípios polarizadores da demanda de saúde), 
A é um conjunto de arcos (caminho do município de residência até municípios de atendimento), e 
d(a) = (u,v) é uma função de incidência que associa cada arco a E A e a um par de nós (u, v) EN. 





1 PostgreSQL é um sistema gerenciador de banco de dados objeto relacional (SGBDOR), desenvolvido como projeto 
de código aberto. 


117 


118 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


No caso geográfico, os nós podem estar associados a uma localização (x,y) do espaço para fins de 
referência (Bondy & Murty, 1976). 


Atualmente, técnicas de hierarquias de rede permitem identificar onde ocorrem as centralidades 
da rede e os nós principais. Isso condensa a base conceitual para avanço nas discussões dos processos 
sociais de indicadores de ordem espacial na estrutura regional. Oliveira, Carvalho e Travassos (2004) 
descrevem o processo de classificação topológica das redes considerando a estrutura determinada 
pelos fluxos dominantes, evidenciando a estrutura hierárquica da rede e ainda descrevendo relações 
internas e externas em cada rede. 


Na AC exploraram-se 18 subgrupos, na BMC, 11 subgrupos e no SADT, cinco subgrupos. Sobre 
os procedimentos de SADT, optou-se por não agregar o número de procedimentos dentre todos os 
municípios já que a natureza diagnóstica e terapêutica varia desde procedimentos diagnósticos re- 
lativamente simples, como mamografias, a procedimentos terapêuticos com elevada complexidade, 
como radioterapia e quimioterapia. 


A partir dos fluxos de deslocamento de pacientes, procedeu-se à seleção dos principais mu- 
nicípios que realizaram o maior volume de atendimentos segundo a frequência para cada grupo 
de complexidade analisada. No caso da alta complexidade, após um levantamento exploratório 
preliminar, decidiu-se analisar os vinte primeiros municípios que mais realizaram procedimentos. 
Esse ponto de corte contabiliza os municípios que realizaram 50% do total de procedimentos no 
país, com exceção de um subgrupo AC que contempla as cirurgias cardíacas valvulares de frequên- 
cia irrisória. Esse mesmo ponto de corte foi aplicado nos procedimentos de SADT entre os quais 
apenas a mamografia foi uma exceção, já que nesse caso foram 68 municípios responsáveis por 
50% dos exames realizados no país. 


Ao fim do fluxograma foram tabuladas as proporções de atendimentos de população não resi- 
dente segundo frequência e fluxos dos pacientes não residentes, considerando como deslocamento 
de pacientes apenas o envio de indivíduos dos quais o município de origem apresenta volume de 
atendimentos menor que o ocorrido no município de destino. 


Os mapas de fluxos procuram relacionar o destino e a origem do atendimento, além de indicar 
possíveis polos e redes de atendimento, segundo procedimentos analisados. O cálculo de fluxo foi 
elaborado de forma que fluxos eventuais, que são aqueles segundo os quais o paciente se desloca para 
um município com menor frequência (ou seja, pessoas que saem de grandes municípios para trata- 
mento em pequenos municípios), não fossem computados. As legendas foram construídas segundo 
quartis e apresentadas em seis classes. Na elaboração das legendas, descartaram-se as classes com 
fluxos de valores muito baixos. Por conta disso, pode-se verificar que embora não sejam apresentadas 
as seis classes em alguns mapas, a distribuição seguiu a mesma metodologia para todos os mapas. 


Os resultados são apresentados através de tabulação e mapeamento considerando a frequência 
de atendimentos nos municípios e o fluxo de pacientes não residentes para cada um dos subgrupos de 
complexidade. Foram elaborados dois tipos de mapas e tabelas para os 36 grupos de procedimentos. 
Um apresenta a distribuição segundo frequência de procedimentos realizados e outro apresenta os 
fluxos de atendimentos considerando o município de residência dos pacientes. 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


Resultados 


Municípios responsáveis pela maior parte das internações hospitalares e 
procedimentos diagnósticos e terapêuticos 


A situação de concentração da atenção é diretamente proporcional à complexidade das inter- 
nações e dos procedimentos. De modo geral, é possível classificar os fluxos de pacientes segundo os 
procedimentos analisados e as distâncias percorridas da seguinte forma: BMC — pequenas distâncias 
percorridas pelos pacientes e polos intraestaduais; SADT e AC — fluxos intensos dependendo da es- 
pecialidade, e distâncias maiores, indicando polos nacionais. 


Por meio de uma listagem de códigos atribuídos a cada grupo de procedimentos foi possível 
identificar os municípios responsáveis pela maior frequência de atendimentos para cada conjunto 
de procedimentos. Inicialmente, procurou-se identificar quais seriam os municípios que no conjunto 
atenderiam pelo menos 50% da demanda nacional. Como se vê na Tabela 1, no caso dos procedimentos 
de alta complexidade, é extremamente baixo o número de municípios brasileiros que em conjunto 
realizam 50% dos procedimentos. No caso dos SADT, a concentração do atendimento também é 
grande, excetuado o caso da mamografia. 


Tabela 1 —- Número de municípios que atenderam 50% das internações e procedimentos diagnósticos 
e terapêuticos. Brasil - 2010 a 2012 





Procedimentos Nº municípios 

Alta Complexidade 

Angioplastia 20 
Cirurgia de revascularização do miocárdio 12 
Internação em UTI adulta 36 
Internação em UTI pediátrica 14 
Internação em UTI neonatal 27 
Transplante de córnea 8 
Transplante de rim 

Transplante de demais órgãos sólidos 4 
Transplante de medula óssea 4 
Neurocirurgia 2ll 
Cirurgia ortopédica do joelho 21 
Cirurgia ortopédica do quadril 34 
Cirurgia oncológica de útero e ovário 12 
Cirurgia oncológica de mama 13 


Cirurgia oncológica de próstata 
Cirurgia oncológica de tireoide 
Cirurgia oncológica de cólon e reto 13 


Cirurgia oncológica de estômago 15 





119 


120 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 1 — Número de municípios que atenderam 50% das internações e procedimentos diagnósticos 
e terapêuticos. Brasil — 2010 a 2012 (cont.) 





Procedimentos Nº municípios 

SADT 

Tomografia computadorizada 26 
Ressonância magnética 17 
Mamografia 68 
Quimioterapia 19 
Radioterapia 19 
Baixa-média complexidade 

Pediatria — Internação clínica (0-15 anos) Ds 
Pediatria — Internação cirúrgica (0-15 anos) 33* 
Mulher — Internação ginecológica clínica (15 anos ou mais) ILE 
Mulher — Internação obstétrica para parto normal (15 a 49 anos) 116* 
Mulher — Internação obstétrica para parto cesariano (15 a 49 anos) Ione 
Mulher — Internação obstétrica para curetagem pós-aborto (15 a 49 anos) 69* 
Adulto — Internação clínica (15 a 64 anos) obs 
Adulto — Internação cirúrgica BMC (15 a 64 anos) 103* 
Idoso — Internação clínica (65 anos ou mais) E DAlES 
Idoso — Internação cirúrgica (65 anos ou mais) 63% 
Trauma — Internação clínica ou cirúrgica em todas as idades DOR 





*número de municípios responsáveis por mais de 21.900 atendimentos — unidade de saúde com cem leitos apresentando 
ocupação de 80% dos leitos e média de quatro dias por internação, o que significa cerca de 7.300 internações por ano. 


Municípios segundo tipos de procedimentos de alta complexidade atendidos 


Outra forma de caracterizar a importância dos municípios para o atendimento da demanda 
determinada pelas necessidades de saúde pode ser baseada na capacidade de atendimento para o 
conjunto de subgrupos ou parte deles em cada grupo de complexidade. 


No Gráfico 1 são apresentados os municípios com a maior frequência de procedimentos de alta 
complexidade realizados, número de especialidades atendidas pelos municípios, proporção de atendi- 
mentos do município em relação ao total do país e a proporção acumulada. No país, trinta municípios 
são responsáveis por 50% das internações de alta complexidade atendidas pelo sistema público de 
saúde. Dentre as especialidades não realizadas destacam-se o transplante de demais órgãos sólidos 
e o transplante de medula óssea, ambos os procedimentos realizados por apenas 25 municípios no 
país e com frequência de atendimento irrisória. 


20 


18 


16 


14 


12 


10 


18 





2,3 
218 
12/1,1]1,1 
1/1) 1/09/09]09/09/09/08]08/08/08/0,7/0,7/0,7|07|0,7 
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Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar ... 


Gráfico 1 —- Municípios que responderam por 50% dos atendimentos de alta complexidade e número 
de subgrupos nos quais aparecem como mais importantes. Brasil - 2010 a 2012 


18 | 18 





2,6|2,6| 26 























ER % Internações Nº subgrupos de procedimentos realizados e % Acumulado 


Fonte: Datasus. 


Municípios mais desenvolvidos economicamente realizam todos os grupos de procedimentos, 
sobretudo com maior volume de procedimentos mais complexos. Nas listagens dos municípios tam- 
bém é possível observar que os municípios mais populosos se encontram sempre presentes. Embora 
as capitais constem em quase todas as listagens de municípios, verificam-se situações em que a 
população do município parece ser mais preponderante, o que é mais comum nos procedimentos 
de baixa complexidade. Nos níveis mais altos de complexidade, nos quais é maior o percentual de 
atendimento a não residentes, municípios das capitais se apresentam como polos mais importantes. 


No Gráfico 2 são listados os trinta municípios com maior frequência de atendimentos de alta 
complexidade e é indicada a proporção de atendimentos realizados segundo residentes e não resi- 
dentes no período de 2010 a 2012. Esses municípios respondem por 50% dos atendimentos no país. 
O município de São Paulo foi o que mais realizou procedimentos de alta complexidade no período, 
cerca de 247 mil, correspondendo a 10% do total de atendimentos no país. Entretanto, apenas 13% 
desse volume decorre de pacientes oriundos de outros municípios. O município de Cuiabá foi o res- 
ponsável pelo maior volume de atendidos não residentes no município, com cerca de 16%, seguido de 
Porto Alegre, Recife, Campinas e Campina Grande do Sul com 15% dos pacientes oriundos de outros 


24 


60 


- 50 


14 


40 


30 


20 


10 


0,6 


122) BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


municípios. Para todo o conjunto dos trinta municípios listados, a média de atendidos residentes em 
outros municípios foi de cerca de 10%. Os municípios de Aracaju, Campina Grande, Fortaleza, São 
Luís e Manaus atenderam cerca de 1% de pacientes não residentes. 


Gráfico 2 — Municípios com as maiores frequências de internação de alta complexidade e proporção 
de não residentes atendidos. Brasil - 2010 a 2012 


100 


00 
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7d 
triste. 
(fo) 





E % residentes [7 % não residentes 


Fonte: SIH. 


Na baixa-média complexidade notam-se semelhanças das redes de atenção quando se observam 
os mapas relativos a internações pediátricas clínicas e cirúrgicas, internações clínicas de adultos e 
internações para parto cesáreo. Nessas situações observa-se provavelmente a existência de leitos 
hospitalares de baixo grau de complexidade. No mesmo sentido, as cidades polos para as internações 
por procedimentos cirúrgicos em idosos, adultos e traumas parecem semelhantes. 


Quando observados os principais municípios segundo frequência de atendimentos, destacam-se 
como polos: as capitais do Sudeste; no Nordeste, as cidades de Fortaleza, Recife e Salvador; no Sul, 
Porto Alegre e Curitiba; no Norte, Manaus; e no Centro-Oeste, Goiânia e Brasília. Esse comportamento 
pode ser atribuído ao número de habitantes residentes e dependentes de serviços nessas localidades. 
Mas também surgem nas análises alguns municípios como Ananindeua, São Gonçalo, Belford Roxo, 
Campinas, Ribeirão Preto e alguns outros municípios de regiões metropolitanas que se destacam 
pelo volume de internações. 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


Os fluxos de internação para baixa-média complexidade geralmente descrevem pequenos trajetos 
percorridos para atendimento. Em procedimentos cirúrgicos os fluxos parecem ser mais intensos em 
comparação aos procedimentos clínicos. Observa-se isso claramente quando comparados os mapas 
de fluxo de internação para causas pediátricas clinicas e cirúrgicas. No caso dos partos, observam-se 
polos semelhantes de atendimentos, embora os partos cesarianos apresentem fluxos mais intensos, 
sobretudo na região Nordeste. 


É importante analisar os procedimentos de SADT separadamente. No caso das mamografias, 
observa-se além de grandes capitais como São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, Recife, Fortaleza e 
Vitória, cidades de médio porte como Barretos, Joinville, Campinas, Guarulhos e São Bernardo do 
Campo que se destacam quanto ao maior volume de atendimentos. 


No caso dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia os polos de atendimento são muito 
semelhantes em sua distribuição espacial. Nesses procedimentos, as capitais do Nordeste, Sudeste 
e Sul do país sobressaem. Entretanto, destacam-se também cidades com referência para tratamen- 
to oncológico como Barretos, Cascavel, Jaú, Campina Grande do Sul, Sorocaba e Ribeirão Preto. 
Os mapas de fluxo para esses procedimentos revelam maiores distâncias percorridas, sobretudo porque 
pacientes do Norte e do Centro-Oeste do país buscam atendimento em municípios do Sul e Sudeste. 


Os procedimentos de tomografia computadorizada e ressonância magnética contam com polos 
similares de atendimento. No entanto, os procedimentos de tomografia computadorizada parecem 
estar mais dispersos em vários municípios do território nacional, ao passo que a ressonância mag- 
nética indica estar mais concentrada em um número menor de municípios. Por conta disso, quando 
se observa o fluxo de pacientes, no caso das ressonâncias magnéticas, as distâncias percorridas são 
maiores, por outro lado nas tomografias os fluxos parecem ser mais regionais, com menores distân- 
cias percorridas. 


Municípios segundo atenção a residentes e não residentes por grupos de 
procedimentos 


São listadas abaixo algumas das principais causas de internações no país na perspectiva de 
comportamento da demanda para o serviço de saúde e prognóstico de evolução dos quadros 
de oferta segundo projeções aceitáveis e pautadas no comportamento e composição etária de países 
desenvolvidos. Os procedimentos escolhidos também buscam uma aproximação com a oferta e o 
acesso a serviços de saúde centrados em grupos populacionais vulneráveis. Para isso são apresentados 
procedimentos de baixa-média e alta complexidade e serviços de apoio, diagnóstico e terapêutico. 


BMC: pediatria — internação clínica e cirúrgica 

Entre os procedimentos BMC é possível ilustrar, com base na análise de internações pediátri- 
cas, um quadro geral que se manifesta nos demais procedimentos com este nível de complexidade. 
Observa-se nesses procedimentos que a intensidade do fluxo é diretamente proporcional à comple- 
xidade do atendimento e os polos seguem uma hierarquia que respeita os limites administrativos 
das unidades da federação. Entretanto, polos de atendimento em áreas de fronteiras de estados e, 
sobretudo, quando apresentam centros de referências importantes, demonstram uma configuração 


123 


124 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


que segue uma lógica que não respeita uma hierarquia administrativa de unidade federada para o 
fluxo de pacientes. 


Na Tabela 2 estão listados os vinte municípios que mais realizaram internações cirúrgicas pediá- 
tricas tanto para residentes quanto para não residentes no período de 2010 a 2012. Entre os que mais 
atenderam residentes, esse conjunto de municípios responde por 1/3 do volume total de internações 
no país. Observa-se que o município de São Paulo atendeu 6% dos pacientes, seguido de Recife, Sal- 
vador, Curitiba, Rio de Janeiro, Fortaleza e Belo Horizonte. Esses municípios concentram cerca de 
20% dos atendimentos realizados no território nacional. Destaca-se que na tabela são listadas apenas 
capitais entre os municípios com maior número de internações para residentes, exceto a cidade de 
Paulista (PE), próxima a Olinda (PE). 


Também se verificam na tabela os municípios que mais atenderam pacientes que tiveram que 
se deslocar do seu município de residência. Foram quase dois milhões de atendimentos cirúrgicos 
pediátricos ocorridos no período, desses, mais de 360 mil provenientes de pacientes que buscaram 
atendimento em outros municípios. Os vinte municípios que mais atenderam pacientes não residentes 
respondem por mais de 46% dos pacientes que tiveram que se deslocar. Somente o município de Recife 
recebeu cerca de 7% desse total, seguido de Curitiba com cerca de 5%, São Paulo, Belo Horizonte e 
Porto Alegre, em torno de 3% dos atendimentos. Os municípios de Paulista (PE), Vitória de Santo Antão 
(BA), Campo Largo (PR), Diadema (SP), Vila Velha (ES) e Ribeirão Preto (SP) registram importante 
número de pacientes oriundos de outros municípios. Cerca de metade das internações pediátricas 
cirúrgicas que ocorreram em Recife foram de pacientes vindos de outros municípios. Essa situação é 
semelhante em alguns outros municípios de pequeno porte, entretanto, nas grandes capitais, entre 
um quarto e um sexto dos pacientes atendidos são oriundos de outros municípios. 


Tabela 2 — Frequência e fluxo de pacientes de pediatria cirúrgica nos vinte municípios com maior 
número de atendimentos. Brasil — 2010 a 2012 


Municípios NE die % E Municípios o ado Y% ga 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

São Paulo 119.490 5/4 Do Recife 2 4LS) 6,90 6,90 
Recife 57.276 2,74 8,44 Curitiba 17330 4,76 11,66 
Salvador 49.489 2,36 10,81 São Paulo 13318 3,66 115,82) 
Curitiba 48.075 2,30 13,10 Belo Horizonte 11861 3,26 18,58 
Rio de Janeiro 47.994 De) 15,39 Porto Alegre 11541 Sl 21,745) 
Fortaleza 43.227 2,06 17,46 Rio de Janeiro 10169 2,79 24,54 
Belo Horizonte 37.399 11,719) 19,25 Salvador 9541 2,62 IRINA 
Porto Alegre 28.124 1,34 20,59 Vitória 8455 2,32 29,49 
Belém 28.023 1,34 21,93 Fortaleza 28 SR IRD O 31,48 


São Luís 24.939 1,19 23,12 Goiânia 6901 1,90 33,37 





Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar ... 


Tabela 2 — Frequência e fluxo de pacientes de pediatria cirúrgica nos vinte municípios com maior 
número de atendimentos. Brasil — 2010 a 2012 (cont.) 








Municípios o die % o Municípios e dela Y% e 
atendimentos Acumulado residente Acumulado 

Manaus 24.234 IL Jltó 24,28 São Luís 6147 1,69 35,06 
Maceió 22.283 1,06 25,34 Belém 5836 1,60 36,67 
Goiânia 21.913 ROS) 26,39 Natal 5650 IESS DO 
Natal 18.651 0,89 27,28 Paulista 5019 1,38 39,60 
Teresina dgnoss o/84] sz o dersénio 4862 1,34 40,93 
João Pessoa 16.187 0,77 28,89 Campo Largo 4620 1,27 42,20 
Ribeirão Preto 15.610 0,75 29,64 Teresina 4120 IIS 43,33 
Brasília 15.022 0,72 30,35 Diadema 4022 1,11 44,44 
Aracaju 13.991 0,67 31,02 Vila Velha 3951 1,09 45,52 
Paulista 13.859 0,66 31,68 Ribeirão Preto 3838 1,05 46,58 
Fonte: SIH 


Na Figura 2 apresenta-se a comparação da distribuição gráfica do fluxo de internações clínicas 
pediátricas segundo o município de atendimento no período de 2010 a 2012. Observa-se que nas in- 
ternações pediátricas clínicas nas regiões Norte, Centro-Oeste e interior do Nordeste do país as capitais 
estaduais polarizam o fluxo de pacientes. Nas regiões Sudeste, Sul e região litorânea do Nordeste são 
observados municípios de médio porte que polarizam municípios vizinhos menores, determinando 
uma distribuição da rede de forma mais homogênea, e consequentemente distâncias mais curtas a 
percorrer dentro de uma mesma unidade federativa. No Nordeste, destacam-se as cidades de Recife, 
Fortaleza e São Luís como polos importantes de internação para municípios do interior dos estados. 


No caso das internações cirúrgicas, de modo geral, os estados demonstram uma convergência 
dos fluxos de pacientes para as capitais e para cidades de médio porte dentro do limite da unidade 
federada. No entanto, observam-se fluxos mais intensos e deslocamentos maiores que o das interna- 
ções clínicas. A lógica de regionalização já demonstra distorção em áreas limítrofes de estados e a 
resolutividade local não parece mais tão evidente quanto no caso das internações clínicas. Destaca-se 
o fluxo de pacientes do oeste do Paraná para a capital Curitiba, e do interior de Pernambuco, norte 
da Bahia e Paraíba para Recife. No sul do país parece ocorrer fluxo de pacientes do extremo sul do 
estado para Porto Alegre. Alguns estados como Bahia, São Paulo e Minas Gerais apresentam fluxos 
em que a polaridade da capital estadual não é tão notória, conformando regiões de deslocamento 
diferenciadas dentro da unidade federada e, consequentemente, mais polos de referência. 


125 


126 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 2 — Fluxo de pacientes de pediatria cirúrgica e clínica por municípios, para atendimento no 
país no período de 2010 a 2012 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"PEDIATRIA - INTERNAÇÃO CIRÚRGICA" EM MENORES DE 15 ANOS 
NO TRIÊNIO 2010-2012 





























atributo E 
< E ac 


Q 

o PA AND 
& ae A a no ANDO 0 285570 4114 171 228 
VV o o sy ooo —— km 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


Figura 2 — Fluxo de pacientes de pediatria cirúrgica e clínica por municípios, para atendimento no 
país no período de 2010 a 2012 (cont.) 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"PEDIATRIA - INTERNAÇÃO CLÍNICA" EM MENORES DE 15 ANOS 
NO TRIÊNIO 2010-2012 





Legenda 


atributo. —————————— eme, o o E 
RS > GA 




















127. 


128 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


No Brasil, as principais causas de internação pediátrica clínica foram as pneumonias e as doenças 
intestinais, que juntas responderam por mais de um milhão e meio de internações no período. No 
caso das internações pediátricas cirúrgicas os principais procedimentos realizados foram amigdalec- 
tomia com adenoidectomia, postectomia e apendicectomia, correspondendo a pouco mais de 250 
mil procedimentos. Com relação às internações cirúrgicas, as principais causas de internações são 
cirurgias que não demandam centros cirúrgicos complexos, e poderiam ser realizadas no município 
de residência, se este contasse com um mínimo de estrutura capaz de realizar o procedimento. 


BMC: trauma - internação clínica ou cirúrgica 


Os traumatismos, principalmente cranioencefálicos e os politraumatizados, estão diretamente 
relacionados aos acidentes de trânsito, agressões físicas, quedas e lesões por arma de fogo. Na Tabela 
3 estão listados os vinte municípios que mais realizaram internações clínicas ou cirúrgicas BMC para 
traumas (excluídos procedimentos mal definidos, não especificados, diagnósticos, placas ou pinos) 
no período de 2010 a 2012. Esses municípios respondem por mais de 33% do volume total de in- 
ternações no país. Observa-se que o município de São Paulo atendeu cerca de 6,5% dos pacientes, 
seguido de Recife, Belo Horizonte, Salvador, Fortaleza, Goiânia e Curitiba. Tais municípios concentram 
cerca de 20% dos atendimentos realizados no território nacional. Além das capitais, destacam-se os 
municípios de Paulista (PE), Ribeirão Preto e Bauru, ambos no estado de São Paulo. Cerca de 26% 
dos procedimentos foram realizados em pacientes tratados fora do município de residência. Os vinte 
municípios do país que mais receberam pacientes de outros municípios respondem por cerca de 41% 
dos pacientes que tiveram que se deslocar em busca de atendimento. Os municípios de Recife, Belo 
Horizonte, Goiânia, Salvador e São Paulo somam cerca de 20% desse total. No município de Recife 
mais de 50% dos atendimentos para internação clínica e cirúrgica por trauma são decorrentes de pa- 
cientes não residentes no município, em Belo Horizonte 41%, em Goiânia 45% e em São Paulo 12%. 


Tabela 3 — Frequência e fluxo de pacientes de traumatologia segundo os vinte municípios com maior 
número de atendimento no país no período de 2010 a 2012 





Municípios E lo Y% a Municípios ni del Y% o 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

São Paulo 128.348 6,5 6,5 Recife 29.349 59) 55 
Recife 58.649 3,0 9,4 Belo Horizonte 20.632 3,9 9,4 
Belo Horizonte 49.818 2 11,9 Goiânia 19.957 SS) 352 
Salvador 47.383 2,4 14,3 Salvador 17.857 3,4 16,6 
Fortaleza 44.068 22) og São Paulo 15.991 3,0 19,6 
Goiânia 43.775 2,2 18,7 Curitiba 13.619 2,6 22,2 
Curitiba 42.079 Zull 20,9 Fortaleza 13.492 245) 24,7 
Rio de Janeiro 36.194 1,8 22,7 Belém 9.686 1,8 26,6 
Belém 24.279 1,2 23,9 Porto Alegre 8.806 17 28,2 
Porto Alegre 22.479 1,1 25,0 Vitória 8.366 1,6 29,8 


Natal 22.080 il 26,1 Teresina 7.661 1,4 SAL) 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


Tabela 3 — Frequência e fluxo de pacientes de traumatologia segundo os vinte municípios com maior 
número de atendimento no país no período de 2010 a 2012 (cont.) 





Nº de é % Nº não o % 


dit ooo atendimentos a Acumulado cultos fios residentes E Acumulado 
Teresina 20.624 1,0 27,2 Natal 7.504 1,4 32,7 
Campo Grande 18.412 0,9 28,1 Bauru 7.450 1,4 34,1 
Ribeirão Preto 17.867 0,9 29,0 Barbalha 6.983 1,3 35,4 
Paulista 17.027 0,9 DI9RO Paulista 6.123 1,2 36,6 
Manaus 16.046 0,8 30,7 Rio de Janeiro 5.693 1,1 37,6 
João Pessoa 14.284 (01,77 31,4 Ananindeua 5.499 1,0 Seb 
Bauru 14.208 0,7 32,1 Ribeirão Preto 5.461 1,0 39,7 
São Luís 13.746 0,7 32,8 João Pessoa Do llZ) 1,0 40,7 
Vitória 13.306 0,7 33,5 a 4.872 0,9 41,6 





Obs: não incluídos procedimentos mal definidos, não especificados, diagnósticos, e retiradas de placas ou pinos. 


Fonte: SIH 


Na Figura 3 verifica-se a distribuição gráfica do número de internações clínicas ou cirúrgicas 
para traumas segundo o município de atendimento e fluxo de deslocamento do paciente no perío- 
do de 2010 a 2012. Os quadrados proporcionais em vermelho destacam os municípios citados na 
tabela anterior e que apresentam a maior frequência de internações. Nos círculos proporcionais em 
amarelo, os demais municípios que tiveram internação clínica ou cirúrgica por trauma no período. 
Observa-se que na região Sudeste, Sul e litoral do Nordeste a frequência das internações está dis- 
tribuída de forma mais concentrada nas capitais e em cidades de médio porte, principalmente, no 
norte do Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, sul de Minas Gerais, leste de Santa Catarina e litoral 
nordestino. As regiões Centro-Oeste, Norte e interior do Nordeste têm maior volume de internações 
somente nas capitais estaduais. 


Na distribuição gráfica do fluxo de internações clínicas e cirúrgicas por traumas, segundo o mu- 
nicípio de atendimento, observa-se que, além das capitais, outros municípios dentro das unidades 
federadas polarizam os atendimentos. Os fluxos nos municípios do Nordeste e de São Paulo apresen- 
tam distribuição espacial similar à encontrada nas internações cirúrgicas em adultos. No estado de 
Minas Gerais e Sul do país observam-se fluxos menores, bem como no Centro-Oeste e Norte do país. 


129 


130 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 3 — Frequência e fluxo de pacientes atendidos por trauma segundo municípios, 2010 a 2012 


TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA | 
"TRAUMA - INTERNAÇÃO CLÍNICA OU CIRURGICA" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 





Ur 














América do Sul 





Símbolos proporcionais a 
frequência de internações 


(O) 13.000 
o 6.500 
e 3.250 


20 municípios com maior 
número de internações 


[|] 130.000 


O 65.000 
O 32.500 


0 220440 880 1.32 1.76 
o Too km 





Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 131 


Figura 3 — Frequência e fluxo de pacientes atendidos por trauma segundo municípios, 2010 a 2012 
(cont.) 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"TRAUMA - INTERNAÇÃO CLÍNICA OU CIRÚRGICA" EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


/ 
S 

E 
EV 





























atributo % E 
s$ E = == 


Já 
PA RE 


. . ta. , 0 285 570 1.14 LEAL 2.28 
SP we $& No NE? o To ——— km 


132 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


SADT: mamografia 


O câncer de mama é a principal causa de morte por neoplasias entre mulheres adultas no país, e 
o risco de óbito aumenta à medida que as mulheres envelhecem (Lima-Costa, Peixoto & Giatti, 2004). 
A mamografia é o método de monitoramento e rastreamento precoce mais eficaz para detecção do 
câncer de mama. 


Na Tabela 4 estão listados os vinte municípios que mais realizaram procedimentos de mamogra- 
fia no Brasil no período de 2010 a 2012. Esses municípios respondem por mais de 30% do volume 
total de procedimentos realizados no país, que foi de 10.376.727. Observa-se que o município de 
São Paulo atendeu quase 8% dos pacientes, seguido de Salvador, Curitiba e Belo Horizonte. Tais 
municípios concentram cerca de 15% dos atendimentos realizados no território nacional. Além das 
capitais, destacam-se os municípios de Barretos (SP), Cascavel (PR), Guarulhos (SP), Campinas (SP), 
Joinville (SC) e São Bernardo do Campo (SP). 


Mamografias realizadas fora do município de residência totalizam cerca de 4% em relação ao 
total. Na Tabela 4 também listam-se os vinte municípios do país que mais receberam pacientes de 
outros municípios e que correspondem a cerca de 60% dos pacientes que tiveram de se deslocar em 
busca de atendimento. Os pacientes atendidos em Barretos (SP) totalizam cerca de 13% dos pacientes 
atendidos fora do município de residência, e em adição aos atendidos em Recife, Salvador e São Paulo, 
agregam mais de 30% dos pacientes que realizaram o procedimento fora do município de residência. 
No total, cerca de 39% dos atendidos em Barretos (SP) eram residentes de outros municípios; em 
Recife eram 19% e em Salvador, 7%. 


Tabela 4 — Frequência de mamografias realizadas nos vinte principais municípios em residentes e 
não residentes. Brasil — 2010 a 2012 





Municípios au dio Y% gu Municípios ni NRO Y% a 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

São Paulo 818.055 HS) HO) Barretos 51705) 13,85 13,85 
Salvador 344.878 3,3 11,2 Recife 25.623 6,86 20,72 
Curitiba 204.629 2,0 132 Salvador 25.188 (53,715 27,46 
Belo Horizonte 164.094 1,6 14,8 São Paulo 16.235 4,35 31,81 
Porto Alegre 157.632 Ls 16,3 Porto Alegre 15.904 4,26 36,07 
Recife 132.767 1,3 17,6 Pinhais 12.097 3,24 39,31 
Barretos 129.439 2 18,8 Vitória 11.138 2,98 42,30 
Rio de Janeiro 124.907 1,2 20,0 Taboão da Serra 7.407 1,98 44,28 
Fortaleza 115.436 il Zi il Santos 6.877 1,84 46,12 
Goiânia 111.378 1,1 222. Sorocaba 6.500 1,74 47,87 
Manaus 110.333 Til 288) Giruá 6.402 1157/24 49,58 
Maceió 106.534 1,0 24,3 Curitiba 6.223 1,67 51,25 
Cascavel 88.831 0,9 25ll Itapevi 5.433 1,46 52,70 


Guarulhos 88.490 0,9 26,0 Campinas 5.015 1,34 54,05 





Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 133 


Tabela 4 — Frequência de mamografias realizadas nos vinte principais municípios em residentes e 
não residentes. Brasil — 2010 a 2012 (cont.) 





Municípios Nº de YK 4 Municípios Nº Não YK “ 

E atendimentos Acumulado E residentes º Acumulado 

Vitória 85.912 08 268 Sua ot de 4702 126 5531 
Meriti 

Sorocaba 85.205 0,8 27,6 Salto Grande 4.615 1,24 56,54 

Campinas 82.002 0,8 28,4 Cascavel Se) 1,07 57,61 

Natal 76.418 0,7 29,2. Conselheiro 3.728 1,00 58,61 
Lafaiete 

Joinville VD ONA 29,9 Jundiaí 3.652 0,98 59,59 

sao PEPRAdO 732.715 07 306 Sapiranga 3636 0,97 60,57 

do Campo 





Na Figura 4 percebe-se a distribuição gráfica do número de procedimentos de mamografias reali- 
zadas segundo o município de atendimento no período de 2010 a 2012. Os quadrados proporcionais 
em vermelho destacam os municípios citados na tabela anterior e que apresentam a maior frequência 
de mamografias realizadas. Os círculos proporcionais em amarelo indicam os demais municípios que 
realizaram o procedimento. Observa-se concentração na frequência de procedimentos nos municípios 
das regiões Sul e Sudeste, principalmente, no leste do estado do Paraná, norte do estado de São Paulo, 
Rio de Janeiro e sul de Minas Gerais. A região litorânea do Nordeste e a cidade de Manaus, no Norte 
do país, também apresentaram elevado número de procedimentos realizados. 


Quanto à distribuição gráfica do fluxo dos atendimentos de mamografias, observa-se que os fluxos 
mais intensos se deslocam do interior do estado da Bahia para a capital do estado. Outro polo impor- 
tante, mas com menor volume de deslocamentos é observado no norte do estado de São Paulo, que 
recebe pacientes das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Os demais fluxos têm comportamento 
regional, com poucas distâncias percorridas e pequeno volume de pacientes. 


134 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 4 — Frequência e fluxo de pacientes para realização de mamografias por municípios. Brasil — 


2010 a 2012 


TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA 
"SADT - MAMOGRAFIA" 
NO TRIÊNIO 2010-2012 


Manaus 





FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"SADT - MAMOGRAFIA" 
NO TRIÊNIO 2010-2012 





0 220440 


Legenda 





UF 














América do Sul 





Símbolos proporcionais a 
frequência de internações 


(O) 73.000 
o 36.500 
18.250 


20 municípios com maior 
número de internações 


] 410.000 


0 205.000 


820.000 


880 1.32 1.76 


km 


Legenda 


Total de atendimentos 
atributo 

30-46 

—— 47-T6 

— 17-142 

—— 143-303 

—— 304 - 800 

— 801 - 12095 

UF 

América do Sul 

















0 212.425 850 1.275 17 


km 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar ... 


O volume de mamografias realizadas estava muito abaixo do esperado para a população femi- 
nina brasileira. Velasco e colaboradores (2014) avaliaram regionais de saúde no estado de Goiás e 
constataram que algumas não realizavam o exame de mamografia, com isso as mulheres que dis- 
punham apenas do sistema público de saúde tinham de se deslocar de seu município de residência 
em busca de atendimento, o que em última análise sobrecarregava outros centros diagnósticos. Foi 
possível concluir que muitas das pacientes acabavam por não ter acesso ao procedimento por meio 
do sistema público de saúde. 


Alta complexidade: cirurgia oncológica de mama 


Assim como o apresentado nas mamografias, observa-se um volume baixo de cirurgias oncológicas 
de mama realizadas. Os vinte municípios listados com mais cirurgias oncológicas de mama no Brasil 
no período de 2010 a 2012 respondem por mais de 61% do volume total no país. Possivelmente, esse 
número é subestimado já que muitas pacientes devem recorrer ao sistema privado de saúde quando 
se deparam com uma situação de diagnóstico de neoplasia mamária. Observando apenas o volume 
de mamografia, Lima-Costa e Matos (2007) ao analisar dados da Pesquisa Nacional por amostra de 
Domicílios (Pnad) concluíram que, entre as pacientes que detinham plano de saúde, cerca de 74% 
realizaram o exame de mamografia, ao passo que entre as que dependiam apenas do serviço público 
essa proporção foi de 35%. Essa busca pelo serviço privado deve repetir-se de forma mais acentuada 
para a cirurgia oncológica da mama que, no período, registrou em três anos apenas 22 mil procedi- 
mentos realizados pelo SUS. Observa-se que o município do Rio de Janeiro atendeu 10% das cirur- 
gias, seguido de São Paulo, Recife, Fortaleza e Campinas. Esses cinco municípios concentram 32% 
das cirurgias realizadas no território nacional. Além das capitais assinaladas na tabela, destacam-se 
os municípios de Barretos e Jaú no estado de São Paulo e Londrina no estado do Paraná (Tabela 5). 


Quando observado o fluxo de pacientes para realização da cirurgia oncológica de mama no pe- 
ríodo de 2010 a 2012, observa-se que das 22 mil cirurgias ocorridas no período, 2% dos pacientes 
se deslocaram para realizá-las. O município de São Paulo recebeu mais 16,5% do total, seguido de 
Vitória com 12% e Jaú, Barretos e Recife, com 11%, 11% e 9%, respectivamente. 


Tabela 5 - Frequência e fluxo de pacientes para cirurgia oncológica de mama segundo municípios. 
Brasil —- 2010 a 2012 





Municípios a do Y% e Municípios Si tio Y% a 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

Rio de Janeiro 2118 9,60 9,60 São Paulo 67 16,50 16,50 
São Paulo 1769 8,02 17,61 Vitória 47 11,58 28,08 
Recife 1433 6,49 24,11 Jaú 44 10,84 38,92 
Fortaleza 1079 4,89 29,00 Barretos 43 10,59 49,51 
Campinas 653 2,96 31,96 Recife Su So dldl 58,62 
Barretos 586 2,66 34,61 Rio de Janeiro 35 8,62 67,24 
João Pessoa 574 2,60 Sd Santos Zi 6,65 73,89 


Belo Horizonte 550 2,49 39,70 Campinas 19 4,68 78,57 





135 


136 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 5 - Frequência e fluxo de pacientes para cirurgia oncológica de mama segundo municípios. 
Brasil — 2010 a 2012 (cont.) 








Municípios so de % sa Municípios NÉ silo Y% o 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

Natal 509 2,31 42,01 Curitiba 112 2,96 81,53 
Vitória 509 2,31 44,32 Natal 8 1,97 83,50 
Curitiba 497 2245 46,57 Porto Alegre 8 ROTA 85,47 
Porto Alegre 468 2,12 48,69 Cabo Frio 7 1,72 87,19 
Jaú 451 2,04 5075) Campo Grande 6 1,48 88,67 
Belém 392 1,78 52,51 Belo Horizonte 5 1,23 89,90 
Teresina 391 11,707 54,28 Santo André 5 128) 91,13 
Manaus 386 1,75 56,03 Botucatu 4 0,99 92,12 
Brasília 325 1,47 D750) Arapongas 4 0,99 93,10 
Londrina 308 dao bob o aú 4 0,99 94,09 
Maceió 280 11,287 60,17 Belém 3 0,74 94,83 
Goiânia 280 1,27 61,44 Cascavel 3 0,74 95,57 
Fonte: SIH. 


Na Figura 5 apresenta-se a distribuição gráfica do número de cirurgias oncológicas de mama 
segundo o município de atendimento no período de 2010 a 2012. Os quadrados proporcionais em 
vermelho destacam os municípios citados na tabela e que contam com a maior frequência de cirur- 
gias. Os círculos proporcionais em amarelo indicam os demais municípios que fizeram cirurgias no 
período. Observa-se que partes das regiões Sudeste, Sul e litoral do Nordeste registram ocorrências 
de cirurgias de forma mais distribuída em seus municípios; no restante do país as frequências estão 
mais dispersas, localizadas principalmente nas capitais dos estados. 


Observa-se na distribuição gráfica que nas regiões Sul, Sudeste e litoral do Nordeste alguns mu- 
nicípios polarizam o fluxo de pacientes, de uma forma mais regional ou microrregional, com poucas 
setas e intensidade. Também é possível verificar pessoas se deslocando das regiões Norte e Centro- 
Oeste em busca de atendimento no município de Barretos, formando um polo nacional. Apenas 2% 
dos pacientes para cirurgias oncológicas de mama buscaram atendimento em outros municípios, um 
número muito baixo considerando que a complexidade do procedimento é alta e não disponível na 
grande maioria de municípios do país. 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 137 


Figura 5 — Frequência e fluxo de pacientes para cirurgia oncológica de mama por municípios. Brasil 
— 2010 a 2012 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA ONCOLÓGICA DE MAMA" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 


atributo 





UF 
América do Sul 

















0 220440 880 1.32 1.76 
o ToÕo — km 





TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA ONCOLÓGICA DE MAMA" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 





UF 














América do Sul 





Símbolos proporcionais para 
frequência de internações 


(O) 280 
o 140 
há 70 


20 municípios com maior 
número de internações 


[] 2.100 


D 1.050 

E 525 
0 220440 880 1.32 1.76 
o To Km 





138 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Alta complexidade: angioplastia e revascularização do miocárdio 


Na Tabela 6 estão listados os vinte municípios que mais realizaram angioplastias no Brasil no 
período de 2010 a 2012. No período foram realizados 183.199 procedimentos e esses vinte muni- 
cípios respondem por 51% do volume total de angioplastia no país. Observa-se que o município de 
São Paulo atendeu 12,3% dos pacientes, seguido de Porto Alegre, Belo Horizonte, Passo Fundo e 
Fortaleza. Esses cinco municípios concentram 27% dos atendimentos realizados no território nacional. 
Além das capitais apresentadas na tabela, destacam-se os municípios de Passo Fundo, no interior do 
estado de Rio Grande do Sul, São José do Rio Preto e Ribeirão Preto, no interior do estado de São 
Paulo, Montes Claros e Juiz de Fora no interior de Minas Gerais, Sobral no estado do Ceará, Campina 
Grande do Sul, Arapongas e Ponta Grossa, no estado do Paraná. 


Também são listados os vinte municípios do país que mais receberam pacientes de outros mu- 
nicípios para atendimento; totalizando quase 100% dos pacientes que tiveram que se deslocar em 
busca de atendimento. O município de São Paulo recebeu cerca de 36% do total, seguido de Porto 
Alegre, com 17%, São José (SC) e Rio de Janeiro com 6%. Os municípios de Vila Velha (ES), Niterói 
(RJ) e Goiânia (GO) registraram importante número de pacientes oriundos de outros municípios. 


Tabela 6 — Frequência de angioplastia, segundo municípios. Brasil —- 2010 a 2012 





Municípios Fte % ú Municípios Nano % o 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

São Paulo 22.541 253 I28S São Paulo 1.741 36,44 36,44 
Porto Alegre 10.644 5,8 18,11 Porto Alegre 811 16,97 53,41 
Belo Horizonte 5.812 E) 21,29 São José SE 6,84 60,26 
Passo Fundo 5.640 3,08 24,37 Rio de Janeiro 297 6,22 66,47 
Fortaleza 5.602 3,06 27,42. Vila Velha 243 5,09 71,56 
Curitiba 5.562 3,04 30,46 Niterói 187 3,91 75,47 
Goiânia 4.242 2,82) Su) Goiânia 169 3,54 79,01 
Recife 3.645 1,99 34,76 Lajeado 161 3,37 82,38 
Rio de Janeiro 3.258 1,78 36,54 Recife 150 3,14 85,52 
Natal 3.004 1,64 38,18 Curitiba 101 2,11 87,63 
Ga ES 15 39,69 Santo André 75 157 Do 
Montes Claros 2.737 1,49 41,18 Salvador 69 1,44 90,64 
Sobral 2.624 1,43 42,61 Marília 44 0,92 91,57 
Salvador 2.433 1,33 43,94 Belo Horizonte 34 0,71 92,28 
Ribeirão Preto PROS 1,24 45,18 Cabo Frio 34 0,71 92,99 
CCR os mio dir a 3 069 93,68 
Arapongas 1.967 IL (07) 47,44 Rio Grande 32 0,67 94,35 
Juiz de Fora 1.965 1,07 48,51 Barra Mansa 21 0,44 94,79 
Maceió 1.836 1 49,52 Taubaté 21 0,44 95,23 
Ponta Grossa 1.830 1 50,51 Buí 19 0,4 95,63 





Fonte: SIH. 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar ... 


Na Figura 6, a distribuição gráfica do número de angioplastias segundo o município de atendi- 
mento no período de 2010 a 2012. Os quadrados proporcionais em vermelho destacam os municípios 
citados na tabela com a maior frequência de cirurgias. Nos círculos proporcionais em amarelo, os de- 
mais municípios que tiveram cirurgias de angioplastia no período. Observa-se que nas regiões Sudeste 
e Sul a frequência dos procedimentos está distribuída de forma que alguns municípios apresentam 
importante volume de procedimentos realizados; por outro lado, nas regiões Centro-Oeste, Norte e 
Nordeste apenas as capitais realizam o procedimento e na maioria delas o volume de atendimento 
é muito pequeno. 


A distribuição gráfica do fluxo de angioplastia segundo o município de atendimento no período 
de 2010 a 2012 também é apresentada na figura. Nas regiões Sul, Sudeste e litoral do Nordeste al- 
gumas capitais estaduais recebem fluxo de pacientes. Nas regiões Sudeste, Sul e região litorânea do 
Nordeste são observados municípios que formam polos regionais, com exceção de São Paulo, que se 
mostra como importante polo nacional — o deslocamento dos pacientes é caracterizado por distâncias 
consideráveis percorridas para a obtenção do atendimento nesse município. Contudo, cabe ressaltar 
que o volume de pacientes deslocados em busca de atendimento é irrisório, quando consideramos 
que apenas 2,6% tiveram que buscar atendimento fora do município de residência. 


Figura 6 — Frequência e fluxo de angioplastia por municípios. Brasil - 2010 a 2012 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - ANGIOPLASTIA" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 














UF 





atributo 
1 
=== 





== 310) 
— 6-11 
— 12-60 
—— 67 - 659 











América do Sul 





0 212.425 850 1.275 17 
oo e — km 





139 


140 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 6 — Frequência e fluxo de angioplastia por municípios. Brasil —- 2010 a 2012 (cont.) 


TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - ANGIOPLASTIA" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÉNIO 2010-2012 





Legenda 





UF 














América do Sul 





Símbolos proporcionais a 
frequência de internações 


(O) 2.000 
o 1.000 
e 500 


20 municípios com maior 
número de internações 


[] 22.000 


São José dê Rio Pre L] 11.000 
Ribeirão/Preto 
[a 5.500 
0 220440 880 1.32 1.76 
E T——oo T— km 








Na Tabela 7 estão listados os vinte municípios que mais realizaram cirurgias de revascularização 
do miocárdio no Brasil no período de 2010 a 2012. Tais municípios respondem por 60% do volume 
total de cirurgias de revascularização do miocárdio no país. Observa-se que o município de São 
Paulo atendeu 21% dos pacientes, seguido de Campina Grande do Sul, Porto Alegre, Belo Horizonte 
e Curitiba. Somente esses cinco municípios concentram cerca 35% dos atendimentos realizados no 
território nacional. 


Consta, ainda, na Tabela 7, o número de cirurgias de revascularização do miocárdio no município 
de destino de atendimento no período de 2010 a 2012, ou seja, são computados apenas pacientes que 
tiveram que se deslocar do seu município de residência. Das cerca de setenta mil cirurgias ocorridas 
no período, 6% dos pacientes tiveram que se deslocar para realizar a cirurgia. O conjunto dos vinte 
municípios citados na tabela atendeu cerca de 100% dos pacientes deslocados. O município de São 
Paulo recebeu 34% do total, seguido de Campina Grande do Sul (PR) com 32%, Porto Alegre, Rio de 
Janeiro e Recife, com 6%, 5% e 3,5%, respectivamente. Os municípios de Campos dos Goitacazes (RJ), 
Goiânia e Vila Velha (ES) apresentam importante número de pacientes oriundos de outros municípios. 


Tabela 7 — Frequência e fluxo de pacientes para cirurgias de revascularização do miocárdio, segundo 


municípios. Brasil —- 2010 a 2012 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 








Municípios so de pu Municípios NRO u 
atendimentos Acumulado residentes Acumulado 

São Paulo 14.417 20,54 20,54 São Paulo 1.392 7/7 SS 
ai 2.936 418 24,73 GanddDea 1318 3197 65,74 
Porto Alegre 2.650 3,78 28,5 Porto Alegre 241 5,85 71,59 
Belo Horizonte 2.160 3,08 31,58 Rio de Janeiro 199 4,83 76,42 
Curitiba 2.013 2,87 34,45 Recife 141 3,42 79,84 
Recife 1.960 2,79 37,24 pie 110 267 8251 
Rio de Janeiro 1.746 2,49 39,73 Goiânia 109 2,64 85,15 
Arapongas 1.743 2,48 42,22, Vila Velha 82 1,99 87,14 
Fortaleza 117/81 2,47 44,68 Curitiba 72 1,75 88,89 
Goiânia 1.333 1,9 46,58 São José 61 1,48 90,37 
Salvador 1.319 1,88 48,46 Salvador 58, 1,29 91,65 
Teresina 1.164 1,66 50,12 Belo Horizonte 41 0,99 92,65 
Campo Grande 1.100 11457 51,69 Arapongas 41 0,99 93,64 
Natal 1.022 1,46 53,14 Lajeado 38 0,92 94,57 
Montes Claros 959 137 54,51 Rio Grande 29 07 27 
Belém 885 1,26 55,77 Niterói 27 0,66 95,92 
Ponta Grossa 779 Lat 56,88 Marília 24 0,58 96,51 
Bauru 745 1,06 57,94 Nova Friburgo 16 0,39 96,89 
Vila Velha 741 1,06 3) Ipatinga 15 0,36 97,26 
Criciúma 695 0,99 59,99 Bauru 13 0,32 97,57 
Fonte: SIH. 


No primeiro mapa da Figura 7, apresenta-se a distribuição gráfica do número de cirurgias de 
revascularização do miocárdio segundo o município de atendimento no período de 2010 a 2012. 
Os quadrados proporcionais em vermelho destacam os municípios citados na tabela com a maior 
frequência de internações. Os círculos proporcionais em amarelo apresentam os demais municípios 
que tiveram internação cirúrgica realizada no período. Observa-se que nas regiões Sudeste, Sul e 
litoral do Nordeste estão concentrados os procedimentos realizados no período. 


No segundo mapa, a distribuição gráfica do fluxo de cirurgias de revascularização do miocárdio 
sugere que nas regiões Sul, Sudeste e litoral do Nordeste do país alguns municípios polarizam o fluxo 
de pacientes e formam polos regionais, a exceção de São Paulo que se mostra como um polo nacio- 
nal onde se observa que são percorridas distâncias consideráveis para a obtenção do atendimento. 


Contudo, o volume de pacientes deslocados é muito pequeno. 


141 


142 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 7 — Frequência e fluxo de cirurgias de revascularização do miocárdio, segundo municípios 
para atendimento. Brasil — 2010 a 2012 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA . 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 











UF 





atributo 

1 
—— 2 
—— 3-5 
— 6-11 
— 12-60 
— 67 -659 





América do Sul 











0 212.5425 850 1.275 1.7 
o TÕoEoo km 





TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 





ur 














América do Sul 





Símbolos proporcionais a 
frequência de internações 


(o) 700 
o 350 
ê 175 


20 municípios com maior 
número de internações 


[| 15.000 


D 7.500 
o 3.500 


0 220440 880 1.32 1.76 
oo ——= km 





Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


No Brasil, o número total de cirurgias de revascularização do miocárdio no período de 2010 a 
2012 foi de 70.175 cirurgias. Se considerarmos o número total de angioplastias e de cirurgias de 
revascularização de miocárdio, temos que no Brasil no período entre 2010 a 2012 foram realizados 
253.374 procedimentos, cerca de 28% das cirurgias coronárias por meio de revascularização do 
miocárdio e 72% por angioplastias, enquanto que no mundo, em 1999, essa proporção foi de 35% 
e 65%, respectivamente (OECD, 2003). 


Alta complexidade: cirurgia ortopédica do quadril 


As intervenções cirúrgicas no quadril estão relacionadas, em sua maioria, a fraturas oriundas de 
quedas e osteoporose. 


Na Tabela 8 listam-se os vinte municípios que realizaram o maior número de cirurgias ortopédi- 
cas de quadril no Brasil no período de 2010 a 2012. Tais municípios respondem por mais de 40% do 
volume total no país. Observa-se que o município de São Paulo atendeu 9% das cirurgias ortopédicas, 
seguido de Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Fortaleza. Esses cinco municípios concen- 
tram quase um terço das cirurgias realizadas no território nacional. Além das capitais apresentadas 
na tabela, destacam-se os municípios de Passo Fundo, Canoas e Rio Grande, no Rio Grande do Sul; 
Sorocaba, São José do Rio Preto, Bauru e Ribeirão Preto, no estado de São Paulo; e Cascavel e Cam- 
pina Grande do Sul, no Paraná. 


Consta, ainda, o número de cirurgias ortopédicas de quadril para pacientes que tiveram que se 
deslocar do seu município de residência. Das 51 mil cirurgias ocorridas no período, em 12% houve 
deslocamento dos pacientes. O conjunto dos vinte municípios citados atendeu 62% dos pacientes des- 
locados. Os municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte receberam 11% do total, cada 
um, seguidos de Porto Alegre com 5% e Vitória 2,7%. Outros municípios que apresentaram um número 
importante de atenção a não residentes foram: Curitiba, Rio Grande (RS) e Mogi das Cruzes (SP). 


Tabela 8 — Frequência e fluxo de pacientes para cirurgia ortopédica do quadril, segundo municípios. 
Brasil —- 2010 a 2012 





Nº de % Nº não % 


Mitindeipitos atendimentos Acumulado tiliniio poe residentes u Acumulado 
São Paulo 4.574 8,95 8,95 São Paulo 683 LAS) LS) 
Belo Horizonte 2.587 5,06 14,01 Rio de Janeiro 680 11,09 22,22. 
Rio de Janeiro 2.563 5,02 19,03 Belo Horizonte 663 10,81 33,03 
Porto Alegre 1.375 2,69 21,72 Porto Alegre 313 5,10 38,13 
Fortaleza 1.001 1,96 23,68 Vitória 164 2,67 40,81 
Curitiba 943 1,85 25,52 Curitiba 153 2,49 43,30 
Salvador 888 1,74 27,26 Rio Grande 143 288) 45,63 
Natal 732 kgs. Dado Mendo o8 160 47,23 

Cruzes 


Goiânia 677 ILE 30,02 Natal 88 1,43 48,66 





143 


144 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 8 — Frequência e fluxo de pacientes para cirurgia ortopédica do quadril, segundo municípios. 
Brasil — 2010 a 2012 (cont.) 





Municípios Nice % o Municípios es % O 
P atendimentos º Acumulado É residentes º Acumulado 
Passo Fundo 645 1,26 31,28 Passo Fundo 88 1,43 50,10 
Rio Grande 604 1,18 32,46 Sorocaba 85 1,39 51,48 
Sorocaba 532 1,04 33,50 Cuiabá 84 1,37 52,85 
Vitória 498 0,97 34,48 Eiesidente 81 sz 54,17 
Prudente 

São José do quad 

Ê 461 0,90 35,38 Goiânia 80 1,30 55,48 
Rio Preto 
Teresina 438 0,86 36,24 Taubaté 74 12! 56,68 
Canoas 429 0,84 37,08 Santo André 73 1,19 97,87 
Cascavel 421 0,82 37,90 Campinas ZA 1,16 59,03 
Campina Cabo de Santo 
Giude do Sil 416 0,81 38,72 Agostinho 70 1,14 60,17 
Bauru 412 0,81 39,52 Paulista 69 2 61,30 
Ribeirão Preto 405 0,79 40,31 Tubarão 69 1,12 62,42 





Fonte: SIH. 


Na Figura 8, por meio da distribuição gráfica do número de cirurgias ortopédicas do quadril, 
segundo o município de atendimento, no período de 2010 a 2012 se observa que partes das regiões 
Sudeste, Sul e litoral do Nordeste apresentam frequências de cirurgias de forma mais concentrada 
em seus municípios; no restante do país as frequências se mostram mais dispersas, localizadas prin- 
cipalmente nas capitais dos estados. Na mesma figura é apresentada a distribuição gráfica do fluxo 
de cirurgia ortopédica do quadril segundo o município de atendimento no período de 2010 a 2012, 
observando-se que a cidade do Rio de Janeiro forma um polo nacional. 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar ... 145 


Figura 8 — Frequência e fluxo de pacientes em cirurgia ortopédica de quadril adulto por municípios. 
Brasil — 2010 a 2012 


FLUXO DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA ORTOPÉDICA DO QUADRIL" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 


atributo 
5 
— 6-7 
——8-10 
—n-14 
— 15-23 
— 24 - 128 
[ur 


[ ]américa do Sul 





0 220440 880 1.32 1.76 
o Toe — km 





TOTAL DE ATENDIMENTOS PARA 
"ALTA COMPLEXIDADE - CIRURGIA ORTOPÉDICA DO QUADRIL" 
EM TODAS AS IDADES NO TRIÊNIO 2010-2012 


Legenda 





ur 














América do Sul 





Símbolos proporcionais para 
frequência de internações 


(o) 360 
o 180 
: 90 


20 municípios com maior 
número de internações 


[|] 4.500 


D 2.250 

[o 1.125 
0 220440 880 1.32 1.76 
Too —— rm 





146 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Conclusões 


Como conclusão, é possível afirmar que os municípios mais populosos se encontram, na maioria 
das vezes, presentes na listagem dos primeiros vinte municípios, quando considerado o volume de 
internações de alta complexidade. Embora as capitais estejam presentes em quase todas as listagens 
de volume e de municípios-polo, verificam-se municípios em que o tamanho da população foi de- 
terminante para a inclusão nessas listagens. Tais casos ocorrem mais comumente nas internações de 
baixa-média complexidade. Entretanto, alguns municípios de médio porte populacional se caracterizam 
como referência para alguns subgrupos de internação, principalmente aqueles de alta complexidade. 
Os municípios que concentram as internações de maior complexidade apresentam maior percentual 
de atendimento a não residentes. 


A concentração de atendimentos é diretamente relacionada à sua complexidade, ou seja, quanto 
mais complexo, maior a concentração. De modo geral, é possível classificar os fluxos de pacientes 
segundo os procedimentos analisados e as distâncias percorridas da seguinte forma: 


* Internações de baixa-média complexidade apresentam pequenas distâncias percorridas pelos 
pacientes e conformam polos intraestaduais. 


* Internações de alta complexidade e procedimentos diagnósticos e terapêuticos apresentam 
fluxos intensos e distâncias maiores, variando entre especialidade e tipo de procedimento 
realizado, indicando a existências de polos nacionais. 


Nos procedimentos de alta complexidade, observa-se que vinte municípios, em geral, são respon- 
sáveis por mais de 50% das internações, independentemente da especialidade analisada. Ou seja, no 
país, esses vinte municípios são referência para atendimento de alta complexidade. 


Os polos para atendimento de cirurgia ortopédica do quadril parecem coincidir com os de neu- 
rocirurgia em algumas regiões do país, sobretudo no Sudeste e Sul. É importante ressaltar que as 
cirurgias ortopédicas de joelho não apresentam os mesmos polos que as cirurgias ortopédicas de 
quadril.? Os municípios principais com internação para realização de angioplastia e revascularização 
do miocárdio também são os mesmos polos de atendimento. Considerando as internações oncológicas 
em geral, destacam-se os polos de municípios no interior do estado de São Paulo, região de Barretos, 
Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, além de municípios no oeste do estado do Paraná. 


Os fluxos de internação para baixa-média complexidade geralmente descrevem pequenos trajetos 
percorridos para atendimento. Em procedimentos cirúrgicos, os fluxos parecem ser mais intensos em 
comparação aos procedimentos clínicos. 


Quanto aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, é importante analisá-los separadamente. 
No caso da mamografia, observa-se além de grandes capitais como São Paulo, Rio de Janeiro, Salva- 
dor, Recife, Fortaleza e Vitória, algumas cidades de médio porte como Barretos, Joinville, Campinas, 
Guarulhos e São Bernardo do Campo que se destacam pelo alto volume de atendimentos. 





2 Ver Relatório de pesquisa do projeto Saúde Amanhã (Xavier et al., 2014). 


Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar... 


O comportamento do fluxo de pacientes pode ser explicado como resultado do próprio processo 
de urbanização maciça, que embora produza cinturões de miséria em uma escala micro, acaba 
por facilitar o acesso de grandes contingentes populacionais em busca de recursos. Em alguns 
casos a oferta maior de serviços especializados em cidades de maior porte ocorre dentro do con- 
texto de conurbação, ou seja, a extensão contínua e eventual encontro das áreas urbanizadas 
de dois ou mais municípios (Monte-Mor et al., 1997), como no caso da região metropolitana 
de São Paulo. Essa característica é observada para além de áreas metropolitanas dentro de uma 
mesma unidade da federação, como no caso de Petrolina e Juazeiro na região Nordeste do país, 
e tantos outros centros populacionais limítrofes entre estados. Nesse caso, deve-se observar a 
resolução apresentada para a nova regionalização da saúde, que entre outros aspectos contempla 
a criação de regiões de saúde interestaduais, compostas por municípios limítrofes de mais de um 
estado, instituídas por ato conjunto dos respectivos estados em articulação com os municípios 
(Brasil, 2011). 


O desenvolvimento econômico nem sempre representa uma melhoria linear para o setor Saúde, e 
é exatamente quando isso não ocorre que se observa situação de desigualdade. Em outras situações, 
a lógica econômica pode não expressar a melhoria no setor Saúde, tampouco a centralidade para 
o serviço de saúde. Oliveira e colaboradores (2011) evidenciaram, através da avaliação de fluxos 
de pacientes para tratamento de câncer, que municípios como Barretos e Jaú no interior do estado de 
São Paulo, por exemplo, apresentaram grande relevância para o tratamento oncológico e representam 
polos de atendimento de referência para o país. 


A rede de deslocamento de pacientes pode servir de subsídio para descrever como ocorrem as 
conexões e como se expressa a distribuição do atendimento à saúde, e também para descrever de- 
sigualdades geográficas no acesso, explicadas seja pela disponibilidade de serviços, seja pela estru- 
turação da oferta que marginaliza (no sentido espacial da palavra) e priva populações mais pobres 
dos ganhos que o desenvolvimento econômico traz ao espaço social. 


Por último, é importante considerar que várias redes de serviços de saúde estão sobrepostas para 
diferentes tipos de atendimento e essas são informações fundamentais, provavelmente usadas, 
para a definição das regiões de saúde pelas unidades da federação, tanto pela possibilidade de incluir 
municípios-polos e os deslocamentos de pacientes e, sobretudo, para orientar o encaminhamento de 
pacientes residentes em outras regiões de saúde. Na perspectiva de complexidade do atendimento 
torna-se inviável implantar serviços de alta complexidade em todos os municípios e regiões de saúde do 
país. Dessa forma, uma alternativa seria aumentar a oferta de atendimento de alta complexidade em 
grandes centros e tornar possível e otimizado o deslocamento dos pacientes em busca de atendimentos. 


147 


148 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


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149 






SEGMENTOS INSTITUCIONAIS DE GESTÃO 
EM SAÚDE: DESCRIÇÃO, TENDÊNCIAS E 
CENÁRIOS PROSPECTIVOS 


Ana Luiza d'Ávila Viana 
Alcides Silva de Miranda 
Hudson Pacifico da Silva 


Nos últimos 25 anos, dois fenômenos emergem com força na política de saúde, com impactos 
distintos segundo regiões e estados brasileiros: primeiro, a descentralização da formulação, gestão e 
implementação da política de saúde; segundo, o crescimento do número e tipo de atores envolvidos 
com a oferta e gestão de serviços, de forma a incrementar tanto o papel e a importância de atores 
não governamentais nas atividades envolvidas com a implementação de políticas e ações quanto o 
surgimento de diversos tipos de empresariamento da gestão e oferta de serviços. Ao mesmo tempo, 
as ideias gerencialistas (ênfase nas ações de melhor custo-benefício) para a governança operacional! 
do sistema de saúde foram difundidas e passaram a ter centralidade na política. 


Esses dois fenômenos, a descentralização do poder regulatório e decisório para os níveis subna- 
cionais de governo e a proliferação das atividades de empresariamento da oferta de serviços, foram 
contemporâneos e estratégicos para a conformação de um sistema nacional de saúde e introduziram 
ciclos diferenciados ao longo da trajetória de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) - um 
ciclo que cobre os anos 1990, voltado para incrementar a descentralização com foco nos municípios; 
e outro, já nos anos 2000, de maior ênfase na estratégia de regionalização de forma a superar os 
entraves advindos das grandes desigualdades na oferta de serviços. 


Resta saber como os dois fenômenos se inter-relacionam e, mais importante, o que explica o 
surgimento do segundo fenômeno, tendo em vista a vasta literatura nacional e internacional sobre 
o protagonismo dos processos de descentralização nas reformas dos sistemas de saúde, desde a dé- 
cada de 1980, porém com poucas menções sobre o segundo fenômeno e hipóteses sobre a sua con- 
temporaneidade com o processo de descentralização, no caso da literatura nacional. Já a literatura 
internacional enfatiza a crescente importância do nível local e sua relação com atores horizontais e 
verticais, com mudança na relação local-nacional, desburocratização e um formato organizacional 
menos hierárquico e mais reticular e horizontal ou com delegação para as organizações privadas, 
que aumentaram seu protagonismo como forças/atores relevantes nas políticas de proteção social. 





1 Governança operacional, diretiva e constitutiva (Hupe & Hill, 2006) se refere a diferentes funções no processo (de 
conformação) das políticas públicas. Constitutiva se refere à formulação de um arcabouço jurídico e institucional; 
diretiva, ao processo decisório; e operativa, ao processo de prestação dos serviços. 


152 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


A construção dessa governança multinível? ocorre em diversos tipos de relações intra e interins- 
tituições, como devolução (para um ente subnacional), governo conjunto (joint-up government) ou 
governo holístico (whole-of-government), quando se inicia na esfera pública e transborda para outros 
atores, na forma de uma governança compartilhada (shared governance). Com isso, o tradicional 
modelo burocrático hierárquico, com base em cadeias de comando e na separação de competências 
e responsabilidades, deixa de ser o único formato que rege as relações intra e interinstitucionais, ao 
mesmo tempo que emergem relações de rede (negociação, contratos e consórcios) e de mercado. 


A coordenação das políticas passa a ser a grande preocupação, tendo em vista que as regiões e 
o local são perpassados por três tipos de relação intra e interinstitucional: a governança burocrática 
hierárquica (papel da autoridade pública para definir prioridades e fronteiras de direito); a gover- 
nança de rede (relação entre público e privado social) e a governança de mercado (relação entre 
público e privado de mercado). 


Aqui estamos trabalhando com o conceito de governança elaborado por Richard e Smith (2002), 
que a define como um instrumento para iluminar a mudança de natureza do processo político nas 
décadas recentes, em particular a entrada de múltiplos atores na ação de fazer políticas públicas. Esse 
conceito é completado pela definição de Milward e Provan (2000), para quem a governança objetiva 
criar mecanismos — recursos, contratos e acordos — complementares à autoridade e às sanções da 
esfera pública. Dessa forma, o uso do conceito de governança auxilia na compreensão das múltiplas 
variáveis e multiníveis de ações que influenciam o desempenho de uma determinada política pública. 


Uma linha forte de argumento relaciona os dois temas — descentralização e empresariamento 
— com o enfraquecimento do poder do Estado nacional, o advento de profundas modificações nas 
economias capitalistas (com aprofundamento da globalização) e a hegemonia das ideias neoliberais. 
Outro aspecto também destacado é a crescente importância da new public management (NPM) nas 
formas de organização do setor público, como será destacado mais adiante. 


As mudanças no sistema econômico, particularmente o crescimento dos serviços, a internacio- 
nalização dos circuitos produtivos, a intensificação dos processos de concentração, financeirização 
e internacionalização do setor de serviços, bem como as mudanças no mercado de trabalho e em 
aspectos sociodemográficos, respondem, em parte, pelas inadequações dos sistemas de saúde e o 
surgimento de novas necessidades, forçando reformas importantes na forma de organização e pres- 
tação dos serviços de saúde. 


A literatura internacional é pródiga em relacionar descentralização e o empresariamento com os 
fenômenos mencionados anteriormente, de forma a caracterizar o sistema de proteção social como 
fragmentado — do ponto de vista institucional —, heterogêneo e desigual, do ponto de vista territorial 
e em razão da perda de importância dos mecanismos de governança burocrática-hierárquica sob 
comando estatal. 





2 Governança multinível (ou de múltiplos níveis) enfatiza o compartilhamento de poder entre níveis de governo 
com nenhum centro de autoridade acumulada e cujas relações são caracterizadas pela interdependência mútua de 
recursos de todos — e não pela competição por recursos escassos (Smith, 2010). 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Para o Brasil e, em particular, para a política de saúde, o que nos parece vital é ter uma pers- 
pectiva integrada para análise dos dois fenômenos (descentralização e empresariamento), de 
modo a compreender sua presença diferenciada no território nacional, seus ciclos de expansão e 
seus condicionantes histórico-estrutural, político-institucional e conjuntural, e, principalmente, 
desenhar cenários futuros. 


Nossa tarefa aqui é de outra ordem: relacionar na área da saúde esses dois processos no intuito de 
discutir a evolução futura dos modelos de gestão levando em consideração as variáveis que influenciam 
ambos os processos e são capazes de identificar e localizar situações ou tipos de descentralização e 
empresariamento presentes no território nacional. 


São importantes as variáveis histórico-estruturais (de path dependence), ao lado do desenvolvi- 
mento de governanças multiníveis no processo de descentralização e empresariamento, que confor- 
mam situações de maior ou menor presença da esfera privada, de relações de rede e de mercado e 
de legitimidade e afirmação do modelo burocrático sobre os demais (ou não). 


A seguir elencamos três variáveis que influenciam os modelos de gestão em saúde: 


* aspectos de path dependence na relação público-privada na oferta de serviços de saúde e 
evolução recente; 


* governança constitutiva e diretiva do sistema de saúde (incentivo à conformação de novos 
tipos de arranjos público-privados, alcance da regulação e pertinência dos instrumentos 
regulatórios); 


* conjunturas específicas e locais nas quais se destaca a questão do (sub)financiamento (custeio 
e investimento) do sistema de saúde nos níveis locais e regionais. 


A pergunta pertinente é se o empresariamento foi apoiado por um forte processo normativo nacio- 
nal ou se deve a políticas estaduais, fortemente presentes em alguns períodos específicos, vinculadas 
(ou não) a coalizões políticas estaduais de espectro ideológico definido. Também cabe perguntar qual 
é o papel da regulação pública estatal nesse processo, isto é, a governança constitutiva e diretiva foi 
expandida por meio de instrumentos regulatórios próprios e de amplo consenso social e político? 


Do ponto de vista das variáveis vinculadas ao path dependence, temos uma configuração histó- 
rica de predomínio da oferta privada (internação) nos estados do Sul do Brasil, em oposição a um 
protagonismo da presença pública no extremo oposto, estados do Norte e Nordeste do país, e uma 
situação intermediária, de presença mista, pública e privada, nos estados do Sudeste.' Esse é um 
padrão histórico, e se o poder explicativo da variável path dependence for forte, o empresariamento 
estaria mais presente nas regiões Sul e Sudeste — e teria baixa penetração nos estados do Norte e 
Nordeste. Por outro lado, os incentivos (traduzidos em leis e decretos estaduais e municipais) para 





3 Dados para 2012 indicam que 83,5% das internações no Norte e Nordeste, onde vivem 35% da população brasileira, 
são realizadas por instituições públicas; no Sul, ao contrário, as internações privadas são maioria e somente 7,5% 
das internações ocorrem em entidades públicas (reside nessa macrorregião brasileira 21% da população); já no 
Sudeste, as internações públicas configuram 46,1%, portanto uma oferta mista, e ali residem 43% da população 
brasileira (Viana et al., 2013). 


153 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


criação de novos arranjos público-privados tiveram início nos estados do Sudeste,* porém em anos 
recentes (pós-2004) houve difusão desse modelo para alguns estados do Nordeste (Bahia, Sergipe e 
Pernambuco) e do Norte (Roraima, por exemplo). 


Há proliferação de microacordos (particularistas e clientelistas) por todos os estados sem regras 
claras de desempenho, metas e eficiência na contratualização dessas entidades privadas, como ca- 
racterística forte em algum estado ou região específica. 


A criação de instrumentos regulatórios também não se destaca em nenhum nível de governo 
e mesmo as atuais deliberações nacionais para a estratégia de regionalização só indicam que deva 
ser incluído o setor privado nas atividades de planejamento, mas não enseja a criação, em todas as 
instâncias, de instrumentos claros de regulação e mesmo de sanção/punição e incentivo (prêmio). 


A questão do financiamento se distingue regionalmente, no tocante ao financiamento de custeio, 
porém é uma constante a baixa participação do investimento no gasto público em saúde. Os estados que 
se destacam no alto financiamento estadual da política de saúde estão localizados nas regiões Norte e 
Sudeste (ênfase para São Paulo e Tocantins): já o alto financiamento municipal se encontra nos estados 
da região Centro-Oeste (tanto Mato Grosso quanto Mato Grosso do Sul), e também na região Sudeste, 
nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. 


Portanto, níveis altos ou baixos de financiamento estadual não influenciam as decisões de em- 
presariamento. Da mesma forma, tanto o alto ou baixo financiamento municipal pode influenciar a 
adoção de processos de contratualização para oferta e gestão dos serviços de saúde. Isto é, o finan- 
ciamento não é uma variável forte de explicação desse processo porque ele pode ocorrer nos dois 
extremos do ciclo — períodos de alta e baixa disponibilidade de recursos. 


A voz corrente associa o processo de empresariamento ao problema de escassez de recursos, 
porém, como pode ser visto, o mesmo acontece em todas as situações, seja na esfera estadual ou 
municipal. Pode ser que o início do processo tenha ocorrido em situações de dificuldades para as 
finanças estaduais e/ou municipais (segunda metade dos anos 1990), como parece ser o caso de São 
Paulo, porém, há estudos, mesmo para o estado de São Paulo, nos quais se demonstram que as deci- 
sões foram influenciadas por um quadro mais complexo do que o problema financeiro isoladamente.” 


O Quadro 1 a seguir sintetiza as situações das variáveis utilizadas, fruto de pesquisa com dados 
secundários extraídos de pesquisas recentes e fontes diversas, como teses e artigos. Da mesma forma, 
a pesquisa empírica desse texto informa a construção do quadro-resumo. 


As variáveis com maior força explicativa são aquelas referentes ao processo de governança 
constitutiva (incentivo jurídico institucional para criação de novos arranjos) e a questão do baixo 
investimento público para ampliação da capacidade instalada, principalmente na área hospitalar e 
de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT). De todo modo, a descentralização foi peça 
importante para o surgimento do fenômeno do empresariamento porque concedeu grau de autonomia 
para as esferas subnacionais de governo no tocante a formulação, gestão e implementação de políticas. 





* Em São Paulo, a primeira Organização Social de Saúde é de 1995. 
* Conferir Pahim (2009). 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Quadro 1 — Resumo das variáveis que influenciam os modelos de gestão 











as Regiões 
Variável 
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 
Path Dependence é Público Público Público Misto Privado 
Governança Fraca Média Média Forte Forte 
constitutiva 
(incentivo à criação 
de novos arranjos 
público-privado) 
Governança diretiva Fraca Fraca Fraca Média Média 
(regulação) 
Governança Fraca Fraca Fraca Fraca Fraca 
operacional 
(mecanismos de 
regulação) 
Financiamento Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo 
regional e local 
(investimento) 
Financiamento Estadual Médio e baixo Baixo estadual Estadual elevado Médio ou 
regional e local elevado e estadual e e elevado e elevado e baixo estadual 
(custeio)? municipal baixo médio e baixo municipal médio municipal e médio 
municipal (exceção: RJ e ou baixo 
MG, de baixo municipal 
estadual e elevado 
municipal) 





Diante desse quadro, como desenhar cenários futuros que possam alterar o quadro atual ou 
mantê-lo de forma semelhante ou agravado? 


Um primeiro cenário, otimista, pode vislumbrar as possibilidades de incremento do investimen- 
to público com maior autossuficiência em capacidade instalada, instalação de regras mais claras de 
controle e supervisão do processo de empresariamento e anulação ou neutralização dos aspectos 
clientelísticos, particularistas e locais na contratualização de entidades privadas. Por outro lado, 
teríamos uma melhor legitimidade do modelo burocrático em conjunto com o modelo de rede e a 
consequente diminuição da participação do modelo mercado. Esse cenário pressupõe o aprofunda- 
mento do processo de regionalização e a criação de regras claras de corresponsabilidades no plane- 
jamento regional. A coordenação da gama de instituições e atores pode ser facilitada pelo reforço e 
pela criação de instrumentos de contratualização administrados por novos espaços interinstitucionais. 


Tal cenário é altamente dependente dos seguintes fatores: expansão do investimento público; 
criação e reforço da governança em rede e burocrática; qualificação de novos instrumentos de plane- 
jamento territorial, de forma a diminuir o grau de fragmentação, o desperdício e a heterogeneidade; 
aprofundamento do processo de regionalização na saúde; e apoio forte dos estados nesse processo. 





é Ver Viana e colaboradores (2013). 
7 Dados extraídos de Levi e Scatena (2011). 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


No extremo oposto, a regionalização não se implementa de forma forte e a fragmentação passa 
a ser o traço dominante do sistema. O baixo investimento público impede o recuo do processo de 
empresariamento para oferta de serviços, e microcontratos se proliferam sem regras claras e ao sabor 
das decisões das elites locais, com baixo consenso social e político. O modelo de mercado se torna 
predominante e o papel das redes, assim como a gestão burocrática, se enfraquece. 


A situação intermediária seria constituída pela adoção do primeiro modelo em algumas regiões 
e estados, e o segundo nas regiões mais pobres do país, mantendo uma dualidade ao longo do ter- 
ritório, o que é característico de alguns sistemas de saúde europeus — forte regulação no Norte e no 
Centro, com algum grau de participação privada na oferta e gestão de serviços; e baixa regulação, 
em situações de baixa e alta participação do setor privado, no Sul do país (como acontece na Itália, 
por exemplo). 


Apresentamos, a seguir, o percurso utilizado para a identificação desses cenários: uma breve revi- 
são bibliográfica para contextualizar as mudanças ocorridas no âmbito do Estado no período recente 
e seus reflexos nos sistemas de saúde; um levantamento empírico com base nos dados disponíveis no 
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para definir os segmentos institucionais de 
gestão em saúde no Brasil; e, finalmente, os prováveis cenários para os tipos identificados. 


Mudanças nas Funções do Estado Contemporâneo e suas Implicações 
para a Gestão Pública e os Sistemas de Saúde 


O conjunto das transformações ocorridas no âmbito do Estado nos últimos trinta anos está rela- 
cionado à crise de um determinado padrão de intervenção estatal, que se consolidou após a Segunda 
Guerra Mundial e entrou em declínio a partir da década de 1970, por conta da perda de dinamismo 
das principais economias ocidentais. Esse padrão foi marcado por políticas ativas de intervenção 
estatal, com o objetivo de promover crescimento econômico e, ao mesmo tempo, assegurar níveis 
mínimos de equidade por meio de políticas de acesso a bens e serviços públicos mediante a construção 
de uma ampla rede de proteção social. 


Essas políticas passaram a ser duramente criticadas nas últimas décadas do século XX. Em sua essên- 
cia, as críticas enfatizavam a ineficiência da intervenção estatal na atividade econômica, identificando 
a imperfeição do Estado como parte fundamental do problema. Essa imperfeição, por sua vez, estava 
associada à própria natureza do Estado, constituído por um grande número de atores com interesses 
próprios e comportamento caracterizado por estratégias de maximização de interesses pessoais, tornando 
o próprio Estado refém desses interesses, nem sempre coincidentes com os da sociedade. 


Questões relacionadas à delimitação do tamanho do Estado, à redefinição do seu papel regulador, 
ao fortalecimento da capacidade de implementar adequadamente as políticas públicas e ao aumen- 
to da capacidade política de governar passaram a integrar a agenda de reformas nos anos 1980 e 
1990. Essas quatro questões seriam justificadas pela própria crise de legitimidade do Estado, cujas 
manifestações mais evidentes seriam a crise fiscal, o esgotamento do modo de intervenção estatal 
na atividade econômica e a superação da forma burocrática de administrar as organizações públicas. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


A redução do tamanho do Estado deveria ser feita mediante programas de privatização de empre- 
sas estatais que atuavam nas atividades de produção de bens e serviços para o mercado, transferência 
de serviços sociais e científicos para associações civis sem fins lucrativos (publicização) e terceirização 
das atividades auxiliares e de apoio. A redefinição do seu papel regulador estaria associada à adoção 
de mecanismos para reduzir o custo do cumprimento das regulamentações para o setor privado, ao 
mesmo tempo que se buscaria tornar mais transparentes as regras de funcionamento dos mercados, 
estimulando assim sua eficiência. Já a questão da governança estatal estava associada à resolução 
da crise fiscal do Estado, ao fortalecimento das instituições públicas responsáveis pela formula- 
ção e execução das políticas e à modernização e eficiência da administração pública. Finalmente, o 
aumento da governabilidade seria alcançado por meio de instrumentos capazes de elevar a legitimi- 
dade do Estado perante a sociedade e da adequação das instituições políticas para a intermediação 
dos interesses (Pereira, 1997). 


Reformar o Estado e suas instituições se tornou então requisito para se alcançar padrões de go- 
vernabilidade e governança na maioria dos países desenvolvidos. A busca pelo êxito na promoção de 
padrões mais eficientes de gestão fiscal e maior redistribuição de recursos e responsabilidades moldou 
os contornos das políticas de reforma do Estado nos países da OCDE (Rezende, 2005). Programas 
nacionais de reforma — como o National Performance Review, nos Estados Unidos, e o Next Steps, na 
Inglaterra — fundaram as bases do discurso gerencialista, de acordo com o qual a busca pela eficiên- 
cia (fazer mais com menos) se tornou condição fundamental para a organização e o funcionamento 
do Estado. Do ponto de vista operacional, as mudanças institucionais desencadearam um conjunto 
amplo de reformas, voltadas para: a emergência e o desenvolvimento de políticas de reformulação 
da administração pública, das relações trabalhistas, do Judiciário, do Legislativo e dos mecanismos 
regulatórios; a modernização tributária; os programas massivos de privatização; e a revisão das relações 
entre governos centrais e subnacionais, especialmente em países organizados de forma federativa. 


Essas mudanças estão alinhadas com os preceitos da NPM, que consiste na transferência de con- 
ceitos, ferramentas e técnicas de gestão do setor privado para o setor público (Ferlie et al., 1999). 
As reformas nos países centrais, inspiradas nos modelos e preceitos da NPM, geraram resultados bas- 
tante diversos, tendo sido marcados por conflitos estruturais que derivaram da própria formulação 
e implementação dessas políticas. Embora os exemplos de países como Estados Unidos e Inglaterra 
tenham se tornado paradigmáticos, a realidade mostra que os Estados mais ricos continuaram a exibir 
padrões marcados por forte intervenção social e econômica, a despeito de uma retórica de reforma 
(Rezende, 2005). 


Ainda que os preceitos da NPM tenham obtido grande centralidade no período recente, autores 
como Osborne (2010) entendem que ela representa um estágio transitório na trajetória de evolução 
entre a administração pública tradicional e a nova governança pública. O argumento central é que a 





8 Autores como Majone (1999) destacam que esse processo foi marcado por uma progressiva substituição do Estado 
positivo (intervencionista) por um Estado regulador, isto é, uma alteração da própria forma de regulação, uma vez 
que a regulação baseada na propriedade pública estatal, historicamente adotada por muitos países para o desenvolvi- 
mento de setores caracterizados como monopólios naturais, passou a ser substituída pela regulação por delegação, 
na qual o poder decisório é delegado para instituições independentes, como é o caso das agências reguladoras, que 
formulam e aplicam regras para o funcionamento desses mercados. 


EA 


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BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


implementação das políticas públicas e a prestação de serviços públicos passaram por três regimes 
diferentes: administração pública tradicional, baseada no modelo burocrático de administração, pre- 
dominante do final do século XIX até meados dos anos 1980 nos países desenvolvidos; new public 
management, associada ao modelo gerencialista de administração, cujas diretrizes passaram a pre- 
dominar a partir dos anos 1990; e nova governança pública, correspondente a um modelo pluralista 
de administração, que estaria no centro da discussão a partir do século XXT.º 


Reflexo das Reformas nos Modernos Sistemas de Proteção Social 
e de Saúde 


As transformações ocorridas no âmbito do Estado colocaram em discussão a pertinência dos 
sistemas de proteção social consolidados durante o século XX nos principais países desenvolvidos. 
Para Mérrien (1994), a crise financeira do Estado, impondo limitações para a base de financiamento 
dos gastos sociais, estaria na origem da chamada crise do Estado de bem-estar social (welfare state), 
cujo desenvolvimento histórico pode ser decomposto em três períodos distintos: construção e desen- 
volvimento; estabilidade; e crise. 


A fase de construção teria se iniciado no fim do século XIX, podendo ser descrita como uma 
fase de emergência e de elaboração de novos paradigmas das políticas sociais, com discussões sobre 
os limites da proteção social, as categorias sociais que deveriam ser beneficiadas, o montante das 
contribuições, os riscos que deveriam ser cobertos e o modo de gestão do sistema. A fase seguinte, 
de estabilização, teria começado após a Segunda Guerra Mundial, marcada pela expansão dos me- 
canismos de proteção social em praticamente todos os países desenvolvidos, amparada por políticas 
econômicas de ampliação dos gastos públicos e situação de pleno emprego. Finalmente, a fase da 
crise teria iniciado na década de 1980, com a ascensão do pensamento neoliberal, num contexto ca- 
racterizado pela crise financeira dos Estados e pela emergência de problemas globais (e não setoriais). 


Alguns resultados dessa crise foram documentados por Pierson (1998), que identificou mudan- 
ças nos benefícios sociais para os países da OCDE ao longo das décadas de 1980 e 1990. Dentre as 
mudanças identificadas pelo autor, destaca-se a retração de titularidades no valor dos benefícios 
(queda no valor real), no acesso aos programas (adoção de testes de meios e critérios mais duros de 
elegibilidade) e na introdução de formas de copagamento para utilização dos serviços. Ainda que essas 
mudanças não tenham sido implementadas igualmente por todos os países, elas abrangeram muitas 
áreas de intervenção do Estado na área social: aposentadorias (aumento da idade para se aposentar, 
extensão do período para requerer aposentadoria plena, redução da base para ajuste dos benefícios 
com base na inflação e teste de meios para aposentadoria); incapacidade (testes mais estritos de 
incapacidade, novos limites de duração e benefícios reduzidos); desemprego (elegibilidade reduzida 
e redução na duração e no nível dos benefícios); e benefícios para famílias (valor real declinante e 
elegibilidade decrescente). 





? O autor reconhece que se trata de uma simplificação teórica, na medida em que elementos de cada regime ou modelo 
podem e vão coexistir ou se sobrepor aos elementos de outros. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Apesar do constrangimento financeiro imposto às políticas sociais, diversos autores questionam 
o suposto desmantelamento ou recuo dos sistemas de proteção social dos países centrais em razão 
das políticas de ajuste macroeconômico. Draibe e Henrique (1988), em artigo no qual analisam a 
contribuição de diversos autores para o entendimento da crise do welfare state, argumentam que, 
apesar das pressões por mudanças, não é possível afirmar que houve esgotamento de uma dada 
forma de intervenção social do Estado. Já Pierson (1994) destaca que o alto grau de consolidação 
dos benefícios sociais nos países centrais (grau de enraizamento das políticas sociais nas diferentes 
sociedades) possibilitou a formação de uma ampla rede de interesses que foi capaz de minimizar 
ou mesmo neutralizar as tentativas de mudanças propostas pela agenda de reforma dos anos 1990. 
Por outro lado, indicadores relativos ao montante e à composição do gasto social!º revelam que, ao 
contrário do esperado, houve expansão do gasto social público nas últimas décadas, além de relativa 
estabilidade na dimensão qualitativa do gasto (Castles, 2004).!! 


Os sistemas de saúde também foram afetados, em alguma medida, pela crise do Estado e dos 
sistemas de proteção social. De fato, a literatura sobre o tema identifica a existência de duas ondas 
de reformas nos sistemas de saúde, distintas em sua natureza: as reformas dos anos 1970-80, impul- 
sionadas pelo imperativo macroeconômico de controle das despesas nacionais com o setor Saúde, e 
a agenda de reformas da década de 1990, cujas características estão associadas ao estabelecimento 
de inovações capazes de criar um ambiente institucional favorável à melhoria da eficiência dos pres- 
tadores de serviços de saúde. 


Dado o quadro mais geral da crise dos sistemas de saúde, muitos países migraram de um modelo 
verticalizado para um modelo contratual de financiamento e provisão dos serviços, o que serviu como 
um estímulo complementar às políticas de controle de gastos no nível macroeconômico, gerando 
iniciativas de fortalecimento da eficiência e da capacidade de resposta aos usuários no nível microeco- 
nômico (Ham, 1997). A introdução de mecanismos mais alinhados com o mercado, o fortalecimento 
da gestão dos serviços de saúde e a adoção de incentivos orçamentários para melhorar o desempenho 
foram as principais medidas empregadas para a implementação dessas políticas. 


O crescimento contínuo dos gastos com bens e serviços de saúde nas últimas décadas, num 
contexto de restrição dos orçamentos públicos, foi um dos fatores que impulsionaram as reformas 
nos sistemas de saúde. Como bem destacado por Médici (1995), a expansão horizontal e vertical da 
cobertura, a incorporação de inovações tecnológicas, a transição demográfica e a transição epide- 
miológica estão entre as principais causas responsáveis por esse crescimento. 


Além dos limites impostos pela insuficiência de recursos, é necessário destacar que as reformas 
dos sistemas de saúde ocorreram em um momento de construção de uma determinada “agenda 
internacional para as políticas de saúde” (Mattos, 2001), formada pela oferta de ideias produzidas 
pelo conjunto de agências que integram a comunidade internacional de ajuda ao desenvolvimen- 
to, com destaque para o Banco Mundial e para a Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo 





!9 Indicadores quantitativos: gasto social como % do PIB; gasto social sobre o gasto público total; gasto social real per 
capita; e gasto social real por dependente. 

“Indicadores qualitativos: mudança estrutural (composição do gasto); cortes em programas; e residualização dos 
welfare states. 


LE, 


160 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Mattos (2001), tanto o Banco Mundial como a OMS ensejaram, ao longo das décadas de 1980-90, 
apresentar um conjunto de recomendações e sugestões sobre as reformas dos sistemas de saúde e 
sobre as próprias atribuições dos governos no setor, mediante um considerável esforço de pesquisa 
conduzido por técnicos altamente especializados das duas agências. 


Esse esforço de pesquisa procurou oferecer critérios para distinguir, entre as diversas experiências 
de reformas em curso, aquelas que seriam, na visão do Banco Mundial e da OMS, mais adequadas aos 
países em desenvolvimento, servindo como parâmetros para a alocação de recursos e privilegiando 
aqueles países alinhados com as recomendações propostas. Dessa forma, a oferta de ideias dessas 
duas agências cumpriu, de certa forma, o papel de disciplinar as políticas dos países em desenvol- 
vimento, “quer pela força das ideias supostamente universais, quer pelo constrangimento indireto, 
análogo ao aplicado por vários agentes econômicos privados que atuam nos mercados financeiros 
internacionais” (Mattos, 2001: 388). 


De modo geral, a resposta dos principais países à crise dos sistemas de saúde tem sido a adoção 
de mecanismos para ampliar o controle sobre os custos e a ênfase na utilização de métodos mais 
eficientes de gestão, aliados à tendência de separação entre o financiamento e a provisão de serviços, 
sem alterar, entretanto, a natureza pública da política de saúde. Segundo Dain (2000), as experiências 
dos países latino-americanos evidenciaram a adoção de diferentes alternativas de encaminhamento 
da questão. Assim, enquanto alguns países implementaram mudanças bruscas em seus sistemas de 
saúde, associadas à privatização dos serviços, outros mantiveram praticamente inalteradas suas 
políticas de saúde. Essa constatação é confirmada por dados levantados para 33 países da América 
Latina e Caribe de acordo com os quais os sistemas de saúde desses países apresentam grande hete- 
rogeneidade no que diz respeito aos níveis de gastos totais com saúde, incluindo a participação dos 
gastos governamentais e do setor privado no sistema (Nepp, 2003). 


A análise do conjunto de reformas efetuadas pelos principais países da Europa e das Américas 
permite identificar duas importantes lições (Silva, 2003). A primeira lição seria a inexistência de uma 
tendência consolidada de financiamento e gestão dos sistemas de saúde, sendo impossível demonstrar 
a superioridade de modelos baseados exclusivamente nas regras de mercado ou, ao contrário, de 
modelos plenamente estatais. Dessa forma, o desafio anunciado desde a segunda metade da década 
de 1990 seria o de superar a velha dicotomia Estado versus mercado, mediante a adoção de novos 
instrumentos de política capazes de integrar adequadamente as capacidades pública e privada. 


A segunda lição estaria relacionada com o fato de que as reformas dos sistemas de saúde teriam 
envolvido mudanças tanto no nível macro das políticas de saúde como no nível micro das organiza- 
ções. No nível macro, realizaram-se modificações no sentido de propiciar maior contenção de custos 
e ampliar o processo de descentralização dos serviços para as esferas locais e regionais. No plano das 
organizações, procurou-se separar o financiamento da prestação de serviços, por meio da introdu- 
ção de mecanismos de competição administrada, a fim de aumentar a eficiência dos serviços e sua 
resolutividade. A combinação desses dois níveis teria envolvido as modificações descritas a seguir. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Mudanças na Gestão Pública Brasileira e Reflexos na Política Social 
e de Saúde 


No Brasil, a mudança de orientação nas funções do Estado entrou para a agenda governamental 
e ganhou força a partir da década de 1990, com os processos de reforma administrativa e de priva- 
tização de empresas estatais. Entretanto, como bem destacado por Abrucio (2007), esse processo 
teve início com o fim do período militar, durante os anos 1980, num contexto de crise do regime 
autoritário e, sobretudo, da derrocada do modelo nacional-desenvolvimentista. Partia-se da consta- 
tação de que os militares haviam potencializado os problemas históricos da administração pública 
brasileira — descontrole financeiro, falta de responsabilização dos governantes e burocratas perante 
a sociedade, politização indevida da burocracia nos estados e municípios, além da fragmentação 
excessiva das empresas públicas, com a perda de foco de atuação governamental — e que, portanto, 
era necessário encontrar soluções que dessem conta do novo momento histórico. 


Do ponto de vista da gestão pública, três conjuntos de mudanças foram introduzidos pela Consti- 
tuição de 1988 no sentido de combater o legado deixado pelos militares: a democratização do Estado, 
por meio do fortalecimento do controle externo da administração pública e do reforço dos princípios 
da legalidade e da publicidade; a descentralização das políticas públicas, o que abriu oportunida- 
des para maior participação social e para inovações no campo da gestão pública, levando em conta 
a realidade e as potencialidades locais; e a profissionalização da burocracia, mediante adoção do 
princípio da seleção meritocrática e universal, consubstanciada pelo concurso público. Entretanto, a 
implementação dessas mudanças ocasionou diversos problemas nas décadas seguintes, redundando 
no papel figurativo de muitos mecanismos de controle e de participação social (tribunais de contas 
e conselhos de políticas públicas), em relações intergovernamentais conflituosas e não cooperativas 
(federalismo compartimentalizado) e na persistência de um número elevado de cargos em comissão 
no funcionalismo público (Abrucio, 2007). 


A modernização da gestão pública no Brasil foi fortemente influenciada por experiências e reco- 
mendações importadas de outros países e contextos. Como bem destacam Tenório e Saravia (2006), 
a publicação em português do livro de Osborne e Gaebler (1994) teria exercido grande influência 
por aqui, com a premissa de que o empreendedorismo é uma característica da iniciativa privada que 
deveria transformar a gestão pública. Governo empreendedor ou inovador seria aquele que emprega 
os recursos de modo a maximizar a produtividade e a eficiência. Alguns adjetivos utilizados permitem 
verificar a direção das recomendações: governo catalisador, pertencente à comunidade, competitivo, 
orientado por missões, de resultados, orientado ao cliente, empreendedor, preventivo, descentralizado, 
orientado para o mercado e reinventado. 


Viana e Silva (2012) sugerem que as mudanças implementadas estão associadas a três períodos 
distintos, caracterizados por diferentes institucionalidades da política social no Brasil após a Consti- 
tuição de 1988: uma institucionalidade neoliberal, durante os governos Collor (1990-1992), Franco 
(1992-1994) e Cardoso (1995-2002); uma institucionalidade de transição, durante o primeiro governo 
Lula (2003-2006); e a institucionalidade neodesenvolvimentista, a partir do segundo governo Lula 
(2007-2010). As características de cada período tendem a ser diferentes do ponto de vista político e 


161 


162 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


econômico, assim como as interligações entre as políticas econômica e social, as estratégias-chave, 
o público-alvo, as formas e os agentes da provisão de serviços, e o tipo de financiamento desenhado 
para a política social e, em especial, para a política de saúde. 


No período de institucionalidade neoliberal, a política social teve como estratégia-chave a des- 
centralização, associada ao incentivo às parcerias público-privadas, ao estímulo ao controle social e 
à adoção de ações focalizadas em regiões e populações mais pobres. Já no último período (neode- 
senvolvimentista), as políticas com recortes territoriais (regionais, urbanas, metropolitanas) assumi- 
ram maior protagonismo, assim como maiores investimentos públicos em saneamento, habitação e 
saúde (federais e estaduais), mantendo-se o estímulo às parcerias público-privadas e a seletividade 
de programas direcionados para o combate à pobreza. 


A política de saúde também pode ser diferenciada segundo esses mesmos períodos. A descen- 
tralização, acompanhada pela ênfase na atenção primária (via expansão da Estratégia Saúde da 
Família — ESF) principalmente para as regiões e populações mais pobres, constituiu o aspecto-chave 
da institucionalidade neoliberal. No período marcado pela institucionalidade neodesenvolvimentista, 
a regionalização assumiu maior centralidade, aliada à expansão do investimento público voltado 
para a ampliação de equipamentos de saúde (unidades de pronto atendimento), assim como para o 
estímulo ao fortalecimento do complexo econômico-industrial da saúde e do componente científico 
e tecnológico da política de saúde. Destaque deve ser dado para o papel crescente que as diversas 
organizações privadas (clínicas e hospitais privados, planos de saúde, organizações sociais etc.) pas- 
sam a ter na oferta, no acesso e na gestão de serviços de saúde no país. No Quadro 2 sintetizam-se 
as principais características da política de saúde nos diferentes períodos. 


Quadro 2 — Principais características da política de saúde no Brasil durante as diferentes insti- 
tucionalidades 





Neoliberal Transição Neodesenvolvimentista 
(1990-2002) (2003-2006) (a partir de 2007) 
e Reorganização institucional do e Expansão da ESF(Proesf) e Complexo econômico-industrial 
SUS (descentralização) e Saúde bucal (Brasil Sorridente) da saúde 
e Inovações no financiamento e Humanização na saúde e Gestão de tecnologias em saúde 
(PAB/CPME/EC 29) e Nova forma de acesso a e Fomento a pesquisas (editais 
e Atenção básica e ESF medicamentos (Farmácia nacionais, PPSUS etc.) 
e Medicamentos genéricos Popular) e Hospitais filantrópicos de 
e Mutirões e Urgência e emergência: Samu/ excelência (Proadi-SUS) 
e DST/Aids Centrais de Regulação e Nova proposta de regionalização 
e Agências reguladoras (Anvisa  * Gestão do trabalho e da e Redes de atenção à saúde e 
e ANS) educação em saúde linhas de cuidado 
e Organizações sociais de saúde * Pacto pela Saúde * UPA 24 horas 
e Mais Médicos 











PAB, piso da atenção básica; CPMF Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira; EC, emenda constitucional; 
Anvisa, Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar; Proesf, Projeto de 
Expansão e Consolidação da Saúde da Família; Samu, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; PPSUS, Programa 
Pesquisa para o Sistema Único de Saúde; Proadi-SUS, Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema 
Único de Saúde; UPA, Unidade de Pronto Atendimento. 


Fonte: adaptado de Viana e Silva (2012). 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Análise Descritiva dos Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 
no Brasil (2005-2013) 


Considerada a diversidade de modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços no 
setor Saúde no Brasil, é complexa a tarefa de definir ordenações e classificações que permitam tanto 
análises distintivas, como de agregados com características afins. No Brasil, o CNES estabelece uma 
tipologia com o detalhamento de 13 modalidades institucionais para o setor (definidas como “natureza 
da organização”), para as quais disponibiliza dados que podem ser processados por configurações 
e ordenações sistêmicas (níveis de hierarquia, esferas administrativas, tipos de estabelecimentos, 
personalidades jurídicas etc.), tipos de formalizações normativas (contratos, convênios, habilitações 
etc.), características de estruturas físicas (leitos hospitalares, equipamentos etc.) e quantitativos da 
produção de serviços (atendimentos prestados etc.) e da força de trabalho (notadamente ocupações 
profissionais).!2 


Os dados do CNES sobre os estabelecimentos de saúde estão disponíveis em série histórica de 
períodos mensais, iniciada em agosto de 2005, período ainda curto para análises de tendências re- 
trospectivas que possam subsidiar projeções e análises prospectivas mais consistentes. Além disso, 
tal fonte secundária ainda apresenta indícios de subnotificações, que podem gerar vieses analíticos. 
Mesmo assim, trata-se da fonte disponível de maior confiabilidade, uma vez que a maior parte dos 
dados anteriores acessíveis provém de levantamentos amostrais periódicos (Pesquisa de Assistência 
Médico-Sanitária) realizados pelo IBGE. 


Embora a classificação de estabelecimentos de saúde por naturezas administrativas adotada 
pelo CNES permita um maior detalhamento de tipos específicos, para análises mais abrangentes 
existem algumas classificações imprecisas (por exemplo, a classificação de organizações sociais como 
“administração indireta”). Considerando análises que levem em conta outras características, além 
da “natureza administrativa”, há o requerimento de critérios de agregação, classificação e síntese. 


Com o propósito específico de realizar análise descritiva e tendencial, simplificada e subsidiária 
para projeção de cenários futuros, optou-se por um escopo com agregação segmentar e classificação 
mais abrangente, com três setores primordiais de institucionalidades (pública estatal, pública não 
estatal e privada). Por meio dessa classificação inicial, considerados também os critérios de égide 
formal de direito administrativo (público ou privado) e relação com o SUS (serviços próprios, comple- 
mentares ou suplementares), estabeleceu-se a derivação de nove segmentos institucionais, descritos 
a seguir (Quadro 3) e esquematizados na Figura 1. 





12 As modalidades de natureza organizativa estabelecidas pelo CNES são: administração direta da saúde (Ministério 
da Saúde, secretarias estaduais e Municipais de Saúde); administração direta de outros órgãos (Ministério da Edu- 
cação, Forças Armadas etc.); administração indireta via autarquias; administração indireta via fundações públicas; 
administração indireta via empresas públicas; administração indireta via organizações sociais públicas; empresas 
privadas; fundações privadas; cooperativas; serviços sociais autônomos; entidades beneficentes sem fins lucrativos; 
sociedades de economia mista; e sindicatos. 


163 





BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Quadro 3 — Tipos de esferas, setores e segmentos institucionais utilizados para a análise de tendências 
e cenários futuros 


B) Esfera pública, setor não estatal: segmento de serviços públicos ofertados por associações civis 
sem fins lucrativos, égide de direito privado, com serviços complementares contratados pelo SUS e 
serviços suplementares: associações civis qualificadas como organizações sociais (OSs), organizações 
da sociedade civil de interesse público (Oscips) e congêneres. 





E) Segmento misto e ambivalente (público-privado), égide de direito privado, com serviços 
complementares contratados pelo SUS e serviços suplementares: sociedades de economia mista, 
contratos de parcerias público-privadas e congêneres. 





Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 165 


Figura 1 — Representação esquemática de setores, segmentos e modalidades de serviços de saúde 
no Brasil 





A1. Serviços governamentais próprios 














ADM. DIRETA 


A- SETOR PÚBLICO 
ESTATAL A3. Autarquias típicas e sob regime especial de direito público 
ESFERA A4. Autarquias típicas e sob regime especial de direito privado 


PÚBLICA 


A2. Serviços estatais de outros setores (exceto de Saúde) 



































B- SETOR PÚBLICO AS. Fundações privadas previdenciárias das Estatais 


NÃO ESTATAL 
AGENCIADO 


C- SETOR PRIVADO 
SEM FINS LUCRATIVOS 














B. Organizações sociais e congêneres 





C. Estabelecimentos fundacionais, sindicais, cooperativados, 


associativos filantrópicos etc. 





6 D- SETOR PRIVADO 
= COMFINS LUCRATIVOS D. Empresas privadas 


E. Estabelecimentos mistos e ambivalente: economia mista 


Essa classificação permite um melhor discernimento da ênfase em agregados com características 
afins, com pelo menos três setores (estatal, público-estatal e privado) e foco naqueles segmentos em 
que há disponibilidade de agregação de dados e melhor possibilidade para análises comparativas. 
Com base nessa classificação, buscou-se uma análise mais descritiva e sumária do atual cenário de 
institucionalidades de gestão em saúde, em termos de quantificação de proporcionalidades para 
estabelecimentos cadastrados (CNES) e agregados em segmentos institucionais. Em tal descrição, 
realçam-se aspectos relevantes da oferta e organização desses serviços (tipos, níveis de atenção, 
distribuição estadual, vínculos empregatícios de trabalhadores etc.). 


A forma de agregação de dados do CNES para a conformação de segmentos institucionais está 
descrita no Quadro 4 a seguir: 


166 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Quadro 4 — Forma de agregação de dados com base nas naturezas administrativas de estabelecimentos 
de saúde definidas no CNES para segmentos institucionais de gestão em saúde 





Natureza administrativa (CNES) Segmentos institucionais de gestão em Saúde 
1. Administração direta da Saúde Al. Estatal, administração direta, setor Saúde 
2. Administração direta de outros órgãos A2. Estatal, administração direta, outros órgãos 


3. Administração indireta, autarquias 


AS. Estatal administração indireta, direito público 
4. Administração indireta, fundações públicas 


5. Administração indireta, empresas públicas A4. Estatal administração indireta, direito privado 
6. Administração indireta, organizações sociais B. Associações civis sem fins lucrativos qualificadas 
públicas como organizações sociais de saúde 

7. Empresas privadas C. Privado com fins lucrativos 


8. Fundações privadas 

9. Cooperativas 

10. Serviços sociais autônomos D. Privado sem fins lucrativos 
11. Entidades beneficentes sem fins lucrativos 

12. Sindicatos 


13. Sociedades de economia mista E. Misto 











Em ambas as configurações (tipologia CNES e de segmentos institucionais) não foi possível a 
discriminação e agregação específica de estabelecimentos de saúde do segmento de “Previdência 
complementar de servidores de estatais (A5)”, uma vez que estão cadastrados (CNES) de forma 
dispersa em várias modalidades de natureza administrativa. 


Para a projeção parcial de tendência e cenário futuro, optou-se por uma análise retrospectiva 
de variações quantitativas de dados acerca de determinadas características dos estabelecimentos de 
saúde, ordenados em segmentos institucionais, tomando-se como referências temporais os meses 
de dezembro de 2005 e 2013. Portanto, não se trata propriamente de enfoque longitudinal, mas 
de enfoque em dois recortes transversais com intercurso de oito anos. Assim, com base na análise de 
algumas tendências retrospectivas, definidas por variações entre os dois períodos aludidos, busca-se 
a projeção de uma tendência inercial para o futuro, ou seja, aquela em que estariam mantidos os 
principais fatores determinantes e condicionantes do período considerado retrospectivamente.! 





'3 Conforme referido anteriormente, uma análise retrospectiva entre séries históricas transversais de somente oito 
anos não permite projeções mais consistentes para longo prazo; todavia, é esse o período em que os dados estão 
disponíveis. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Descrição da Trajetória Tendencial dos Segmentos Institucionais de 
Gestão em Saúde no Período 2005-2013 


As informações descritas e ordenadas no Quadro 5 por modalidades de segmentos institucio- 
nais de gestão em saúde apresentam as variações proporcionais nos períodos referidos acerca dos 
seguintes aspectos: quantidade de estabelecimentos, proporção de estabelecimentos com vínculo 
de complementaridade com o SUS, principais tipos de estabelecimentos, disponibilidade de leitos 
hospitalares para o SUS, variações por níveis de complexidade assistencial, distribuição de taxas de 
oferta por estados brasileiros, disponibilização de atividades de ensino e caracterização de vínculos 
empregatícios de servidores (somente para 2013). 


167 


Quadro 5 — Caracterização dos segmentos institucionais de gestão em saúde com base em análise tendencial retrospectiva. Brasil - 2005-2013 


Item 


Número de 
estabelecimentos 
e taxa média de 
incremento 


Proporção de 
estabelecimentos 
com vínculo de 
complementaridade 
com o SUS 


Principais tipos de 
estabelecimentos 


Serviços hospitalares: 


disponibilidade de 
leitos para o SUS 





Al 
De 42,2% do 
total em 2005 
para 27,1% em 
2013. Aumento 
de 41,4% no 
período. 


De 99,4% em 
2005 para 
99,6% em 
DOS: 


Ambulatórios 
de atenção 
básica, 
unidades de 
vigilância em 
saúde, hospitais 
gerais, Centros 
de Atenção 
Psicossocial e 
laboratórios 
públicos. 


98% dos leitos 
disponíveis 

ao SUS no 
período. 


Público-estatal 


AZ 
De 0,3% do 
total em 2005 
para 0,2% em 
2013. Aumento 
de 52% no 
período. 


De 88,4% em 
2005 para 
85,9% em 
DONS: 


Centros 

de saúde, 
hospitais gerais 
(notadamente 
hospitais 
universitários) 
e consultórios 
isolados. 


De 83,5% 

dos leitos 
disponíveis ao 
SUS em 2005 
para 61,5% em 
20183. 


A3 


De 0,5% do 
total em 2005 
para 0,3% em 
2013. Aumento 
de 48,3% no 
período. 


De 97,7% em 
2005 para 
94,5% em 
2013. 


Centros 

de saúde, 
hospitais 
gerais, 
unidades 
móveis de 
atendimento 
pré-hospitalar 
de urgência 

e centros de 
especialidades 
médicas. 


Cerca de 
95% de leitos 
disponíveis 
ao SUS no 
período. 


A4 


De 0,1% do 
total em 2005 
para 0,2% em 
2013. Aumento 
de 302% no 
período. 


De 96,2% em 
2005 para 97,7% 
em 2013. 


Centros de 
saúde, unidades 
móveis de 
atendimento 
pré-hospitalar de 
urgência, centros 
de especialidades 
médicas e 
serviços de apoio 
diagnóstico e 
terapêutico. 


Cerca de 92% de 
leitos disponíveis 
ao SUS no 
período. 


Associações 
civis sem fins 
lucrativos 


B 


Cerca de 0,1% 
do total em 
EOOSTe Os: 
Aumento 

de 240% no 
período. 


De 96,8% em 
2005 para 
94,4% em 2013. 


Unidades de 
urgência e 
emergência 

e centros 

de atenção 
hemoterápica. 


De 99% de leitos 
disponíveis ao 
SUS em 2005 
para 96,5% em 
E OSE 


(Cc 


De 4,3% do total 
em 2005 para 
3,4% em 2013. 
Aumento de 75% 
no período. 


Pessoa física: 1/3 
do total. 


De 60% em 2005 
para 40% em 
2018. 


Somente PJ: de 
99% para 71%. 


e Complementar: 
hospitais gerais, 
hospitais 
especializados, 
unidades mistas e 
centros de parto 
normal. 


e Suplementar: 
consultórios 
isolados e 
policlínicas 


De 75% de leitos 
disponíveis ao 
SUS em 2005 para 
70% em 2013. 


Privado 


D 
De 52,5% do 
total em 2005 
para 68,6% em 
2013. Aumento 
de 188% no 
período. 


Pessoa física: 
de 47,7% para 
52,7%. 


De 14,6% em 
2005 para 6,5% 
em 2013. 


Somente PJ: 

de 86,7% para 
47,1%. 

e Complementar: 
hospitais gerais, 
hospitais 
especializados 

e unidades 

de apoio em 
diagnose e 
terapia. 


e Suplementar: 
consultórios 
isolados, centros 
de especialidades 
médicas, 
policlínicas 

e pronto 
atendimento 

De 56,5% de 
leitos disponíveis 
ao SUS em 2005 
para 36% em 
DOS: 


E 
e De 0,05% do 
total em 2005 
para 0,01% em 
2013. Aumento 
de 2.144% no 
período. 


e 100% pessoas 
jurídicas (PJ) para 
2005 e 2013. 

e De 44,4% em 
2005 para 3,6% 
em 2013. 


e Somente PJ: de 
100% para 50,8%. 


De 100% em 2005 
para 43% em 
2013. 





L 


89 


VHNVIUIV IJanNvs TIsvaa 





Quadro 5 — Caracterização dos segmentos institucionais de gestão em saúde com base 


2005-2013 (cont.) 


em análise tendencial retrospectiva. Brasil — 





Item 


Proporção de 
estabelecimentos que 
mantêm vínculos com 
o SUS sob gestão 
municipal, estadual, 
gestão dupla e outras 
formas de gestão 
(informados) 


Variações por níveis 
de complexidade 
assistencial 
(informados) 


Distribuição 
geográfica das 
taxas de oferta por 
10.000 habitantes* 


Al 
Municipal: de 
71% em 2005 
para 89% em 
2013. 


Estadual: de 
3,5% em 2005 
para 3,7% em 
2018: 


Dupla e outras 
formas: de 
24,2% em 2005 
para 7,2% em 
2013. 


Atenção 
básica: de 
51,3% (2005) 
para 42,8% 
(2013). 
Média 
complexidade 
(MC): de 
44,3% (2005) 
para 43,4% 
(2013). 

Alta 
complexidade 
(AC): de 4,3% 
(2005) para 
5,9% (2013). 
Média 
nacional: de 
2,8 (2005) 
para 3,6 
(2013). 
Maiores taxas 


nos estados de 
RR, Pl e PB. 


Público-estatal 


AZ 
Municipal: de 
67,3% em 2005 
para 72,2% em 
2013. 


Estadual: de 
12,2% em 2005 
para 18,8% em 
2018: 


Dupla e outras 
formas: de 
19,9% em 2005 
para 9% em 
2013. 


A. básica: de 
46,4% (2005) 
para 43,2% 
(2013). 


MC: de 40,8% 
(2005) para 
43,6% (2013). 
AC: de 12,8% 
(2005) para 
8,4% (2013). 


Média 
nacional: de 
1,7 (2005) 
para 2,2 
(2013). 


Maiores taxas 
nos estados de 
RR, AC, MA e 
MG. 


A3 
Municipal: 
de 68,2% em 
2003 para 
75,2% em 
2013. 


Estadual: de 
11% em 2005 
para 16,3% em 
2013. 


Dupla e outras 
formas: de 
20,4% em 
2005 para 
8,5% em 2013. 


A. básica: de 
14,6% (2005) 
para 15,8% 
(2013). 


MC: de 
54,8% (2005) 
para 55,2% 
(2013). 


AC: de 30,5% 
(2005) 

para 26,4% 
(2013). 


Média 
nacional: de 
3,0 (2005) 
para 4,1 
(2013). 
Maiores taxas 
nos estados 
de PR, MG, PI 
CRS ER 


A4 
Municipal: de 
69% em 2003 
para 79,4% em 
PAONICE 


Estadual: de 
10,4% em 2005 
para 12,2% em 
2013. 


Dupla e outras 
formas: de 19% 
em 2005 para 
8,4% em 2013. 


A. básica: de 
45,1% (2005) 
para 22,7% 
(2013). 


MC: de 43,1% 
(2005) para 
58% (2013). 
AC: de 11,8% 
(2005) para 
8,6% (2013). 


Média nacional: 


de 5,5 (2005) 
para 21,1 
(2013). 


Maiores taxas 
nos estados de 
RN, RR e MT. 


Associações 
civis sem fins 
lucrativos 
B 
Municipal: de 
62% em 2003 


para 54,4% em 
2013. 


Estadual: de 
6,3% em 2005 
para 40,5% em 
2013. 


Dupla e outras 
formas: de 
30,2% em 2005 
para 5,1% em 
2013 


A. Básica: de 
39,3% (2005) 
para 15,8% 
(2013). 


MC: de 36,1% 
(2005) para 
59,1% (2013). 
AC: de 24,6% 
(2005) para 
21,2% (2013). 


Média 
nacional: de 
5,5 (2005) 
para 10,2 
(2013). 


Maiores taxas 
nos estados de 
MS, MG, SC, 
BA, MT, e RR. 


Cc 


Privado 


D 


Municipal: de 56% Municipal: de 


em 2003 para 
78,2% em 2013. 


Estadual: de 
17,4% em 2005 
para 13,2% em 
ZON, 


Dupla e outras 
formas: de 25% 
em 2005 para 
8,6% em 2013. 


A. Básica: de 
12,5% (2005) 
para 5% (2013). 
MC: de 61,8% 
(2005) para 
60,6% (2013) 
AC: de 24,2% 
(2005) para 
31,4% (2013). 


Média nacional: 
de 2,8 (2005) 
para 4,5 (2013). 
Maiores taxas 
nos estados de 
SC, DE MG, PR 
CURSA 


44,4% em 2003 
para 91,8% em 
DONS: 


Estadual: de 
44,4% em 2005 
para 5,7% em 
2013. 


Dupla e outras 
formas: de 11,1% 
em 2005 para 
0,5% em 2013. 


A. Básica: de 
7,2% (2005) 
para 2,9% 
(2013). 

MC: de 67,2% 
(2005) para 
73,6% (2013). 
AC: de 25,6% 
(2005) para 
22,8% (2013). 


Média nacional: 
de 3,4 (2005) 
para 9,1 (2013). 


Maiores taxas 
nos estados de 
RS, SC, PR, DE 
SP MG, ES, MS 
e MT. 


E 


Municipal: de 73% 
em 2003 para 
90,4% em 2013. 


Estadual: de 10,6% 
em 2005 para 
6,2% em 2013. 


Dupla e outras 
formas: de 14,8% 
em 2005 para 
3,3% em 2013. 


A. Básica: de 
0% (2005) para 
14,4% (2013). 
MC: de 50% 
(2005) para 
71,4% (2013) 
AC: de 50% 
(2005) para 
14,3% (2013). 


Média nacional 
de taxa de 
cobertura de 
planos de saúde: 
25% em 2013. 


Maiores taxas nos 
estados de SP DE 
RJ, ES, MG, PR, 
S(HelRSo 





opnes ua OBJSaD ap sIBUODNsU| SOquatuBaS 


Quadro 5 — Caracterização dos segmentos institucionais 
2005-2013 (cont.) 


de gestão em saúde com base 


em análise tendencial retrospectiva. Brasil — 





Item 


Caracterização 
de vínculos 
empregatícios dos 





Disponibilização de 
atividades de ensino 


profissionais em 2013 


Al 


Cerca de 2% do 
total em 2005 e 
2013. 


Estatutários: 
40,9% 
Temporários: 
25,5% 

(CIETERS 700 
Autônomos: 
10,4% 
Comissionados: 
1,2% 
Cooperativados: 
0,7% 
Contratos 


verbais ou 
informais: 0,5% 


Outros 
subtipos:1,1% 


S/1: 6% 


Público-estatal 


AZ A3 

De 17% do De 25% do 
total em 2005 | total em 2005 
para 12% em para 20% em 
2013. 2013. 
Estatutários: Estatutários: 
42,7% 35,7% 
Temporários: Temporários: 
8,6% 12% 
CLT: 7,8% CLT: 24,5% 
Autônomos: Autônomos: 
8,9% 9,9% 
Comissionados: Comissiona- 
0,2% dos: 0,7% 
Cooperativados: Cooperativa- 
0,4% dos: 0,4% 
Contratos Contratos 
verbais ou verbais ou 
informais: 0,8% informais: 
Outros 0,5% 
subtipos:12,8% Outros 
S/I: 17,8% subtipos: 

8,3% 

S/I: 8% 


A4 


De 9% do total 
em 2005 para 
3% em 2013. 


Estatutários: 
18% 


Temporários: 
18,7% 

CIT: 26,5% 
Autônomos: 7% 
Comissionados: 
0,9% 
Cooperativados: 
0,5% 

Contratos verbais 
ou informais: 
0,6% 

Outros 
subtipos:3,2% 
S/I: 18,3% 


Associações 
civis sem fins 
lucrativos 
B 
De 11% do total 
em 2005 para 
6% em 2013. 


Estatutários: 0% 
Temporários: 
50,1% 
(GEIERINIRZO6 
Autônomos: 
30% 
Comissionados: 
0% 
Cooperativados: 
0,3% 

Contratos 


verbais ou 
informais: 0,1% 
Outros 
subtipos:2,2% 
S/I: 5% 


(e, 
De 11% do total 
em 2005 para 6% 
em 2013. 


Estatutários: 0% 
Temporários: 
5,2% 

CIT: 42,2% 
Autônomos: 36% 
Comissionados: 
0% 
Cooperativados: 
5,7% 

Contratos verbais 
ou informais: 
1,3% 

Outros 
subtipos:2,6% 
S/I: 7% 


Privado 


D 


Cerca de 0,5% do 
total em 2005 e 
QUIS, 


Estatutários: 0% 
Temporários: 
6,4% 

(GUI 
Autônomos: 49% 
Comissionados: 
0% 
Cooperativados: 
0,6% 

Contratos verbais 
ou informais: 
1,7% 

Outros 
subtipos:11,2% 
S/1: 9,1% 


E; 
De 0% em 2005 
para 1% em 2013. 


Estatutários: 0% 
Temporários: 10% 
CLT: 34% 


Autônomos: 36% 


Comissionados: 0% 


Cooperativados: 
0,6% 

Contratos verbais 
ou informais: 2,2% 


Outros 
subtipos:12,5% 


S/1: 4,7% 








Fonte: Elaboração própria, com base em dados do DataSUS e CNES, 2013. 


(*) Mapas em anexo 


Legenda: 


Al — estatal, administração direta, setor governamental de Saúde 


A2 — estatal, administração direta, outros órgãos 


A3 — estatal, administração indireta, direito público 


A4 — estatal, administração indireta, direito privado 


B — associações civis sem fins lucrativos 


C — privado sem fins lucrativos 


D — privado com fins lucrativos 


E — privado misto 


o/L 


VHNVIWIV IJanNvs TIsvaa 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Por meio das informações do Quadro 5, é possível constatar que: 


Os tipos de estabelecimentos de saúde que predominam em cada segmento são diferentes. 
Na esfera pública estatal há predomínio de ambulatórios de atenção básica, unidades de 
vigilância em saúde, centros de atenção psicossocial, laboratórios públicos, hospitais gerais, 
centros de saúde, unidades móveis pré-hospitalares e centros de especialidades médicas. 
Na esfera privada o destaque é para os serviços de atenção hospitalar geral e especializada 
(complementar ao SUS) e para os consultórios isolados, policlínicas e centros de especialidades 
(na saúde suplementar). 


Houve aumento absoluto no número de estabelecimentos cadastrados no CNES em todos 
os segmentos, mas esse aumento foi bastante desigual. Como resultado, a proporção de 
estabelecimentos públicos em relação ao total caiu, principalmente os serviços de saúde da 
administração direta. De modo inverso, a proporção de estabelecimentos do setor privado 
aumentou no período, com destaque para aqueles com fins lucrativos (incluindo pessoa física). 


Houve redução na proporção de estabelecimentos com vínculos de complementaridade 
com o SUS (venda de serviços) em todos os segmentos, especialmente os privados com fins 
lucrativos e privados mistos. 


A grande maioria dos leitos hospitalares da esfera pública (estatal e não estatal) e dos 
estabelecimentos privados sem fins lucrativos está disponível para o SUS, mas com 
redução entre os estabelecimentos dos outros órgãos da administração direta, do segmento 
de associações civis sem fins lucrativos e do privado filantrópico. Por outro lado, os 
estabelecimentos privados lucrativos reduziram bastante a proporção de leitos disponíveis 
para o SUS no período (de 56% para 36%). 


Houve aumento da proporção de estabelecimentos que mantêm vínculos com o SUS sob 
gestão municipal em todos os segmentos, com exceção dos estabelecimentos da esfera pública 
não estatal, que inclui as organizações sociais de saúde. Nesse último caso, o que ocorreu foi 
o aumento dos estabelecimentos sob gestão estadual. 


Serviços de atenção básica estão mais presentes no segmento público estatal, embora 
seja interessante notar que houve aumento na proporção desse tipo de serviço entre os 
estabelecimentos privados mistos e redução proporcional na esfera pública. 


Serviços de média complexidade são predominantes em todos os segmentos institucionais, 
com destaque para os estabelecimentos privados com fins lucrativos e privados mistos; pouco 
mais de 70% dos seus estabelecimentos estão concentrados nesse nível de complexidade 
assistencial. Além disso, o segmento de associações civis sem fins lucrativos apresentou 
grande variação positiva nesse tipo de serviço no período (de 36% para 51%). 


Serviços de alta complexidade representam uma proporção importante dos estabelecimentos 
da esfera privada, especialmente os filantrópicos (31%) e lucrativos (23%). Também 
são importantes nos estabelecimentos do segmento A3 — serviços do SUS pertencentes à 
administração indireta e que se submetem às regras do direito público (26%) e no segmento 
de associações civis sem fins lucrativos (21,2%). 


As taxas de oferta de serviços no território nacional possibilitam fazer duas constatações. 
A primeira é que houve aumento da oferta em todos os segmentos institucionais, com destaque 


171 


172 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


para os seguintes segmentos: A4 — serviços do SUS pertencentes à administração indireta e 
que se submetem às regras do direito privado (de 5,5 para 21,1 por 10.000 habitantes); 
associações civis sem fins lucrativos (de 5,5 para 10,2); e privado lucrativo (de 3,4 para 9,1). 
O segundo aspecto é que existe uma oferta maior de serviços públicos estatais em estados das 
regiões Norte e Nordeste, ao passo que a oferta de serviços privados está mais concentrada 
nos estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Já os serviços públicos não estatais 
apresentam taxas mais elevadas em estados de todas as regiões do país — MS, MG, SC, MT, 
BAe RR. 


Os vínculos empregatícios dos profissionais que atuam nos diferentes segmentos institucionais 
tendem a ser mais fortes e estáveis nos estabelecimentos da esfera pública estatal, com predomínio de 
vínculos estatuários (administração direta) e contratos CLT (administração indireta, direito privado), 
e mais frágeis nos demais estabelecimentos. Embora na esfera privada o percentual de profissionais 
com contrato CLT seja importante, variando de 22% a 42%, a prestação de serviços (terceirização) 
é o vínculo predominante nos estabelecimentos privados lucrativos (49%) e privados mistos (36%). 
Os vínculos são ainda mais frágeis nos estabelecimentos da esfera pública não estatal, nos quais os 
contratos temporários representam 50% e os profissionais autônomos 30%. 


Considerados os estabelecimentos em seu conjunto, observa-se que houve um incremento de 
120,5% dos estabelecimentos de saúde cadastrados no país entre 2005 e 2013 (Figura 2). Tal aumen- 
to foi mais proeminente no setor privado (179,4%) que no setor público (42,3%), o que, em parte, 
pode ser explicado por um maior número de cadastramentos de estabelecimentos privados de pessoas 
físicas (com fins lucrativos). Em termos proporcionais, aproximadamente 72% dos estabelecimentos 
cadastrados no CNES em 2013 eram do setor privado. 


No setor público há realce no incremento de cadastros de estabelecimentos nos segmentos “A4- 
estatal de administração indireta sob a égide de direito privado” (301,2%) e “B- associações civis sem 
fins lucrativos sob a égide de direito privado” (240,2%). Tal incremento é significativamente maior 
do que os ocorridos nos demais segmentos do setor público (média de 42%). Embora a proporção 
de estabelecimentos cadastrados nesses dois segmentos ainda seja pequena em relação ao total, 
respectivamente 0,16% (A4) e 0,09% (B), observa-se uma maior inflexão tendencial de incremento 
no período considerado. 


Do ponto de vista da divisão dos estabelecimentos nos dois ramos do direito, observa-se que o 
incremento de cadastramentos para estabelecimentos sob a égide do direito público foi de 40,6% 
no período, ao passo que dentre aqueles cadastrados sob a égide do direito privado o crescimento 
foi de 180%. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde LE) 


Figura 2 — Incremento proporcional do número de estabelecimentos de saúde cadastrados, de acordo 
com os setores e segmentos institucionais. Brasil -2005-2013 








41,4% | A1. Serviços governamentais próprios 
41,5% A DS = a 

Go DIRETA 52,0% | A2. Serviços estatais de outros setores (exceto de Saúde) 
A- SETOR PÚBLICO ú 


q 
ESTATAL 48,4% | A3. Autarquias de direito público 
42,3% 88,1% 


E ADM. NO = 


ESFERA 301,2% | A4. Autarquias de direito privado 
PUBLICA 
























































































q 
48,4% | AS. Fundações privadas previdenciárias das estatais 





B- SETOR PÚBLICO 
NÃO ESTATAL 






















AGENCIADO ad 








B. Organizações sociais e congêneres 





C- SETOR PRIVADO E RR 
SEM FINS LUCRATIVOS C. Estabe ecimentos un acionais, sin cais, 
cooperativados, associativos filantrópicos etc. 









179,4% 


ESFERA 
PRIVADA 





D- SETOR PRIVADO 


E. 0, . 
COM FINS LUCRATIVOS 188.4% EEB A 





Fonte: Elaboração própria, com base em dados do DataSUS e CNES, 2013. 


Com base nas variações observadas, é possível calcular a taxa média de crescimento anual para 
cada segmento institucional. Essas taxas podem ser visualizadas no Gráfico 1, de acordo com o qual a 
taxa de crescimento para o conjunto dos estabelecimentos de saúde no período foi de 10,6%. A taxa 
também é positiva para cada um dos segmentos separadamente, embora o incremento não tenha sido 
o mesmo para todos os tipos de estabelecimentos. Quatro segmentos apresentaram taxas médias de 
incremento anual superior à média total: A4 (19%,1); B (17,2%); A3 (16,6%); e D (14,9%). Por outro 
lado, apresentaram crescimento abaixo da média os segmentos Al (4,5%), A2 (5,4%) e C (7,4%). 


174 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 1 — Taxas médias de incremento anual de estabelecimentos de saúde cadastrados (CNES), 
de acordo com segmentos institucionais. Brasil —- 2005-2013 





Fonte: Elaboração própria, com base em dados do DataSUS e CNES, 2013. 


Considerando os aspectos tendenciais descritos retrospectivamente, denota-se, de modo mais 
enfático, a diminuição do peso proporcional de segmentos institucionais de gestão em saúde sob a 
égide administrativa do direito público, com a contrapartida de crescimento daqueles sob a égide do 
direito privado que já eram predominantes no conjunto. Tal tendência também se expressa para tais 
setores e segmentos sob a égide do direito público ou privado quando considerados especificamente 
os estabelecimentos com vínculo de complementaridade com o SUS. 


No setor estatal, evidencia-se particularmente a tendência para o incremento de estabelecimentos 
sob a égide do direito privado (como empresas públicas e fundações estatais), o que, hipoteticamente, 
pode ser associado a alguns fatores que têm produzido constrangimentos para a expansão de serviços 
estatais de saúde sob a égide do direito público, tais como: subfinanciamento do setor estatal da 
administração direta; preponderância de transferências de recursos financeiros federais vinculados 
a determinadas estratégias programáticas; e limite proporcional de gastos com pessoal estabelecido 
pela Lei de Responsabilidade Fiscal. 


Conforma-se gradualmente uma instância híbrida, a partir de segmentos públicos sob a égide 
do direito privado, pela confluência de serviços estatais da administração indireta (principalmente 
empresas públicas, fundações estatais) e serviços públicos não estatais (organizações sociais, Oscips 
etc.), fenômeno já identificado internacionalmente, cujas instâncias congêneres são denominadas 
como de “quase-mercados” (Grand, 1991; Feiok, 1998). Atualmente ainda é pequena a quantidade de 
serviços sob gestão pública e égide do direito privado (estatais e não estatais), mas convém realçar que 
os segmentos com tal característica são aqueles com maiores taxas de incremento anual e tendência 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


de distribuição mais abrangente nos estados brasileiros (sem associação específica com governos de 
determinados partidos políticos ou outras características e conotações de natureza político-partidária). 


Convém também realçar a expansão de estabelecimentos privados com fins lucrativos (D), notada- 
mente de pessoas físicas, segmento atualmente preponderante e tendendo a um aumento proporcional 
ainda mais significativo nos próximos anos. Como esse segmento é o de menor vinculação complemen- 
tar com o SUS (em 2013, somente 6,4% de seus estabelecimentos), o que se projeta é a expansão de 
serviços suplementares, especialmente aqueles vinculados às operadoras de planos de saúde. 


No caso do segmento privado sem fins lucrativos (C), o tipo de estabelecimento com tendência 
mais proeminente para incremento são aqueles cooperativados, principalmente as cooperativas de 
especialidade médicas que oferecem planos de saúde, tipo de organização que mais cresceu no período. 


Acerca da distribuição de estabelecimentos de saúde de acordo com os níveis de complexidade 
assistencial, observa-se outra forma de segmentação, com predominância de serviços de atenção básica 
e de alta complexidade no setor público, estando o setor privado com a predominância de serviços 
de média complexidade (notadamente ambulatórios de especialidades médicas e serviços de apoio 
diagnóstico e terapêutico). Tal característica se torna ainda mais evidente quando se trata especifi- 
camente do conjunto de estabelecimentos vinculados ao SUS. Há uma significativa concentração de 
serviços de média complexidade vinculados complementarmente ao SUS nas regiões Sul e Sudeste. 


Uma característica proeminente na atual configuração organizacional e logística dos setores pú- 
blico e privado de saúde e de seus segmentos institucionais é a ausência de integralidade da atenção. 
Há prescrição normativa e constitucional de integração de respostas sistêmicas e reticulares, com 
componentes institucionais (políticas, estratégias, ações etc.) de promoção, proteção e recuperação 
(assistência e reabilitação) da saúde para lidar com determinantes múltiplos, imbricados e complexos; 
situações e condições desiguais de risco e vulnerabilidade; decorrências e eventos também complexos 
etc. Do modo como os setores e segmentos institucionais de saúde estão organizados existe grande 
ênfase no componente médico-assistencial e correspondente defasagem estrutural nos componentes 
de proteção e, principalmente, de promoção da saúde. No modo de organização da institucionalidade 
privada essa desintegração da atenção se torna ainda mais evidente. 


A setorização (pública, privada, pública-privada) e a segmentação de instituições prestadoras 
de serviços de saúde estão previstas constitucionalmente, assim como a pluralidade de instâncias de 
gestão institucional. Entretanto, trata-se de condição normativamente subordinada ao controle do 
poder público, com base em suas prerrogativas singulares de regulamentação, fiscalização e controle 
(artigo 197 da Constituição Federal — Brasil, 1988). Desse modo, a perspectiva constitucional versa 
sobre um pluralismo integrado sob a égide do poder público, o que põe em evidência a capacidade 
instituinte e regulatória do Estado brasileiro na ordenação, integração e coordenação dos diversos 
setores e segmentos institucionais. 


Essa configuração tendencial retrospectiva acerca do tamanho e abrangência dos segmentos 
institucionais de gestão em saúde, quando projetada ao futuro em dinâmica inercial, ou seja, na pers- 
pectiva de que seus principais fatores determinantes e condicionantes não sejam significativamente 
alterados nos próximos anos, permite a projeção de um cenário mais provável em um horizonte de 


175 


176 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


médio prazo. Se alguns dos hipotéticos fatores determinantes e condicionantes forem significativa- 
mente alterados nos próximos anos, também é possível a prospecção de configurações tendenciais 
distintas e cenários futuros alternativos. Algumas prospecções sumárias sobre aspectos do cenário 
decorrente da tendência inercial e sobre aspectos correspondentes a pelo menos dois cenários alter- 
nativos estão sumariamente descritas a seguir. 


Prospecção Sumária acerca de Cenários Futuros para os Segmentos 
Institucionais de Gestão em Saúde em Horizonte de Médio Prazo 


Em todas as tendências e cenários projetados para um horizonte de médio prazo, como até 
2030, há convicção sobre a permanência de pluralismo segmentar na gestão institucional em saúde. 
A questão primordial que se apresenta se refere a uma caracterização sobre os prováveis tipos de 
pluralismo segmentar, levando-se em conta principalmente as razões, os meios e os modos implicados: 


* a arquitetura segmentar, com os pesos, alcances e arranjos relativos de cada segmento 
institucional em função de seu provável tamanho e abrangência; 


e a modelagem sistêmica e funcional de atenção à saúde, consideradas principalmente as 
diretrizes organizativas de hierarquização e regionalização; 


* a preponderância normativa e administrativa de direito público ou privado; 
* as vinculações e/ou interações com o SUS; 

* o financiamento público direto e indireto; 

* as vinculações empregatícias e características da força de trabalho; 


* a competência e a capacidade de regulação estatal, intrínseca e extrínseca, e de controle 
público/social; 


* os tipos preponderantes de governança sistêmica múltipla; e 


* fatores diferenciais em âmbito setorial, ou seja, determinantes e condicionantes significativos 
intrínsecos ao setor Saúde que, uma vez mantidos ou modificados, podem consolidar ou 
alterar o curso de tendências e cenários futuros. 


Em relação ao perfil e prioridades de problemas, necessidades e demandas de saúde para os 
próximos anos, optou-se por uma configuração tendencial comum para os três cenários projetados: o 
gradual aumento da expectativa de vida da população para outros patamares (transição demográfica) 
e a conjugação de eventos de causas variadas (tripla carga de doenças: agudas, crônicas e de causas 
externas) com proeminência de condições crônicas de evolução. Na perspectiva de tal tendência nos 
próximos anos os (sub)sistemas de saúde poderão estar estruturados e aptos a produzir respostas 
institucionais (bens, serviços etc.) compatíveis e coerentes com o perfil e as prioridades de demandas, 
com ênfase em reabilitação (recuperação) e medidas de apoio ao autocuidado (proteção) e de promo- 
ção da saúde, mas, também, com redes assistenciais regionalizadas. Como o referencial de tendência 
para demandas futuras é o mesmo para os três cenários projetados, o que se busca evidenciar são 
as possibilidades de reformas estruturantes para a conformação de um modelo de atenção integral 
compatível com a proposta do SUS. 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Além da abrangência institucional e setorial, existem múltiplos determinantes e condicionantes 
que podem alterar o intercurso da tendência assinalada para o perfil ou prioridades em termos de 
problemas, necessidades e demandas de serviços de saúde. Para o propósito específico dessa pro- 
jeção de cenários, importa realçar que a tendência e cenário apontados como preponderantes para 
as demandas de serviços requerem inovações institucionais para aprimorar os meios, os modos e 
as capacidades de integração sistêmica e institucional para a produção de respostas compatíveis 
e impactantes que resultem na melhora das condições de saúde de indivíduos e populações.!* 


Um esquema sintético acerca de três prováveis cenários futuros pode ser visualizado na Figura 
3: o pluralismo do empresariado sob a égide do direito privado (tendência inercial de agenciamento 
contratual com regulação produtiva); o pluralismo integrado sob a égide do direito público (ten- 
dência de inovação institucional focada na universalidade integral e equidade redistributiva); e o 
pluralismo mercantil sob a égide do direito privado (tendência de privatização subvencionada pelo 
poder público e regulação agenciada). 


Figura 3 — Representação esquemática de três tendências e cenários possíveis para a configuração de 
institucionalidades de gestão em saúde no Brasil, horizonte de 2030 





EMPRESARIAMENTO MERCANTIL SUBVENCIONADO PELO ESTADO 
- Privatização com oligopólios mercantis, regulação contratual agenciada e ênfase na compra, oferta e consumo 
de tecnologias e serviços biomédicos assistenciais. Incremento de subvenções fiscais e em outras modalidades. 
- Regulação "branda" e agenciada. 
- Proeminência de capital estrangeiro. Preponderância na Atenção Especializada de serviços privados com fins 
lucrativos e suplementares ao SUS. Serviços públicos acessórios (transferência de custos) e complementares. 
- Fragmentação com ênfase em assistência biomédica, sob governança operativa e contratuação procedimental. 











AGENCIAMENTO ESTATAL SOB A ÉGIDE 
DO DIREITO PRIVADO 





Tendência inercial - Incremento de serviços qualificados como 

2015 e cenário provável 2030 públicos sob a égide do direito privado por meio 
de empresariamento estatal (empresas 

públicas e fundações), agenciamento para 

associações privadas qualificadas como de 


a SUS COM “UNIVERSALISMO BÁSICO” E interesse social e em parcerias público- 
“COMPLEMENTAR” AO SETOR PRIVADO privadas. 


- Provimento estatal para grupos de procedimentos de baixo 
custo orçamentário e alta densidade populacional. Definição de 
“pacotes básicos" de acesso universal e de "padrões de 
integralidade” assistencial. Com a consolidação de "duplas filas" 
e "duplas portas" de acessibilidade, constituem-se também vias 
de transferências de custos do setor privado para o SUS. - Provimento estatal com agenciamento de 
prerrogativas de gestão e autoridade sanitária, 














- Oferta de "universalidade básica" e "padrões 
de integralidade" em redes assistenciais 
temáticas, segmentação com ênfase em 
assistência biomédica, sob contratuação 
procedimental e governança operativa. 


- Subordinação aos modos de governança sistêmica e 








procedimental, regulada pela política de diminuição de regulação contratual com ênfase procedimental 
"déficit primário". na oferta e consumo de tecnologias e serviços 
biomédicos assistenciais. 

















!4Convém realçar que uma projeção de cenários com abrangência nacional configura contextualizações genéricas, 
pois pode haver concomitância ou confluência de mais de um cenário em distintas regiões e locais do país. 


177 


178 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


O pluralismo do empresariado, de institucionalidade híbrida, sob a égide do direito privado (cenário 
D está relacionado com uma dinâmica inercial de manutenção de vetores determinantes e condicio- 
nantes da institucionalidade da gestão em saúde. Essa tendência deve projetar um cenário futuro de 
consolidação da predominância quantitativa do segmento institucional privado com fins lucrativos, 
suplementar ao SUS e sob regulação estatal agenciada (ANS). Os tipos de estabelecimentos que mais 
devem crescer, em termos proporcionais e de abrangência de cobertura territorial e populacional, 
são: empresas públicas, fundações estatais e congêneres (segmento público estatal de administração 
indireta, sob a égide do direito privado) e organizações sociais, Oscips e congêneres (segmento de 
associações civis sem fins lucrativos). Para fins de prestação de serviços públicos, tais segmentos 
poderão conformar uma instância de quase-mercado regulada por relações contratuais (contratos de 
gestão, termos de parceria etc.) focadas na produção de procedimentos assistenciais. Denominamos 
esse tipo de vinculação contratual como “empresariamento” público, pois privilegia a gestão empre- 
sarial agenciada contratualmente e regulada em foco procedimental e produtivo. 


O pluralismo integrado, de institucionalidade estatal, sob a égide do direito público (cenário II) 
depende da alteração substancial de fatores diferenciais em âmbito setorial, mas, sobremaneira, de 
fatores mais abrangentes, como reformas institucionais do Estado brasileiro (tributária, política etc.). 
Em âmbito setorial, requer inovações e reformas incrementais do setor público estatal, com ênfase 
e prioridade na institucionalidade sob a égide do direito público. Requer, ainda, maior provimento 
e melhor aporte de recursos financeiros, além de reforço na capacidade regulatória estatal e controle 
público/social. A arquitetura plural e segmentar estaria focada não somente em integração sistêmica 
como também social. Ocorreria substituição da hierarquização em níveis de complexidade assis- 
tencial por arranjos de poliarquia reticular de atenção integral, com ênfase redistributiva, visando 
produzir maior equidade. Universalidade integral com redes regionais de serviços, sob governança 
constitutiva e direcional, coordenação federativa, regulação forte e maior controle público/social. 
Em tal perspectiva, a capacidade regulatória estatal não estaria pautada somente em normatividade 
prescritiva e contratual (regulação agenciada e contratualizada), mas se daria principalmente pelo 
controle direto da maior parte dos serviços de saúde e da produção de insumos. Não se trataria de 
um processo de estatização, propriamente dito, mas de inovação na institucionalidade estatal, com 
maior provimento e melhor aporte de recursos financeiros para esse setor, além de reordenamento 
de processos de trabalho e maior integração de cargos e carreiras profissionais do SUS. 


O pluralismo mercantil, de institucionalidade privada lucrativa (cenário III) apresenta como ten- 
dência projetada a privatização preponderante para o conjunto do sistema de saúde, com subvenções 
estatais para oligopólios mercantis de operadoras de planos de saúde, com regulação agenciada. O 
setor privado, filantrópico e lucrativo, além de manter a maior quantidade de estabelecimentos e 
serviços de saúde, obteria maior incremento proporcional, notadamente nas regiões metropolitanas 
do país. A característica mais significativa nesse cenário seria a inversão do sentido de complemen- 
taridade do setor privado ao setor público, ou seja, em tal perspectiva os segmentos institucionais 
públicos serviriam de suporte e complemento aos privados. A focalização dos serviços públicos em 
estratos populacionais de maiores riscos e vulnerabilidades seria outra característica marcante desse 
cenário. O Quadro 6 a seguir caracteriza os cenários segundo os itens considerados para sua projeção. 


Quadro 6 — Caracterização dos cenários para a configuração de institucionalidades de gestão em saúde no Brasil, horizonte de 2030 





Item 


Arquitetura segmentar 


Modelo de atenção à 
saúde 





Cenário I — Pluralismo do 
empresariado, institucionalidade 
híbrida e direito privado 


Predominância do segmento institu- 
cional privado com fins lucrativos. 


Incremento e consolidação de um 
setor híbrido de quase mercado (por 
meio da conjugação do segmento 
estatal de administração indireta sob 
égide do direito privado + segmento 
de associações civis sem fins lucrati- 
vos). 


Redução do segmento estatal de 
administração direta (Al) em termos 
proporcionais e de abrangência. 


Segmentação dos níveis de complexi- 
dade assistencial, com padronização 
da oferta de serviços e procedimentos 
de acessibilidade universal, de acordo 
com a disponibilidade de recursos 
públicos e critérios de eficiência 
(universalismo básico).!º 


Integralidade em xeque em virtude 
das diversas formas de segmentação 
sistêmica e da fragmentação das 
instâncias de gestão (notadamente 
aquelas sob contratos públicos). 


Enfase em arranjos público-privados, 
híbridos ou combinados. 


5 Filgueira e colaboradores (2006). 


Cenário II — Pluralismo integrado, 

institucionalidade estatal e direito 
público 

Ampliação proporcional dos segmentos 

estatais da administração direta e nota- 


damente da administração indireta sob 
a égide de direito público (A4). 


Consolidação de nichos do setor priva- 
do (filantrópico e lucrativo) com ênfase 
em sua vinculação complementar ao 
SUS: 


Maior ampliação do segmento estatal 
de administração indireta sob a égide 
do direito privado (A4) e segmento de 
associações civis sem fins lucrativos na 
produção de insumos. 


Enfase na estruturação da atenção 
básica como instância de coordenação 
de redes de atenção integral à saúde. 


Inovações e criação de políticas, estraté- 
gias, serviços e ações intersetoriais para 
a promoção e proteção da saúde, para 
além dos serviços de vigilância. 


Serviços de assistências organizados em 
redes integradas, a partir de itinerários 
de cuidado considerados prioritários em 
distintas e diversas regiões. 


Universalidade no acesso aos serviços 
de atenção integral à saúde em âmbito 
regional, com ênfase em equidade 
redistributiva. 


Cenário II — Pluralismo mercantil, 


institucionalidade e direito privados 


Consolidação da predominância do 
segmento institucional privado com 
fins lucrativos. 


Incremento e consolidação de um 
setor híbrido de quase mercado (por 
meio da conjugação do segmento 
estatal de administração indireta sob 
égide do direito privado + segmento 
de associações civis sem fins lucrati- 
vos). Redução do segmento estatal de 
administração direta (Al) em termos 
proporcionais e de abrangência. 


Ampliação do segmento misto (E), 
com ênfase no tipo específico de 
parcerias público-privadas para inves- 
timentos em serviços hospitalares e 
ambulatoriais especializados. 


Segmentação dos níveis de complexi- 
dade assistencial. 


Acessibilidade universal contemplando 
procedimentos de menor lucratividade 
para o mercado, além de algumas 
estratégias e ações programáticas de 
baixo custo orçamentário estatal. 


Planos de saúde subvencionados pelo 
Estado e focados em procedimentos 

ambulatoriais médicos especializados, 
mas com baixa densidade tecnológica. 


Regionalização focada em serviços de 
média complexidade, dependentes de 
mercado e quase mercado. 





opnes ua OBJSaD ap SIBUODNsU| SOquatuBaS 


6/1 


Quadro 6 — Caracterização dos cenários para a configuração de institucionalidades de gestão em saúde no Brasil, horizonte de 2030 (cont.) 





Item 


Preponderância 
administrativa e jurídica 


Relação com o SUS 


Financiamento público 





Cenário I — Pluralismo do 
empresariado, institucionalidade 
híbrida e direito privado 


Predomínio dos serviços gerenciados * 
sob a égide do direito privado, com 
ênfase na garantia de oferta, acessibi- 
lidade e consumo de procedimentos 
assistenciais padronizados. 


Preponderância de serviços suple- o 
mentares ao SUS, porém de menor 
abrangência territorial e com foco em 
assistência ambulatorial especializada 
e serviços de apoio diagnóstico e 
terapêutico. 


Os serviços próprios do SUS poderão 
ser complementares ao setor privado, 
ao invés do que está estabelecido 
constitucionalmente. 


Financiamento público direto insufi- e 
ciente para as demandas de investi- 
mentos necessários para a ampliação 

de serviços e focado no custeio de 
ofertas padronizadas. 


Manutenção de subvenções e 

subsídios indiretos estatais para o 
os serviços suplementares ao SUS, 
principalmente por meio de renúncias 
fiscais e isenções para pessoas físicas 

e jurídicas. 


Cenário II — Pluralismo integrado, 

institucionalidade estatal e direito 
público 

Predomínio de serviços sob a égide do 

direito público, tanto da administração 

direta (nos municípios) como indireta 

(nas regiões de saúde). 


Estabelecimentos privados filantrópicos 
e lucrativos permanecem sob a égide do 
direito privado. 


Preponderância quantitativa de serviços 
próprios do SUS, com distribuição 
abrangente. 


Os serviços privados do segmento de 
associações civis sem fins lucrativos 
com vínculo complementar ao SUS 
estariam focados em procedimentos 
de média complexidade hospitalar e 
ambulatorial. 


Financiamento público direto gra- 
dualmente incrementado até atingir 
o patamar (em relação ao PIB) do 
gasto público em países com sistemas 
universais de saúde de menor porte 
populacional. 


Diminuição de subvenções e subsídios 
indiretos estatais para os serviços suple- 
mentares ao SUS (planos de saúde). 


Cenário III — Pluralismo mercantil, 
institucionalidade e direito privados 


* Preponderância de serviços sob a 
égide do direito privado e dinâmicas 
de mercado. 


e Preponderância de serviços suple- 
mentares ao SUS, porém de menor 
abrangência territorial e com foco em 
assistência ambulatorial especializada 
e serviços de apoio diagnóstico e 
terapêutico. 


e Os serviços próprios do SUS poderão 
estar disponibilizados para atender 
procedimentos básicos ou com 
enfoque específico (determinadas 
condições de risco e vulnerabilidade). 


* Financiamento público direto insufi- 
ciente para as demandas de investi- 
mentos necessários para a ampliação 
de serviços e focado no custeio de 
ofertas padronizadas. 


* Ampliações de subvenções, subsídios 
(diretos e indiretos) e isenções tribu- 
tárias para o setor privado. 


* Maior aporte de recursos estatais para 
o segmento Associações Civis sem fins 
lucrativos (B). 





L 


og 


VHNVIUIV IJanNvs Isvaa 





Quadro 6 — Caracterização dos cenários para a configuração de institucionalidades de gestão em saúde no Brasil, horizonte de 2030 (cont.) 





Item 


Vínculos empregatícios 
e características da força 
de trabalho 


Capacidade de regulação 
estatal e controle 
público/social 


Cenário I — Pluralismo do 
empresariado, institucionalidade 
híbrida e direito privado 


Redução de servidores públicos sob 
regime estatutário, incremento pro- 
porcional de servidores públicos sob 
regime CLT. 


Aumento de vínculos de trabalhado- 
res autônomos (notadamente no setor 
privado) e com contratos temporários 
(setor privado e segmento de associa- 
ções civis sem fins lucrativos). 


Os serviços com atividades de ensino 
poderão estar concentrados no segmen- 
to estatal de administração indireta sob 
égide do direto privado (A4). 


Para o setor privado e suplementar 
ao SUS poderá persistir o modelo de 
regulação agenciada, com ênfase na 
garantia de consumo de procedimen- 
tos de baixo e médio custos. 


Para os segmentos que compõem 
o setor de quase-mercado poderá 
prevalecer a regulação pautada em 
contratos com ênfase em eficiência 
procedimental e produtiva. 


Dificuldade para manter e ampliar 
os espaços de controle público/social 
(para além das instâncias de defesa 
de consumidores). 


Cenário II — Pluralismo integrado, 
institucionalidade estatal e direito 
público 

Prevalência de vínculos de emprego 
público sob regime celetista, com 
diminuição de contratos temporários e 
informais. 


Os vínculos estatutários poderão dimi- 
nuir gradualmente, mas permanecerão 
significativos principalmente em muni- 
cípios de pequeno porte populacional. 


No setor privado também prevaleceriam 
vínculos de CLT. 


A regulação estatal do conjunto de 
segmentos institucionais de saúde 
ocorreria tanto por prerrogativa e via 
normativa, como em função de maior 
controle estatal sobre a oferta de servi- 
ços próprios. 


Os contratos organizativos entre entes 
públicos e estatais tenderiam a regular 
a articulação interfederativa em âmbito 
regional, pautados em propósitos de 
integralidade e metas de curto, médio e 
longo prazos. 


A regulação dos segmentos não esta- 
tais ocorreria por meio de contratos 
ampliados e pautados em garantias de 
princípios e diretrizes constitucionais, 
com controle público/social e ênfase em 
metas regionais. 


A regulação agenciada dos segmentos 
privados seria mais restrita e específica, 
com ênfase na garantia de atenção 
integral à saúde dos beneficiários. 


Cenário II — Pluralismo mercantil, 
institucionalidade e direito privados 


* Predominância de empregados autô- 
nomos e terceirizados. 


* Redução significativa de servidores 
públicos sob regime estatutário, 
incremento proporcional de servidores 
públicos sob regime CLT. 


e Ênfase em regulação agenciada com 
foco em garantia de acessibilidade de 
beneficiários de serviços privados a 
procedimentos padronizados. 


* Regulação contratual com o segmento 


estatal da administração indireta sob 

a égide do direito privado (A4) e com 
o segmento associações civis sem fins 
lucrativos (B). 


* Ausência de controle público/social 


dos serviços de mercado e quase 
mercado, com restrição ao segmento 
estatal de administração direta da 
saúde (Al). 





opnes ua OBJSaD ap sIBUODNsU| SOquatuBaS 


LgL 


Quadro 6 — Caracterização dos cenários para a configuração de institucionalidades de gestão em saúde no Brasil, horizonte de 2030 (cont.) 





Item 


Tipos preponderantes de 
governança sistêmica 


Fatores diferenciais em 
âmbito setorial 





Cenário I — Pluralismo do 
empresariado, institucionalidade 
híbrida e direito privado 


Predomínio de modos de governança 
mais operativa e procedimental. 


Em termos organizacionais, modos de 
governança mais administrativa; em 
termos individuais, modos de gover- 
nança de contatos administrativos. 


Os modos de governança constitutiva 
e diretiva poderão ser fracos e insu- 
ficientes para alterar o intercurso de 
tendência inercial. 


Rigidez institucional da administra- 
ção direta estatal + subfinanciamento 
do setor público + constrangimentos 
legais para expansão e consolidação 
dos segmentos estatais sob égide do 
direito público (notadamente em 
função da Lei de Responsabilidade 
Fiscal) + debilidade regulatória 
estatal + ênfase na produção e 
consumo de procedimentos médico- 
assistenciais. 


Cenário II — Pluralismo integrado, 

institucionalidade estatal e direito 
público 

Ocorrência simultânea de modos de 

governança constitutiva, diretiva e 

operativa para o setor público, estatal e 

não estatal. 


Comissões intergestoras do SUS como 
instâncias proeminentes de processos 
decisórios federativos para os modos 
de governança diretiva, em articulação 
com instâncias de controle público/ 
social. 


Em termos organizacionais, coexistên- 
cia de modos de governança de relações 
contextuais, de suporte e relações 
administrativas. Em termos individuais, 
modos de governança de normas profis- 
sionais, fronteiras individuais e contatos 
administrativos. 


Inovação institucional a partir de refor- 
ma incremental, sem alteração de prin- 
cípios constitucionais, mas com apri- 
moramento de diretrizes estratégicas e 
organizativas para o SUS + criação de 
dispositivos para o aprimoramento da 
governança federativa + incremento do 
financiamento público + consolidação 
de leis de responsabilidade social como 
contraponto às tensões normativas de 
responsabilidade fiscal + regulação 
federativa intergovernamental sob 
maior controle público/social. 


Cenário III — Pluralismo mercantil, 
institucionalidade e direito privados 


e Predomínio de modos de governança 
mais operativa e procedimental, 
com foco em mediações de caráter 
mercantil (acomodação de interesses 
corporativos e de oligopólios). 


* Em termos organizacionais, um modo 
de governança mais administrativa de 
mercado; em termos individuais, um 
modo de governança mais focada em 
contratos administrativos. 


* Aumento de subvenções e subsídios 
estatais para o setor privado + debi- 
lidade regulatória + incremento de 
entrada de capital estrangeiro no mer- 
cado de planos privados de saúde + 
subfinanciamento + constrangimentos 
para expansão e consolidação dos 
segmentos estatais sob égide do direi- 
to público (notadamente em função 
da Lei de Responsabilidade Fiscal) + 
ênfase em consumo de procedimentos 
assistenciais. 








L 


cg 


VHNVIUIV IJanNvs TIsvaa 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


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PIERSON, C. Beyond the Welfare State? The new political economy of welfare. Texas: Penn State University Press, 
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PIERSON, P Dismantling the Welfare State? Reagan, Thatcher and the politics of retrenchment. Cambridge: 
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RICHARDS, D. & SMITH, M. Governance and Public Policy in the UK. Oxford: Oxford University Press, 2002. 
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Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 185 


ANEXO 


Nos mapas apresentados a seguir estão georreferenciados estratos de taxas de oferta populacional 
para estabelecimentos de saúde nos estados brasileiros, considerados os períodos de julho de 2005 e 
2013 e de acordo com as principais modalidades administrativas tratadas no capítulo. Para o cálculo 
de denominadores populacionais foram utilizadas diversas escalas (10.000 habitantes, 1.000.000 
habitantes, 10.000.00 habitantes) em razão de distintas magnitudes de oferta e do propósito es- 
pecífico de realçar os estados brasileiros com maiores incrementos de taxas de oferta das distintas 
modalidades administrativas. 


Figura 1 — Segmento de Administração Direta, égide de direito público, serviços governamentais 
próprios do Sistema Unico de Saúde (Al) 









2005 2013 

















Taxa média Brasil (2005): Taxa média Brasil (2013): 
2,8/10.000 1,6 3,6/10.000 
Estabelecimentos por 10.000 hab. 
Até 1,8 
= 1,8-3,6 
m3,6-5,5 
=5,4-7,5 











Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 


186 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 2 — Segmento de administração direta, outros órgãos estatais (exceto órgãos governamentais 
de Saúde), égide do direito público, serviços complementares ao SUS e suplementares (A2) 











2005 


Taxa média Brasil (2005): 
1,7/1.000.000 


2013 


Taxa média Brasil (2013): 
2,6 2,2/1.000.000 





Estabelecimentos por 1.000.000 hab. 
[O Até 1,0 

E 1,0-2,0 

E 2,0-40 

m 4,0-43,2 











Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 


Figura 3 — Segmento de administração indireta, égide do direito público, serviços próprios do SUS (A3) 












2005 


Taxa média Brasil (2005): 
3,0/1.000.000 


2013 


Taxa média Brasil (2013): 
4,1/1.000.000 


Estabelecimentos por 1.000.000 hab. 
Até 2,5 

E 25-50 
Em 5,0-10,0 
Em 10,0-28,2 

















Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 


187 


Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde 


Figura 4 — Segmento de administração indireta, égide do direito privado, serviços próprios do SUS (A4) 



















add 
dia: ( 
RR cad f 
E Lt! , 
) 
/ 0,0 
dá ia 97,8 
cá a 28,1 
50,0 + pl E 17,4 
q “0,0 
. to : / 4 10,2 
2005 0,0 2013 
Taxa média Brasil (2005): E, 7 Taxa média Brasil (2013): 
5,5/10.000.000 , 21,1/10.000.000 
Estabelecimentos por 10.000.000 hab. 
[1 Até 10,0 
ES 10,0 -25,0 
mm 25,0-50,0 
mm 50,0-97,8 








” 


Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 
Figura 5 — Segmento de serviços públicos não estatais, égide do direito privado, com serviços 


complementares contratados pelo SUS e serviços suplementares (B) 





2013 


Taxa média Brasil (2013): 








2005 
Taxa média Brasil (2005): 
5,5/10.000.000 10,2/10.000.000 
Estabelecimentos por 10.000.000 hab. 
1 até 3,0 
E 3,0-6,0 
E 6,0-9,0 


E 9,0-13,0 





Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 


188 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 6 — Segmento privado sem fins lucrativos, com serviços complementares conveniados ao SUS 
e serviços suplementares (C) 















2005 


Taxa média Brasil (2005): 
2,8/100.000 


2013 


Taxa média Brasil (2013): 
4,5/100.000 





Estabelecimentos por 100.000 hab. 
O Até 3,0 

= 3,0-6,0 

m 6,0-9,0 

EE 9,0-13,0 















Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 


Figura 7 — Segmento privado com fins lucrativos, com serviços complementares contratados pelo 
SUS e serviços suplementares (D) 


5,6 
3,5 5,2 
4,1 

e O 13,9 


2005 


Taxa média Brasil (2005): 
3,4/10.000 


2013 


Taxa média Brasil (2013): 
2,3 9,1/10.000 


“10,9 





Estabelecimentos por 10.000 hab. 
Daté4,5 

4,5-9,0 

E 9,0-13,5 

Hi 13,5-18,8 








Fonte: DataSUS & CNES, 2013. 






ESTRUTURA ATUAL E ESTIMATIVAS FUTURAS 
DA FORÇA DE TRABALHO EM MEDICINA, 
ENFERMAGEM E ODONTOLOGIA NO BRASIL — 
2000 A 2030 


Sabado Nicolau Girardi 

Lucas Wan Der Maas 
Cristiana Leite Carvalho 
Celia Regina Pierantoni 


Nas duas últimas décadas no Brasil e, sobretudo, na segunda metade da primeira década de 2000, 
assistiu-se a um importante crescimento da economia e da força de trabalho nacional. Após duas 
décadas de crise nos mercados de trabalho, informalização da economia e precarização das relações 
de trabalho, verifica-se a partir dos anos 2000 uma importante recuperação do emprego formal e dos 
salários. Nesse contexto, as atividades da saúde ampliaram os números da sua força de trabalho em 
proporções muito superiores ao total da economia. Entre 2000 e 2010, a força de trabalho ocupada 
em atividades de saúde cresceu a 5,5% ao ano diante do incremento de 2,8% ao ano do total de 
outras atividades. Em termos absolutos, o volume da ocupação no macrossetor quase dobrou, de 3,5 
para 6,0 milhões de pessoas, passando de 5,4% para mais de 7% do total da economia (Tabela 1). 


De fato, o mercado de trabalho em saúde no Brasil se desenvolveu nesse período em um contexto 
demográfico, econômico, social, político e cultural de crescentes demandas por serviços de saúde. 
Demograficamente, podem-se destacar o crescimento e o envelhecimento da população no país 
como explicativos dessa demanda (Carvalho & Garcia, 2003). Do ponto de vista socioeconômico, a 
já citada recuperação do mercado de trabalho e a ascensão social de parte significativa da população 
estimularam o consumo dos planos de assistência médica e geraram fortes pressões para produção 
de bens, serviços e tecnologias de saúde mais diversos e de qualidade (Dal Poz, Pierantoni & Girardi, 
2012). Politicamente, a própria implantação e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o 
avanço das políticas públicas da área, a exemplo da Estratégia Saúde da Família (ESF) — principal 
responsável por descentralizar o acesso à assistência básica em saúde —-, resultaram na demanda 
substancial por recursos humanos (Girardi et al., 2010). 


Entre as profissões e ocupações da saúde, o aumento da força de trabalho ocupada, de 8,2%, 
foi ainda maior em relação ao setor Saúde como um todo. Em 2010, a força de trabalho ocupada no 
macrossetor Saúde! correspondia a 7% do total de ocupados no Brasil (ante 5,4% em 2000), tota- 





! O conceito de macrossetor Saúde guarda similaridade ao de complexo produtivo da saúde, englobando além dos 
serviços de saúde propriamente ditos, as atividades de produção e distribuição de fármacos, vacinas e medicamentos 
para uso humano; a produção de insumos e equipamentos para o setor; as atividades de ensino, pesquisa e desen- 
volvimento; as atividades de financiamento e planos de saúde; as atividades de saneamento e a gestão governamental 
dos serviços de saúde. Para maiores detalhes sobre o conceito e estimativas ver Zaeyen e colaboradores (1995). 


190 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


lizando 6,049 milhões de pessoas (Tabela 1). Desses, 4,493 milhões estavam ocupados em serviços 
de saúde propriamente ditos — o núcleo do setor — sendo 2,451 milhões em ocupações de saúde (ou 
seja, médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, farmacêuticos, técnicos de enfermagem, técnicos em 
radiologia, agentes comunitários de saúde etc.) e 1,257 milhão em ocupações não saúde (funções 
administrativas, serviços gerais, limpeza e conservação etc.). Além disso, 784 mil pessoas estavam 
em ocupações de saúde nas atividades industriais, de ensino, comércio, entre outras ligadas direta- 
mente à área. 


Os médicos e cirurgiões-dentistas experimentaram crescimento inferior à média do total de 
ocupações de saúde e bem próximo do observado para o total da economia, respectivamente, 3% e 
2,9% ao ano (Tabela 1). Já entre os enfermeiros o crescimento foi explosivo, de 14,9%. Em todos 
os casos, o incremento da força de trabalho em saúde acompanhou a enorme expansão do ensino 
superior verificada no período. 


Tabela 1 — Distribuição do número de ocupados em saúde* discriminados por ocupações de saúde e 
não saúde. Brasil — 2000 e 2010 





2000 2010 


Incremento 
N % N % geométrico 
Pop. ocupada no macrossetor Saúde 3.536.862 100 6.049.479 100 5,9 
Ocupações da Saúde 1.476.226 41,7 3.236.060 5815 8,2 
Médicos** 243.830 6,9 328.006 5,4 3,0 
Enfermeiros** 76.961 2.2 308.429 5,1 14,9 
Cirurgiões-dentistas** 161.896 4,6 214.909 3,6 2,9 
Ocupações Não Saúde 2.060.637 58,3 2.813.419 46,5 DZ, 
Núcleo do setor 2.443.632 69,1 3.708.704 61,3 4,3 
Pop. ocupada no total da economia 65.629.892 86.353.839 2,8 
% do macrossetor no total da 5,4 70 


economia 





* No trabalho principal da semana de referência. 
**Ocupados na própria profissão ou em outra função. 
Fonte: elaboração própria, com base em dados do IBGE (2002, 2012). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


Estrutura Atual da Força de Trabalho 


Perfil ocupacional 


No censo demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2010, in- 
formava-se a existência de 355.583 médicos residentes no país, valor próximo ao de profissionais 
com registro ativo no Conselho Federal de Medicina no mesmo ano, que era de 364.757 (Tabela 2). 
Dos recenseados, 328.006 médicos (92% do total) estavam economicamente ativos na semana de 
referência do inquérito, e 286.399 (80,5%) exerciam a função de médicos como trabalho principal 
da semana de referência, 39.734 (11,2%) se ocupavam em outras funções e 1.873 (0,5%) estavam 
desocupados. Como o IBGE coleta informações apenas sobre o trabalho principal, supõe-se que parte 
dos ocupados em outras funções também exercia a medicina nos trabalhos secundários, totalizando 
algo em torno de 300 mil pessoas. À mesma época, 190.503 detinham vínculos formais de emprego, 
como celetistas, estatutários e demais vínculos assalariados regulares (Brasil, 2011). Considerando 
que os médicos se vinculam ao mercado de trabalho e a serviços de saúde de distintas formas, como 
autônomos — tradicionais ou em rede —, cooperados, pessoas jurídicas, além de se empregarem em 
atividades de outras áreas (ensino, administração etc.), esse volume de emprego corrobora a tese da 
existência de plena ocupação dos médicos na economia brasileira. 


O número total de enfermeiros contabilizados no censo foi de 355.383, número próximo ao re- 
gistrado no Conselho Federal de Enfermagem (Cofen, 2013), de 346.968 em 2013. Acredita-se que 
essa diferença, no entanto, não representa inflexão no número de registrados, mas um hiato entre 
formados na profissão e portadores de registro. Ao contrário do que foi observado entre os médicos, 
menos da metade dos enfermeiros (46,7%) tinha como trabalho principal as atividades típicas da 
profissão, ainda que 308.429 (86,8%) estivessem economicamente ativos. Ressalta-se que parte dos 
enfermeiros ocupados em outras funções estava na própria área de enfermagem, como técnicos e 
auxiliares de enfermagem e “cuidadores pessoais” (cerca de 50 mil pessoas). Ao mesmo tempo, por 
meio dos números da Relação Anual de Informações Sociais (Rais) constatava-se que 168.662 mil 
enfermeiros detinham empregos regulares na economia formal, o que sugere uma forte formalização 
da categoria, quando ocupada na profissão. 


Para cirurgiões-dentistas o número encontrado no censo de 2010 foi de 241.622 profissionais, 
sendo 214.909 (88,9%) ativos, 187.172 (77,5%) ocupados na profissão e 2.122 (0,9%) desocu- 
pados, proporções muito próximas às encontradas entre médicos. Os registros de ativos em 2013, 
segundo o Conselho Federal de Odontologia (CFO, 2013), totalizavam 251.587 pessoas. Quanto aos 
empregados no mercado formal, verifica-se aqui importante diferença entre os cirurgiões-dentistas 
e outras profissões em análise. Trata-se de uma força de trabalho com baixa proporção de vínculos 
empregatícios formais em relação aos ocupados na economia (56.310 profissionais com emprego 
formal em 2010 ou 23% do total). Em parte, isso pode ser explicado pela predominância das formas 
de trabalho autônomas, tanto a de autônomos tradicionais estabelecidos em consultórios privados 
quanto empregados informalmente em clínicas onde predominam as relações de pagamento por 
porcentagem. 


191 


192 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 2 — Número de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas residentes no país em 2010, por 
condição de atividade, registrados nos conselhos profissionais em 2013 e ocupados na economia 


formal em 2010 





Indicador 
1. Profissionais residentes no país 
1.1. Economicamente ativos 
Ocupados na profissão 
Ocupados em outra função 
Desocupados 
1.2. Não economicamente ativos 


2. Profissionais em atividade em 
2013(CFM, Cofen e CFO) 


3. Número de profissionais empregados 


Médicos 
S99/969) 
328.006 (92,2%) 
286.399 (80,5%) 
39.734 (11,2%) 
1.873 (0,5%) 
Pa (35%) 


373.991 


190.503 


Enfermeiros 
355.383 
308.429 (86,8%) 
165.797 (46,7%) 
123.621 (34,8%) 
19.011 (5,4%) 
46.955 (13,2%) 


346.968 


168.662 


Cirurgiões-dentistas 


241.622 

214.909 (88,9%) 
187.172 (77,5%) 
25.615 (10,6%) 
2.122 (0,9%) 
26.713 (11,1%) 


SIL 


56.310 


na economia formal (Rais 2010) 





Fonte: elaboração própria, com base em dados do IBGE (2002, 2012). 


Composição demográfica 


Quanto à composição por sexo e idade das populações em questão, as pirâmides etárias a seguir 
(Gráficos 1 a 3) permitem identificar, para a população economicamente ativa, a transição ocorrida 
entre os anos 2000 e 2010 no que diz respeito a essa composição. Nos três casos, observou-se reju- 
venescimento da força de trabalho, isto é, aumento de pessoas na base da pirâmide. Tal crescimento 
se explica basicamente por abertura de vagas no ensino superior ao longo das duas últimas décadas. 
Identificou-se ainda que esse crescimento ocorreu principalmente entre mulheres. 


No topo das pirâmides de médicos e cirurgiões-dentistas, nota-se um envelhecimento, principal- 
mente entre os homens, o que reflete a característica de uma força de trabalho na qual a aposentadoria 
em um vínculo de emprego formal, seja do tipo estatutário ou celetista, não implica necessariamente 
abandono da atividade laboral. Essa continuidade do exercício laboral se explica fundamentalmente 
pela importância da prática autônoma convencional e das formas de trabalho autônomas consorcia- 
das em cooperativas e do trabalho organizado na forma de pessoa jurídica. As pirâmides de médicos 
e cirurgiões-dentistas, no entanto, apresentam uma diferença no centro da pirâmide, já que nas 
faixas etárias entre 40 e 60 anos o volume de médicos é mais estreito em relação à base, o que é 
explicado por uma oferta de egressos do ensino superior mais restritiva entre as décadas de 1970 e 
1980, comparativamente às décadas posteriores. No caso específico da odontologia, o crescimento 
do número vagas e egressos no ensino superior tem se mostrado estável, o que explicaria o formato 
quase triangular da pirâmide. 


O envelhecimento e a feminização observados durante a década de 2000, em medicina e odon- 
tologia, indicam pelo menos duas tendências para os próximos anos. Em primeiro lugar, o volume de 
saídas da força de trabalho, por morte ou aposentadoria definitiva, será maior do que no passado, 
o que deverá ocorrer não só em termos absolutos, mas também relativos. Note que a proporção de 


89 
86 
83 
80 
77 
74 
7 
68 
65 
62 
59 
56 
53 
50 
47 
44 
41 
38 
35 
32 
29 
26 
23 
6000 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


médicos não economicamente ativos em relação ao total, em 2010, era de 7,8% (Tabela 2), mesmo 
com o aumento no número de médicos com mais de 60 anos desde o início da década, o que pro- 
vavelmente não será sustentado. Em segundo lugar, o crescimento da participação feminina expõe 
uma redução da carga horária média de dedicação ao trabalho, bem como do tempo médio de per- 
manência no mercado ao longo da vida. Esses dois fatores certamente impulsionarão o crescimento 
da demanda por novos profissionais nos próximos anos. 


A enfermagem apresentou comportamento diferente nessa transição entre os anos censitários. 
O que se deve destacar, de fato, é o substancial incremento do número de pessoas (alargamento da 
base da pirâmide) e a permanência de uma maioria feminina. Além disso, ao contrário do que se 
demonstrou para as outras duas profissões, o topo da pirâmide não se alterou, do ponto de vista da 
composição, já que, nesse caso, a saída do mercado de trabalho ocorre no início da terceira idade, 
sobretudo como resultado da aposentadoria e da predominância das relações de trabalho heterônomas 
— tanto entre os ocupados na profissão quanto em outras funções. Como destacado, a enfermagem é 
uma categoria altamente formalizada e, portanto, dependente de uma trajetória típica de atuação no 
mercado de trabalho ao longo da vida. As altas proporções de mulheres sugerem ainda que as saídas 
do mercado ocorrem em menor tempo se comparadas a profissões com maior proporção de homens. 
Nenhuma evidência aponta que tais tendências se alterarão em longo prazo e que a demanda por 
enfermeiros está mais condicionada à capacidade de acomodação do mercado como se verá adiante, 
afinal mais da metade dos graduados não exerce a profissão de enfermeiro. 


Gráfico 1 — Composição etária e de sexo da população economicamente ativa de médicos. Brasil — 
2000 e 2010 


2000 2010 


89 
86 
83 
80 
77 
74 
71 
68 
65 
62 
59 
56 
53 
50 
47 
44 
41 | 
38 | 
35 
32 
29 
26 
23 
4000 2000 0 2000 4000 6000 6000 4000 2000 0 2000 4000 

















Homens E Mulheres Homens E Mulheres 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do IBGE (2002, 2012). 





6000 


193 


194 


84 
81 
78 
75 
72 
69 
66 
63 
60 
57 
54 
51 
48 
45 
42 
39 
36 
33 
30 
27 
24 
21 


3000 


90 
87 
84 
81 
78 
175 
72 
69 
66 
63 
60 
EVA 
54 
51 
48 
45 
42 
39 
36 
33 
30 
27 
24 
21 


4000 





BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 2 — Composição etária e de sexo da população economicamente ativa de enfermeiros. Brasil 
— 2000 e 2010 


2000 2010 


84 
81 
78 
75 
72 
69 
66 
63 
60 
57 
54 
51 
48 
45 
42 
39 
36 
33 
30 
27 
24 
21 
1000 1000 3000 5000 7000 9000 11000 13000 15000 3000 1000 1000 3000 5000 7000 9000 11000 13000 15000 

















Homens E mulheres Homens E mulheres 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do IBGE (2002, 2012). 


Gráfico 3 - Composição etária e de sexo da população economicamente ativa de cirurgiões-dentistas. 
Brasil — 2000 e 2010 


2000 2010 


90 
87 
84 
81 
78 
15 
n2 
69 
66 
63 
60 
57 
54 
51 
48 
45 
42 
39 
36 
33 
30 
27 
24 
21 
2000 0 2000 4000 6000 4000 2000 0 2000 4000 6000 























Homens Emulheres Homens E Mulheres 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do IBGE (2002, 2012). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


Perfil da oferta segundo fluxos de formação 


Nos Gráficos de 4 a 6 está representada a evolução do número de vagas, ingressos e percentual 
de não preenchimento de vagas dos cursos de medicina, enfermagem e odontologia no Brasil, durante 
o período 1991 a 2012, segundo dados do Censo da Educação Superior do Instituto Nacional de Es- 
tudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep, 2013).º No cômputo geral, no primeiro ano da 
série, as três áreas apresentaram ofertas de vagas em patamares muito próximos e com crescimento 
lento. A partir dos anos 2000, no entanto, o ritmo de crescimento acelerou, e na área da enfermagem 
observou-se um aumento significativo no número de vagas, distanciando-se da medicina e odontolo- 
gia, que cresceram em ritmo semelhante, ainda que a odontologia um pouco acima. Durante todo o 
período foram criadas 10.145 vagas em medicina no país, o que representou um incremento bruto de 
229,3% (em números absolutos, aumento de 7.786 para 17.931 vagas). Em enfermagem criaram-se 
125.783 vagas até o ano de 2010, 1.487,71% de aumento (de 7.460 para 133.243), mas nos anos 
seguintes, 2011 e 2012, foram fechadas 13.063 vagas. Em odontologia, por sua vez, a oferta cresceu 
284,2% até 2011, ou 13.546 novas vagas (de 7.315 para 20.861), tendo fechado 272 postos em 2012. 


Esse salto trouxe consequências do ponto de vista do aproveitamento de vagas. Ao passo que em 
medicina o preenchimento de vagas se manteve constante, em enfermagem praticamente a metade 
das vagas foram desperdiçadas nos últimos anos da série, chegando ao ápice de 46,5% em 2010 
(133.243 vagas para 71.244 ingressos). É importante destacar que até 2003 o percentual de não 
preenchimento das vagas em enfermagem permaneceu constante e muito baixo. Com a expansão 
significativa no número de vagas a partir de 2000, no entanto, não se observou um acompanhamento 
do número de ingressos. Nos dois últimos anos da série, com o fechamento de vagas, o percentual de 
não preenchimento diminuiu, mas ainda continuou em níveis elevados. Em medicina a dinâmica é 
diferente, já que ao longo de todo o período assistiu-se à correspondência entre o número de ingressos 
e a oferta de novas vagas. Em odontologia também se observou um distanciamento entre as curvas 
de ingressos e de vagas, como visto em enfermagem, ainda que em números relativos e absolutos 
menores. Além disso, tal tendência se iniciou já no final da década de 1990 e alcançou seu pico em 
2009, com 30,1% de não preenchimento. Houve um recuo nos anos seguintes. 


Em suma, os dados de formação apontam desperdício de vagas em enfermagem e odontologia, 
ainda que a procura pelos cursos tenha aumentado no período. Em outras palavras, a oferta de vagas 
nessas áreas foi superior à procura, mesmo em um período de crescimento da oferta geral de cursos 
superiores no Brasil e fundamentalmente de expansão do setor Saúde. Em medicina, ao contrário, 
o aumento da oferta esteve sempre acompanhado pela demanda correspondente, não havendo des- 
perdício. 





2 Os dados detalhados podem ser consultados nas Tabelas 2, 3 e 4, no Apêndice. 


oo 


196 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 4 — Evolução do número de vagas e ingressos e percentual de não preenchimento de vagas 
de medicina. Brasil - 1991-2012 


25.000 100,0 
90,0 
20.000 80,0 
70,0 
15.000 60,0 
50,0 
10.000 40,0 
30,0 
5.000 20,0 
10,0 

0 0,0 





+ NON nO Roo oO 
dv O O oo ao ooo 
do ooo oo ao aqQo o 
AAA AA AAA AAA AA AN 


22% de não preenchimento  =g== Vagas — «== Ingressos 


2002 
2003 
2004 
2005 
2006 
2007 
2008 
2009 


2001 
2010 
2011 
2012 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Gráfico 5 — Evolução do número de vagas e ingressos e percentual de não preenchimento de vagas 
de enfermagem. Brasil — 1991-2012 





25.000 100,0 
90,0 
0.589 
20.000 80,0 
70,0 
15.000 60,0 
50,0 
10.000 40,0 
30,0 
5.000 20,0 
10,0 
0 | 0,0 
<= N (20) “+ Fo) No) + o [6)) O + AN (2,0) “+ LA to + o [6)) (e) | N 
[en] [6)) (60) [6)) [6)) (6) (60) [6)) (60) [| O O O: (0) [e] (0) [e] [=| O E A E 
(02) (02) [en] (02) [o] (02) (02) (02) (02) Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ (0) (o) (e) 
fm! fm! = =] | + | A + AN N N N AN N N N N AN N AN N 


272% de não preenchimento =$==Vagas — == Ingressos 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


Gráfico 6 — Evolução do número de vagas e ingressos e percentual de não preenchimento de vagas 
de odontologia. Brasil - 1991-2012 





25.000 100,0 
90,0 
P0.589 
20.000 80,0 
70,0 
15.000 60,0 
13.961 13.270 13.550 0,0 
Cá 12.908 
10.000 - 40,0 
30,0 
5.000 20,0 
10,0 
0 0,0 
qdo noR-oaooaà qdo sLtnoR-oo oo daN 
[oh] (00) (eh) (62) [on] (oh) [en] (oh) (60) o o o [| [| o (0) [| (0) O = + A 
(02) [on] (02) [o] (02) So OQ (02) [o] Õ Õ Õ O O Õ Õ Õ Õ Õ O O (0) 
dd dA SNAS ASAS ASAS AN 


272% de não preenchimento =g==Vagas «== Ingressos 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Nos Gráficos de 7 a 9, por sua vez, demonstra-se a evolução do número de ingressos, egressos e 
o percentual de não concluídos (taxa de eficiência terminal), durante o período de 1991 a 2012. Em 
medicina, os números de ingressos no ano i e egressos no ano i+6 são bem próximos, indicando que 
a maioria dos estudantes que ingressam no curso conclui no tempo previsto. A variável percentual 
de não concluídos é pouco significativa ao longo do período, ainda que tenha aumentado a partir de 
2007 em relação ao ano inicial de 2002, atingindo os maiores patamares entre 2008 e 2010. Nesse 
sentido, pode-se dizer que as escolas médicas, além de registrarem um bom aproveitamento entre a 
oferta e a demanda de vagas, também são “boas formadoras”, pois há uma correspondência direta 
entre alunos que entram nos cursos e se tornam efetivos profissionais da área. 


Assim como no quesito de aproveitamento de vagas, os cursos de enfermagem e odontologia têm 
comportamento semelhante quando se observa um hiato entre os ingressos no ano i e os egressos 
no ano i+5. Entretanto, na odontologia esse hiato é observado desde os egressos de 2001, na en- 
fermagem, a partir de 2006. No período em análise, o maior percentual (41,2%) de não concluídos 
nos cursos de enfermagem ocorreu em 2010; nos cursos de odontologia, 38,9% em 2006. Para esses 
cursos, portanto, vemos sinais de desperdício também ao longo do período previsto de formação, 
isto é, não só há um grande hiato entre oferta de vagas e procura pelo curso, como significativa 
desistência de graduandos. 


197 


198 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Gráfico 7 — Evolução de ingressos e egressos de medicina e taxa de eficiência terminal dos cursos. 
Brasil — 1991-1996 e 2007-2012 





18.000 100,0 
16.267 
16.000 90,0 
14.000 80,0 
70,0 
12.000 
60,0 
10.000 
50,0 
8.000 
40,0 
6.000 
30,0 
4.000 a 
2.000 
E E 10,0 
=, e 
0 0,0 
(o) - [0,0] (60) O + N [2.0] J+ o) to + oo (on) O | AN 
[e)) [e)) [e)) [e)) (e) O O O (o) O O O O O + om! A 
aa a eso, ns a fa a a ia ia na na ia a, Pa a na 
Em) N (20) + o) (o) = (0,0) [6)) O + N [9,0] J+ Fo) to + 
(60) [en] (60) (00) (00) (6) ) [en] [en] (00) (0) O O O (a) (0) (0) (0) 


DU Tx. Eficiência Terminal 


=== Ingressos == Egressos 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Gráfico 8 — Evolução de ingressos e egressos de enfermagem e taxa de eficiência terminal dos cursos. 
Brasil — 1991-1995 e 2008-2012 





90.000 100,0 
80.000 90,0 
70.000 a 
70,0 
60.000 
60,0 
50.000 
50,0 
40.000 
EEE 
30.000 O O 
1 = | | = 30,0 
EERE. 
20.000 Mariierio 20,0 
| 1 La “ od 
dj ! n E 
10.000 EE ER 10,0 
1 | 1 
0 E El 0,0 
To) No) + oo o o om) AN [9.0] “+ Fa) to + [0,0] en) jo) + AN ' 
2 SD o So Sa Soo osSosSooS Saad 
ir — fas =. == — = == — —- ns — =- o = Bi —— fm 
<A N m “+ Fo) o) - (0,0) (en) o a AN m “+ Fa) o) + oo 
So Soa a Sa Soo oSooSooSoGS 
DN Tx. Eficiência Terminal gm Ingressos == Egressos 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


Gráfico 9 — Evolução de ingressos e egressos de odontologia e taxa de eficiência terminal dos cursos. 
Brasil — 1991-1995 e 2008-2012 


18.000 100,0 
16.000 90,0 
14.000 80,0 
70,0 
12.000 
60,0 
10.000 
50,0 
8.000 
40,0 
6.000 
30,0 
4.000 o 
2.000 pres 10,0 
= ; 
= 
0 0,0 





1n o + oo (e) o a AN m “+ tn to - oo [ea] o + N 
e) (eu) (e)) e) (eu) (o) O O (o) (o) O O O |) (o) A A A 
fo RR SR CE COR CR CD CR pe 
a N (9.8) “+ 1 o) + oo (e) o) bm a (98) “+ Fo) o + oo 
[e)) (o) (on) [e)) [o] jon] [eo] (o) jon) Õ [e] [e] [o] [o] [e] Õ [o] Õ 


DITU Tx. Eficiência Terminal mm Ingressos == Egressos 


Fonte: elaboração própria, com base em dados do Inep (2013). 


Estimativas Futuras da Força de Trabalho 


Sobre as técnicas e métodos 


Metodologias para a realização de previsões sobre a força de trabalho qualificada em saúde são 
relativamente escassas nos países em desenvolvimento, como afirma Rodrigues (2008), podendo 
citar para o caso de médicos, autores como Medina (1988) e Goic (1994, 1999), que desenvolveram 
uma metodologia de projeção baseada nas possibilidades de entrada e saída do profissional médico 
no mercado de trabalho. Existe também a metodologia proposta por Bevilacqua e Sampaio (2002) 
baseada em um modelo estatístico para a projeção de médicos segundo especialidades no Brasil. 
Um dos estudos mais recentes para vários países latino-americanos, entre eles o Brasil, é o de Barber 
Pérez, González López-Valcárcel e Suárez Vega (2011). No presente estudo, o cenário quantitativo 
do estoque de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas foi definido utilizando uma adequação da 
metodologia de projeções de população conhecida como “método das componentes demográficas”, 
anteriormente aplicada por Girardi e colaboradores (2012) apenas para médicos. Tal metodologia 
se baseia no conceito da equação compensatória e seus componentes que, de forma esquemática, 
ilustra-se na Figura 1. 





3 Para maiores detalhes sobre o Método das Componentes Demográficas, ver, por exemplo: Shryock e Siegel (1976), 
Celade (1984), Cedeplar (1999). 


199 


200 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Figura 1 — Equação compensatória para estimativas de recursos humanos 


a) Para estimar a variação na população entre dois periodos 


Nascimentos (T,,T)) Imigrantes (T, .T)) 
PT) E Po E - z 
Óbitos (T,,T)) Emigrantes (T,,T)) 


b) Para estimar a variação no estoque de profissionais entre dois períodos 


Novos profissionais Profissionais 
pda At AE) Imigrantes 
e e = (Tot) 
: o — : : Novos Aposentados = 
profissionais == profissionais (TT) FE Profissionais 
(T) (To) : Emigrantes 


| Óbitos (T, 7.) | (ToiT) | 


Fonte: Rodrigues, 2008. 


O item a da Figura 1 explicita o processo de estimativa da população a partir de um período inicial 
(To) para um período seguinte (T ), ao qual se adiciona uma nova população (no caso, nascimentos) 
e os demais eventos demográficos inerentes a uma coorte ou geração que se modifica aumentando ou 
diminuindo ao longo do tempo, seja por mortalidade (óbitos) e/ou fluxos migratórios. A adequação 
para estimar estoques de médicos é ilustrada no item b. Uma aplicação dessa adequação foi feita 
inicialmente por Rodrigues (2008) para Minas Gerais, na qual se empregaram também as estima- 
tivas de outros segmentos de força de trabalho qualificada (Pereira, Nascimento & Araújo, 2013). 
Ressalta-se ainda que, seguindo o método das componentes demográficas, o esquema foi aplicado 
aos dados por sexo e idade.? 


É importante esclarecer sobre a equação compensatória que, do ponto de vista conceitual, alguns 
aspectos mais complexos ficam de fora, como: a demanda e a necessidade de serviços de saúde, o 
impacto do desenvolvimento de novas tecnologias, a expansão da medicalização etc. Um elemento 
bastante determinante é a regulação profissional, podendo alterar (ampliar/diminuir) os escopos de 
prática de cada uma das profissões (Girardi et al., 2009). Apesar disso, exploram-se neste capítulo 
alguns cenários nos quais os estoques futuros de profissionais são adequados de acordo com altera- 
ções nos escopos de prática. 


Para estimar a força de trabalho futura de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas seguindo 
a lógica da equação compensadora do método das componentes demográficas foi necessário estimar 
por profissão, sexo e idade: o número atual de profissionais economicamente ativos, isto é, a disponi- 
bilidade inicial, em 2010, de força de trabalho; o número de novos profissionais que se juntarão aos 
estoques iniciais e que derivam do sistema formativo das respectivas profissões, em outras palavras, 





4 Detalhes sobre a aplicação do método podem ser vistos em Rodrigues (2008). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


trata-se do número de nascimentos determinado pela quantidade e preenchimento das vagas em 
cursos de graduação e pelos níveis de conclusão dos cursos (comparação entre egressos e ingressos); 
o número de óbitos e as saídas por aposentadoria; e as entradas e saídas em razão da migração. 


Sobre os dados 


O primeiro componente da estimativa futura de profissionais é a definição do seu estoque ini- 
cial. O cálculo do número de profissionais da saúde é frequentemente feito a partir de um conjunto 
de bases de dados, buscando minimizar as dificuldades de contar aqueles que estão efetivamente 
disponíveis para o trabalho na assistência à saúde ou em atividades a ela relacionadas. O censo de- 
mográfico do IBGE se destaca, a priori, como a fonte que fornece o total de médicos, enfermeiros e 
cirurgiões-dentistas, estejam eles ocupados, desocupados ou não economicamente ativos, como se viu 
no tópico anterior. Neste caso, contam-se as pessoas que declararam ter graduação na área ou que 
estavam ocupadas no trabalho principal da semana de referência na profissão, sendo as duas condi- 
ções não excludentes.º Dessa forma, os valores podem ser superiores aos dos registros dos conselhos 
profissionais, em virtude da contagem de graduados na profissão que não possuem registro. Neste 
estudo utilizou-se o censo como referência para o cálculo do tamanho da população economicamente 
ativa das três profissões e sua composição por sexo e idade. 


O segundo componente, isto é, o número de novos profissionais foi derivado dos dados de evo- 
lução da oferta, preenchimento de vagas (relação entre vagas e ingressos) e dos níveis de conclusão 
dos cursos de medicina, enfermagem e odontologia do Brasil, os quais provêm do Censo da Educa- 
ção Superior do Inep. Utilizaram-se dois indicadores. De um lado, a razão entre número de inscritos 
por vaga — um importante indicador, pois o aumento da procura pelo curso, mesmo com o 
crescimento do número de vagas, destaca que a profissão é bem vista na percepção dos pretendentes 
à profissão, do ponto de vista vocacional e também econômico. Por outro lado, a chamada taxa de 
eficiência terminal da graduação. Essa taxa é medida pela relação entre o número de ingressos no 
ano i e de egressos no ano i + n, sendo n o número de anos de duração do curso, menos 1. Expressa 
através de percentual, tal proporção não pode ser confundida com a verificação do número de alu- 
nos que não se formaram dentre aqueles que ingressaram. A proporção expressa a não conclusão no 
período provável de formação em relação ao volume de ingressantes e concluintes nos dois períodos 
em análise, seja por atraso ou desistência. 


Os números de óbitos foram obtidos indiretamente considerando como evidência os dados da 
Rais de 2010 (Brasil, 2011), aplicando-se ao estoque atual as probabilidades de morte decorrentes de 
tabelas de sobrevivência. Não existe claro consenso sobre diferenciais de mortalidade adulta segundo 
composição profissional, embora um bom número de estudos coincida em indicar níveis de morta- 
lidade menores para grupos como médicos e cirurgiões-dentistas. Presume-se que essas categorias 





* Contam-se graduados e ocupados na profissão; graduados na profissão, mas ocupados em outra função; e os ocu- 
pados na profissão, sem informação de graduação na área (Destacando que o registro de curso de graduação no 
censo ocorre para a última graduação concluída pelo entrevistado e desde que o maior nível de formação seja o de 
graduação. Dessa forma não é possível saber a graduação dos pós-graduados). Os dados foram consistidos, tendo sido 
desconsiderados os casos de entrevistados identificados nas três profissões que não tivessem nível superior completo 
ou idade mínima de 22 anos, no caso de médicos; e de 21 anos, no caso de enfermeiros e cirurgiões-dentistas. 


201 


202 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


profissionais, por terem educação superior e acesso mais facilitado a bens de consumo, apresentam 
menores níveis de mortalidade que os definidos para a média do cidadão brasileiro, o que pode ocorrer 
de forma diferente para enfermeiros. Assim, calculou-se o diferencial dos riscos de morte por sexo e 
idade entre os indivíduos classificados como médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas e o restante 
dos trabalhadores, cada um em seu momento, por meio da Rais. O mesmo diferencial foi aplicado 
à tábua de mortalidade do total do país para aquele ano, assumindo que essa é representativa dos 
profissionais em questão e de um sistema de tábuas-modelo.º 


A população total do Brasil estimada para os períodos considerados, salvo especificação contrária, 
foi a definida pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da UFMG (Cedeplar, 2012). 


Sobre os pressupostos adotados para as projeções 


No exercício de estimativa para os anos de 2010 a 2030, assumiu-se como população inicial o 
número de residentes no país em 2010 aptos ao exercício da profissão, para o qual se estabeleceu um 
corte de acordo com a condição de atividade. Dessa forma, incluíram-se todos os economicamente 
ativos (ocupados e desocupados), independentemente da idade. Em razão das diferenças demográficas 
e de oferta e demanda de cada profissão, procedeu-se a um modelo para cada caso com pressupostos e 
cenários distintos, os quais são apresentados a seguir: 


* O número de novos profissionais que se juntarão aos estoques existentes está estreitamente 
associado a uma cadeia de eventos que historicamente mostram associação e regularidade. 
Tal cadeia começa com o planejamento e posterior pedido de vagas para admissão de novos 
alunos às escolas. Uma vez que se autoriza a abertura de vagas, estas se cristalizam em 
matrículas que após o período regular de duração do curso refletem um número de egressos. 
No caso da medicina, após seis anos o número de egressos foi praticamente constante em 
relação ao número original de vagas, no período de 1991-1996 a 2007-2012, apresentando 
uma taxa de eficiência terminal média de 90%. Já para enfermagem e odontologia, com cinco 
anos se observa uma distância maior entre egressos e vagas correspondentes, no período de 
1991-1995 a 2008-2012, o que reflete um alto abandono do curso, principalmente na segunda 
metade da década de 2000. Em média, as taxas foram de 72% e 77%, respectivamente. 


* O volume de profissionais no Brasil entre 2010 e 2015 está praticamente definido 
principalmente pela formação dos estudantes de medicina que se matricularam entre 2003- 
2004 a 2009-2010 e pelos estudantes de enfermagem e odontologia que se matricularam 
entre 2004-2005 a 2009-2010. Esse volume variará ligeiramente em razão do percurso da 
migração e da mortalidade, esta última, afetando minimamente a variação do estoque. Para 
os anos posteriores a 2015, o volume poderá divergir caso venha a se registrar variação do 
número de vagas que as universidades oferecerão para os anos posteriores a 2010, o que foi 
definido por meio de cenários hipotéticos abordados adiante. 





é A tabela de mortalidade para o país é aquela definida pelo IBGE (IBGE, 2009). O sistema de tábuas-modelo de 
mortalidade utilizado foi o de Coale e Demeny (Modelo Oeste), que é o que com mais frequência costuma se ajustar 
melhor à experiência de mortalidade dos países em desenvolvimento (Coale & Demeny, 1983). 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


* Definiu-se que, se a média dos trabalhadores apresenta uma esperança de vida similar à 
correspondente ao total do país para 2010, os médicos e cirurgiões-dentistas, respeitando os 
diferenciais encontrados na Rais, teriam uma esperança de vida superior em aproximadamente 
quatro anos (Tabela 1 do Apêndice), com ligeira vantagem para o sexo feminino; e os 
enfermeiros teriam uma esperança de vida similar, também respeitando a análise realizada 
pela Rais. Ressalte-se que essa decisão, embora subjetiva e suscetível a melhoras, pouco afeta 
o resultado final, uma vez que na população economicamente ativa o número de óbitos 
esperados variará muito pouco, qualquer que seja o nível de mortalidade definido. 


* As saídas por aposentadoria, quando significam saída definitiva do mercado de trabalho, 
não foram consideradas uma vez que o modelo admite apenas a população economicamente 
ativa. 


* Quanto às entradas e saídas em consequência da migração, presume-se que o estoque de 
profissionais alterar-se-á em virtude da migração da mesma forma em que o Brasil é afetado. 
As evidências disponíveis sugerem que o saldo migratório internacional de profissionais da 
saúde tem sido tradicionalmente irrelevante, daí que, neste exercício, se considere que o 
volume total da força de trabalho das profissões em questão seja desprezível. A validade 
dessa decisão será revisada, evidentemente, à luz dos próximos censos demográficos. 


Cenários e resultados 


Médicos 

Na construção dos componentes que constituem o estoque de profissionais explicitado no item 
anterior, o volume de médicos economicamente ativos no Brasil para o período entre 2010 e 2015 
foi definido, principalmente, com base na formação dos estudantes de medicina que se matricularam 
entre 2003-2004 a 2009-2010. Esse volume varia ligeiramente em função do comportamento da 
migração e da mortalidade, esta última, afetando minimamente a variação do estoque. Para os anos 
posteriores a 2015, o volume poderá divergir caso seja registrada variação de monta no número de 
vagas efetivamente ofertadas nos anos posteriores a 2012, como é o caso do que se desenha a partir 
do Programa Mais Médicos do Governo Federal (Brasil, 2013). Assim, há possibilidade de se vislum- 
brar alguns cenários que podem determinar a futura variação desse estoque: 


e Cenário tendencial: com base no comportamento que as escolas de medicina do país 
apresentaram no período entre 1991 e 2012, em relação ao número anual de vagas, assume- 
se que o crescimento de 3,4%, não será sustentado. De fato, no último quadriênio, entre 
2009 e 2012, as vagas cresceram em um patamar menor, de 2,4% ao ano. Assume-se, nesse 
cenário, que as vagas manterão um ritmo menor de crescimento e passarão de 17.931, em 
2012, para 24.161, em 2024. O volume de novos médicos até 2030, portanto, aumentará a 
partir dessa tendência. Além disso, em média, a taxa de eficiência terminal do curso será de 
84%, e a razão de ingresso por vaga será de 1,0, valores que também foram observados para 
o último quadriênio. 


* Cenário Mais Médicos: o segundo cenário é baseado na oferta de novas vagas previstas no 
Programa Mais Médicos num total de 12.761 entre 2013 e 2017 (sendo 1.762 em 2013, 


203 


204 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


2.912 em 2014, 4.242 em 2015, 3.619 em 2016 e 226 em 2017).7 A partir de 2018, prevê-se 
que o número total de vagas resultante, que passará de 17.931 para 30.692, permanecerá 
constante sem a intervenção do Programa. As tendências quanto ao preenchimento das vagas 
e à conclusão do curso no tempo previsto serão aquelas observadas entre 2003 e 2012, isto é, 


taxa de eficiência terminal de 87% e razão de ingresso por vaga de 1,0. 


* Cenário sem crescimento: como comparação, um terceiro cenário implicará manter o número 
de vagas anuais entre 2010-2015 constante até 2030, isto é, sem alteração. Além disso, a 
eficiência terminal e o preenchimento de vagas permanecerão como observados no último 


quadriênio. 


Esses cenários resultam, para 2030, em estoques oscilando entre 552,9 e 668,7 mil profissionais 
médicos para Brasil (Tabela 3). No caso do cenário tendencial, esperar-se-ia que a atual RMH, de 
1,72 médico por cada mil habitantes em 2010, passasse para 2,57 em 2030. A razão ficaria em 2,46 
no cenário de crescimento zero do número de vagas e em 2,98 no cenário do Programa Mais Médi- 
cos. A composição por idade obtida no cenário tendencial indica que a diferença por sexo tenderá a 
cair, visto que o número de vestibulandos e estudantes segundo sexo tende a ser igual, com ligeira 


tendência ao maior aumento entre as mulheres. 


Tabela 3 — Brasil 2010-2030: número de médicos, incremento médio anual e razão por mil habitantes 





Cenários 2010 2015 2020 2025 

a) Médicos 
Cenário 1 (tendencial) 328.006 383.652 440.021 505.897 
Cenário 2 (Mais Médicos) 328.006 384.681 444.477 553.692 
Cenário 3 (sem crescimento) 328.006 385.922 443.850 501.287 


b) Incremento médio anual do n. de novos profissionais 


Cenário 1 (tendencial) 11.129 11.274 1117/45 
Cenário 2 (Mais Médicos) TiLSBS 11.959 21.843 
Cenário 3 (sem crescimento) 11.583 11.586 11.487 


c) N. de profissionais por mil habitantes 


Cenário 1 (tendencial) 18727 1,88 207 2,50) 
Cenário 2 (Mais Médicos) 11,72) 1,89 2,09 BRs 
Cenário 3 (sem crescimento) 1,72 1,89 2,09 2,28 


2030 


577.707 
668.767 
552.983 


14.362 
23.015 
10.339 


2,57 
2,98 
2,46 





Fonte: elaboração própria, com base em metodologia específica. 


Enfermeiros 


Os cenários desenhados para enfermeiros são os seguintes: 


* Cenário tendencial: com base no comportamento que as escolas de Enfermagem do país 
apresentaram no período entre 1991 e 2012, em relação ao número anual de vagas, assume- 





7 Dados do cadastro do Programa Mais Médicos de fevereiro de 2016 obtidos por solicitação especial ao Departamento de 


Gestão da Educação em Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde do Ministério da Saúde. 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


se que o crescimento de 13,7% ao ano não será sustentado. De fato, no último quadriênio, 
entre 2009 a 2012, as vagas decresceram a 2,1% ao ano. Assume-se que as vagas manterão 
esse ritmo de fechamento e passarão de 120.180, em 2012, para 83.962, em 2025. O número 
de novos enfermeiros, portanto, acompanhará tal tendência sofrendo desaceleração em seu 
crescimento até 2030. Além disso, em média, a taxa de eficiência terminal será de 64% e a 
razão de ingresso por vaga de 0,63, valores que também foram observados para o último 
quadriênio. 

* Cenário regulatório: é baseado na reversão do quadro atual de fechamento de vagas nos 
cursos de enfermagem, buscando estabelecer volumes de profissionais que no futuro possam 
cobrir um escopo de prática ampliado da profissão (por exemplo, em anestesia, obstetrícia e 
geriatria), bem como a expansão das atividades da ESE a qual passaria a exigir a presença de 
dois enfermeiros por equipe. Ainda que os mais de 50% da força de trabalho graduada em 
enfermagem não ativa na profissão passem a sê-lo, supõe-se que ainda assim não será suficiente 
para atender o novo cenário regulatório suposto. Assim, prevê-se a mesma tendência observada 
entre 2003 e 2012, isto é, crescimento de vagas de 9,1% ao ano até 2017 (passando de 120.180 
para 171.559), eficiência terminal de 86% e razão de ingressos por vaga de 0,75. 


* Cenário sem crescimento: como comparação, um terceiro cenário implicará manter o número 
de vagas anuais observado em 2012 constante até 2030, isto é, sem incremento. A eficiência 
terminal e o preenchimento de vagas permaneceriam como no último quadriênio. 


Tais cenários resultam, para 2030, em estoques oscilando de 1,073 a 1,970 milhão de enfermeiros 
para Brasil (Tabela 4). No caso do cenário tendencial, esperar-se-ia que a razão de 1,59 enfermeiro 
por cada mil habitantes em 2010, passasse para 4,78 em 2030. A razão ficaria em torno de 5,61 no 
cenário de crescimento zero do número de vagas e 8,77 no cenário regulatório. 


Tabela 4 — Brasil 2010-2030: número de enfermeiros, incremento médio anual e razão por mil 
habitantes 





Cenários 2010 2015 2020 2025 2030 

a) Enfermeiros 
Cenário 1 (tendencial) 308.429 492.630 713.892 907.186 1.073.915 
Cenário 2 (regulatório) 308.429 588.531 954.632 1.440.372 1.970.500 
Cenário 3 (sem crescimento) 308.429 D//07/008) 843.510 1.054.183 1.258.893 


b) Incremento médio anual do n. de novos profissionais 


Cenário 1 (tendencial) 36.840 44.252 38.659 33.346 
Cenário 2 (regulatório) 56.021 VAO) 97.148 106.026 
Cenário 3 (sem crescimento) 49.869 5714 42.135 40.942 


c) N. de profissionais por mil habitantes 


Cenário 1 (tendencial) IES o 2,42 3,36 4,13 4,78 
Cenário 2 (regulatório) LISOS 2,89 4,49 6,56 8,77 
Cenário 3 (sem crescimento) IBS9 2,74 3,97 4,80 5,61 





Fonte: elaboração própria, com base em metodologia específica. 


205 


206 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Cirurgiões-dentistas 


Os cenários desenhados para cirurgiões-dentistas são os seguintes: 


* Cenáriotendencial: com baseno comportamento que os cursos de odontologia do país apresentaram 


entre 1991 e 2012, em relação ao número anual de vagas, assume-se que o crescimento de 5,1% 
ao ano não se sustentará. De fato, no último quadriênio, entre 2009 a 2012, as vagas cresceram 
a 2,0% ao ano. Assume-se que as vagas manterão esse ritmo menor de crescimento e passarão de 
20.589, em 2012, para 26.500, em 2025. O número de novos cirurgiões-dentistas acompanhará 
tal tendência. A taxa de eficiência terminal será de 69% e a razão de ingresso por vaga de 0,91, 
valores que também foram observados para o último quadriênio. 


Cenário regulatório: é baseado na reversão do quadro atual de desaceleração do crescimento de 
vagas com o objetivo de estabelecer volumes de profissionais que no futuro possam cobrir uma 
demanda reprimida na área, neste caso, prevendo a universalização dos serviços de saúde bucal 
no SUS, sem que se alterem substancialmente os serviços privados. Prevê-se a mesma tendência 
observada entre 1991 e 2012, isto é, crescimento de vagas de 5,1% ao ano (passando de 20.589, 
em 2012, para 39.237, em 2025). Além da ampliação no número de vagas, este cenário inclui 
intervenções nos níveis de aproveitamento de vagas e conclusão do curso, considerando uma 
razão de ingresso por vaga de 0,9 e taxa de eficiência terminal de 90%. 


Cenário sem crescimento: como comparação, um terceiro cenário implicará manter o 
número de vagas anuais observado em 2012 constante até 2030, com eficiência terminal e 
preenchimento das vagas similar ao último quadriênio. 


Esses cenários resultam, para 2030, em estoques oscilando de 439 a 562,4 mil cirurgiões-dentistas 
para o Brasil (Tabela 5). No caso do cenário tendencial, esperar-se-ia que a razão de 1,11 cirurgião- 
dentista por cada mil habitantes em 2010, passasse para 1,96 em 2030. A razão ficaria em torno de 
1,99 no cenário de crescimento zero do número de vagas e 2,50 no cenário regulatório. 


Tabela 5 — Brasil 2010-2030: número de cirurgiões-dentistas, incremento médio anual e razão por 
mil habitantes 





Cenários 2010 2015 2020 2025 2030 
a) Cirurgiões-dentistas 
Cenário 1 (tendencial) 214.909 263.299 SiW/2208 376.449 439.098 
Cenário 2 (regulatório) 214.909 279.653 353.195 445.291 562.423 
Cenário 3 (sem crescimento) 214.909 PS) 342.546 396.449 446.641 
b) Incremento médio anual do n. de novos profissionais 
Cenário 1 (tendencial) 9.678 10.781 11.849 12.530 
Cenário 2 (regulatório) 12.949 14.708 18.419 23.426 
Cenário 3 (sem crescimento) IIEZOS) ISOS; 10.781 10.038 
c) N. de profissionais por mil habitantes 

Cenário 1 (tendencial) il 1,29 1,49 117Al 1,96 
Cenário 2 (regulatório) IL dl 17 1,66 2,03 2,50 
Cenário 3 (sem crescimento) Lil 1,34 1,61 1,81 IP99 





Fonte: elaboração própria, com base em metodologia específica. 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


Considerações Finais 


O presente capítulo teve por objetivo apresentar as estruturas e as estimativas dos quantitativos 
de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas no Brasil entre 2010 e 2030. A metodologia utilizada, 
quando aplicada às populações de profissionais de nível superior, tem dado resultados consistentes. 
A qualidade e oportunidade dos censos de população e do ensino superior, comparativamente à 
relativa precariedade de outros sistemas estatísticos, justificam o uso da metodologia demográfica 
aqui adaptada. Além disso, a flexibilidade de se desenharem cenários hipotéticos permite considerar 
aspectos relativos à demanda futura por recursos humanos da saúde, elemento que não é explorado 
diretamente em outros modelos. 


Em relação à medicina, a análise dos dados sugere uma tendência pregressa a 2010 de crescimento 
contido da oferta de vagas na graduação, resultando em uma razão de 1,72 médico por mil habitantes 
naquele ano. Do ponto de vista demográfico, assistiu-se a um aparente paradoxo, constituído pela 
concomitância entre um forte rejuvenescimento da força de trabalho ao lado de seu envelhecimento 
em razão do elevado tempo médio de permanência dos profissionais no exercício da profissão e do 
prolongado período de relativa estagnação do número de vagas nos anos 1980 e primeira metade dos 
anos 1990. Observou-se ainda ampliação da participação feminina, embora insuficiente para que os 
homens deixassem de ser a maioria. A grande oferta de oportunidades de trabalho e serviços médi- 
cos, o crescimento do emprego formal e dos salários e o pleno aproveitamento das vagas oferecidas 
pelos cursos de medicina nos anos recentes corroboram os diagnósticos de escassez e justificam a 
adoção de políticas de ampliação da oferta de médicos, a exemplo do Mais Médicos. Os resultados 
das projeções, em quaisquer dos cenários analisados, indicam escassez de médicos no futuro. Nem 
mesmo no cenário de maior expansão e adequação da distribuição regional da oferta de vagas e 
cursos (Mais Médicos), a questão da escassez seria afastada, ainda mais se considerarmos o cresci- 
mento das demandas decorrentes do envelhecimento populacional e das mudanças epidemiológicas, 
tecnológicas e organizacionais em curso em nosso país. 


A enfermagem representou uma situação oposta à da medicina, na medida em ampliou expres- 
sivamente a oferta de vagas nos cursos de graduação e a população de diplomados nos anos 2000. 
O fato de ter uma composição majoritariamente feminina, associado ao expressivo rejuvenescimento 
ocorrido naquela década e a dependência de uma trajetória assalariada típica no mercado de trabalho 
acarretaram uma exposição minoritária de enfermeiros diplomados ao exercício efetivo da profissão. 
A taxa de 1,59 enfermeiro por mil habitantes em 2010, portanto, deve ser reduzida a menos da metade 
para que se considere a disponibilidade real de profissionais para os serviços de saúde. Embora as 
vagas nos cursos de enfermagem tenham começado a declinar a partir de 2011, o cenário tendencial 
assinala uma taxa de 4,78 enfermeiros por mil habitantes em 2030, mesmo com a manutenção de 
baixas taxas de aproveitamento de vagas e de eficiência terminal dos cursos. Tal razão, no entanto, 
só se mostrará relevante caso aumente a proporção de pessoas ocupadas na profissão. Note-se que 
um cenário ainda mais expansivo poderia ser considerado, com uma razão de 8,77 profissionais por 
mil habitantes em uma conjuntura de ampliação de escopos de práticas em áreas como obstetrícia, 
anestesiologia, geriatria e saúde da família. 


207 


208 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


A odontologia, por sua vez, apresentou uma situação próxima à da medicina, com o crescimento 
mais contido das vagas de graduação e processos concomitantes de rejuvenescimento, envelheci- 
mento e feminilização da população economicamente ativa. Entretanto, a odontologia apresentou 
um quantitativo menor de profissionais, com um aproveitamento bem menor das vagas existentes 
e baixa participação no mercado de trabalho formal, além de uma maioria feminina, em que pese a 
existência de enorme demanda pelos serviços de saúde bucal do SUS. Assim, contra uma razão de 
1,1 profissional por mil habitantes em 2010, prevê-se um cenário regulatório com uma razão de 2,5 
em 2030, o qual se esperaria atender às atuais demandas de acesso universal e integral aos serviços 
de saúde bucal, sem que se alterasse substancialmente a disponibilidade de profissionais no mercado 
privado. 


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MTE, SPPE, DES, CGET, 2011. CD-ROM. 


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Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 


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209 


210 BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


APÊNDICE 


Tabela 1 — Estimativas de esperança de vida ao nascer para a população total e para os profissionais 
médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas. Brasil — 2010 





Homens Mulheres 
1. População Total do Brasil (*) 69.4 77.0 
2. Médicos e Cirurgiões-dentistas (**) VAL 81,3 
3. Enfermeiros (**) 69.4 77.0 
Diferença entre (1) e (2) SMA 4.3 
Diferença entre (1) e (3) 0.0 0.0 





* Tábua de Mortalidade de 2009 do IBGE 


** Estimativa realizada segundo o sistema de tábuas-modelo de Coale e Demeny (1983), com base nos dados do 
MTE (Brasil, 2011) 


Tabela 2 — Evolução do número de cursos de medicina, vagas, inscritos no vestibular, ingressos, 
matriculados e egressos. Brasil — 1991-2012 





Ano Cursos Vagas | Inscritos vestibular Ingressos Matriculados Egressos Acumulado 10 anos 


1991 80 7.786 170.151 7.667 46.881 VLS - 
1992 80 7.864 174.128 VASO 47.753 7.074 = 
1993 80 7.800 198.657 7.683 47.386 7.228 - 
1994 81 7.979 201.218 7.820 47.919 EG22) - 
1995 85 8.247 241.503 7.888 47.934 7.194 - 
1996 86 7.946 250.944 7.845 48.667 7.347 - 
1997 88 9.001 261.620 8.764 48.601 7.705 - 
1998 92, 9.202 263.384 9.566 50.879 7.616 - 
1999 7 9.469 288.571 9.500 52.304 7.758 = 
2000 100 9.906 323.397 9.820 55.486 8.004 74.757 
2001 106 10.089 282.065 10.313 57.930 8.363 76.152 
2002 115 11.243 326.482 10.830 99.755 8.498 RSS 
2003 126 12.281 Spas 11.898 60.912 ONIBIES 922) 
2004 136 12.824 334.431 12.894 64.965 SL) 80.937 
2005 149 14.661 313.683 14.283 68.834 10.004 83.747 
2006 160 15.278 303.076 15.424 74.034 10.381 86.781 
2007 170 16.241 364.108 16.267 79.246 10.133 89.209 
2008 177 17.504 379.590 17.298 85.567 10.825 92.418 
2009 185 16.876 390.774 MZ) 97,994, 11.881 96.541 
2010 181 16.468 542.007 18.473 NOSSA 12.982 101.519 
2011 188 16.852 695.964 18.253 108.142 14.634 107.790 
2012 206 17.931 850.674 20.203 111.530 16.354 132.507 


Fonte: elaboração própria, com base nos dados do Inep (2013). 


Tabela 3 — Evolução do número de cursos de enfermagem, vagas, inscritos no vestibular, ingressos, 
matriculados e egressos. Brasil — 1991-2012 


Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 





Ano 


1991 
1992 
1993 
1994 
1995 
1996 
1997 
1998 
1999 
2000 
2001 
2002 
2003 
2004 
2005 
2006 
2007 
2008 
2009 
2010 
2011 
2012 


Cursos 


108 
110 
107 
108 
108 
111 
125 
140 
153 
183 
215 
285 
332 
415 
474 
564 
636 
690 
765 
805 
847 
871 


Vagas 
7.460 
TAL 
7.334 
8252 
8.068 
8.283 
9.905 

11.376 

13.781 

20.417 

24.646 

37.061 

47.347 

70.400 

83.367 

95.080 

108.629 
117.340 
119.966 
133.243 
121.051 
120.180 


Inscritos vestibular Ingressos Matriculados Egressos Acumulado 10 anos 


28.995 
RIA 
32.789 
39.722, 
43.800 
43.990 
53.287 
59.728 
76.951 
102.974 
122) 877 
186.823 
201.621 
230.680 
223.497 
242.386 
238.552 
234.738 
259.042 
DIS OR SA 
298.188 
341.761 


6.889 

6.588 

6.769 

7.759 

7.806 

8.059 
10.238 
11.215 
13.789 
17.996 
DBVAS 
34.475 
45.558 
DIZ) 
67.508 
73.036 
79.878 
79.263 
74.699 
71.244 
70.903 
76.891 


PDS 
DNS 
24.470 
26.040 
27.477 
29.414 
31.873 
33.543 
SUP ALZAS) 
45.342 
DS917/9 
71.475 
92.134 
120.851 
SS 9) 
186.955 
227 
224.742 
235.281 
245.462 
246.876 
236.713 


3.434 
3.340 
3.795 
4.373 
4.733 
5.065 
5.411 
2.447 
DZ 
6.355 
7.139 
SAO 
11.252 
13.965 
19.968 
Do 
32.616 
39.276 
40.853 
42.940 
47.830 
47.050 


47.475 
51.180 
56.942 
64.399 
73.991 
89.226 
109.916 
137724 
170.950 
206.281 
242.866 
283.557 
Sopas 





Fonte: elaboração própria, com base nos dados do Inep (2013). 


211 


252) BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 4 — Evolução do número de cursos de odontologia, vagas, inscritos no vestibular, ingressos, 
matriculados e egressos. Brasil — 1991-2012 





Ano Cursos Vagas Inscritos vestibular Ingressos Matriculados Egressos Acumulado 10 anos 


1991 83 RSS 118.162 7.230 30.702 6.089 = 
1992 85 7.691 116.191 VS) 31.950 6.203 - 
1993 86 7.996 107.738 8.006 33.388 6.355 - 
1994 89 So 116.476 8.126 35.101 6.773 = 
1995 SAL 8.521 136.927 8.461 Sel) 6.964 - 
1996 93 8.476 141.556 8.396 37.303 7.050 : 
1997 101 9.643 132.918 10.488 38.631 7.613 - 
1998 Mil) 11.267 116.243 191,7/77 41.093 7.710 = 
1999 131 13.304 108.820 12.908 43.815 8.011 - 
2000 142 14.051 S/D) 13.285 46.324 7.742 70.510 
2001 153 14.209 80.006 13.236 46.834 8.765 73.186 
2002 159 15.701 84.617 13.961 47.753 9.281 76.264 
2003 IA 16.333 71.455 13.195 46.915 9.848 ASAS VA 
2004 174 15.733 69.517 13.270 46.039 9.056 82.040 
2005 1179 16.301 66.919 13.170 46.731 8.919 83.995 
2006 185 16.841 64.007 13.550 46.693 8.533 85.478 
2007 193 18.266 63.621 14.198 46.723 8.366 86.231 
2008 17 192457 67.258 15.523 48.752 8.754 VA 
2009 196 19.514 63.770 15.001 53.586 8.510 87.774 
2010 201 19.069 81.893 16.338 57.603 8.930 88.962 
2011 209 20.861 102.963 18.753 63.590 9.637 89.834 
2012 2iLs) 20.589 134.670 23.057 70.293 10.269 90.822 





Fonte: elaboração própria, com base nos dados do Inep (2013). 





PROJEÇÃO DAS CAPACIDADES DE FORMAÇÃO 
DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE 


Mario Roberto Dal Poz 
Thereza Christina Varella 
Maria Ruth dos Santos 


A análise dos principais aspectos históricos e conceituais das mudanças e necessidades de 
qualificação técnica, conhecimento especializado e oferta de formação das profissões da saúde 
de nível superior tem por objetivo delinear os condicionantes, a situação atual e os cenários possíveis 
e prováveis das categorias de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, dentistas e fisioterapeutas para 
os próximos vinte anos. 


A projeção de situações prospectivas implica a adequação de um conjunto de variáveis sendo, 
portanto, um trabalho eivado de incertezas. Segundo Boudon (1981), cenários são imagens de futuro, 
ou jogos coerentes de hipóteses nos quais há um conjunto formado pela descrição de uma situação de 
origem e dos acontecimentos que conduzem a uma determinada posição futura no contexto de uma 
narrativa lógica e coerente. Os cenários têm destaque entre os instrumentos utilizados pelos estudos 
prospectivos, com a vantagem de que se opõem às concepções determinísticas ou fatalistas do futuro, 
assumindo como pressuposto que os processos de mudanças são incertos e indeterminados e que os 
atores sociais têm diante de si, a cada instante, alternativas múltiplas e diversas. 


A ação dos homens tem potencial para influir na história e pode assumir percursos diversos de 
acordo com as conjunturas políticas e os condicionamentos estruturais e que, por mais racionalida- 
de que se imponha às prospecções, ainda assim há que se levar em conta os fatos inesperados e os 
constrangimentos, já que é impossível ter domínio sobre todas as variáveis. Dessa forma, é necessário 
dispor de lucidez para compreender que nenhum cenário será exatamente como aquele apontado, 
uma vez que a história evolui incorporando traços de diversas possibilidades e trazendo ainda para 
o contexto situações inusitadas (Porto & Régnier, 2003). 


Um determinado conjunto de cenários prospectivos pode transformar-se em um quadro de 
referência com incertezas reduzidas para a tomada de decisões estratégicas e para a formulação 
de políticas, podendo ser incorporado no processo de planejamento público da força de trabalho, 
tendo em vista o aperfeiçoamento do exercício das ocupações e profissões na área da saúde no Brasil 
e o desenvolvimento de sistemas de saúde (Vianna et al., 2013). 


E consenso que as profissões, em geral, sofreram profundas transformações ao longo do século 
XX influenciadas por importantes processos de mudanças na estrutura profissional das sociedades e 
que as profissões da saúde, em particular, não ficaram imunes a essas mudanças. Na perspectiva da 


214 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


saúde, algumas profissões surgem, outras reduzem seu âmbito de atuação, bem como outras ainda 
se fortalecem abrindo novas áreas funcionais na divisão do trabalho ou se adaptam às mudanças no 
ambiente social e político. 


Do ponto de vista da organização da rede de serviços, pode-se estabelecer, seguindo critérios 
socioculturais, um grupo de profissões nucleares (médicos, enfermeiros, dentistas e farmacêuticos) 
que sustentam grande parte das atribuições do sistema de atenção e contam com representação no 
imaginário social. Outras que estão em processo de consolidação de seu campo de atribuições e, mes- 
mo que regulamentadas, tanto pelo setor educacional quanto pelos órgãos disciplinares do trabalho, 
ainda disputam o controle de nichos de atuação (fisioterapeuta e fisiatra, psicólogo e psiquiatra/ 
psicanalista, nutricionista e médicos/nutrólogos, a título de exemplo). Observa-se ainda com atenção, 
e de forma preliminar, profissões emergentes como obstetra, sanitarista, quiroprático, optometrista, 
entre outros, já com graduações em curso. 


No panorama da educação superior no Brasil se destaca o crescimento expressivo do ensino uni- 
versitário a partir da última década do século XX, em sintonia com as mudanças introduzidas pelas 
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs). Na sequência, é traçado um paralelo entre a formação 
superior em saúde e a organização e funcionamento do sistema de saúde no país com a apresentação 
da situação e da evolução da formação das profissões da saúde, ressaltando-se as principais tendências 
quantitativas observadas desde 2000. De igual forma, analisa-se a formação das profissões da saúde 
com base na visão de especialistas das respectivas áreas e da revisão da literatura sobre o tema. Por 
fim, consideram-se os possíveis cenários e tendências para as próximas décadas. 


Panorama da Educação Superior no Brasil 


No campo da educação, a aprovação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional e as 
DCNSs para os cursos de graduação da área da saúde pelo Conselho Nacional de Educação foram 
movimentos importantes do setor que sinalizaram a necessidade de articulação entre o processo de 
formação e os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 1996, 2001). 


As DCNs destacam a reestruturação dos cursos de graduação com a extinção dos currículos 
mínimos e a adoção de diretrizes curriculares específicas para cada curso. Elencam ainda respon- 
sabilidades para as instituições de ensino em relação à autonomia didático-científica, à autonomia 
para criar cursos e fixar os currículos e programas, recomendando que cada curso adote aquelas que 
melhor atendam ao perfil epidemiológico e social da comunidade. 


No plano internacional, em relação às possibilidades de desenvolvimento do ensino superior, 
observa-se uma tendência de expansão do acesso ao ensino superior ao longo das últimas décadas. 
Segundo a Unesco, a segunda metade do século XX passa para a história da educação superior como o 
período de sua expansão mais espetacular: o número de matrículas de estudantes em escala mundial 
se multiplicou mais de seis vezes, de 13 milhões em 1960 a 82 milhões em 1995 (Unesco, 1998). 


Para Porto e Régnier (2003), os motivos que justificam esse fenômeno são múltiplos e de distintas 
naturezas: crescimento no número de formandos do ensino secundário (o percentual da população 
mundial com mais de 25 anos que concluiu o ensino médio ou secundário passou dos 15% em 1965 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


para 26% em 1990) (World Bank, 2000); a necessidade de aquisição de competências essenciais para 
enfrentar um mercado de trabalho variante e cada vez mais seletivo e excludente; as transformações 
no conteúdo das ocupações e nas profissões, trazendo de volta para os bancos escolares uma popu- 
lação adulta; as facilidades que o desenvolvimento das tecnologias de informação e comunicação 
apresentam para o campo do ensino em termos de aumento da capacidade de atendimento das ins- 
tituições, estimulando as experiências com ensino a distância; e, finalmente, o anseio da sociedade 
por ascensão social mediante o acesso ao ensino superior. 


No Brasil, associado à qualidade de vida e à equidade social, o acesso a níveis mais altos de ensino 
se coloca como um elemento estratégico para que o país possa entrar competitivamente na sociedade 
da informação e da inovação tecnológica. O país alcançou, em 2010, 6,3 milhões de matrículas em 
29,5 mil cursos oferecidos por 2.377 instituições. Considerando toda a última década, de 2001 a 
2010, o crescimento no número de matrículas foi de 110%, como pode ser visto na Tabela 1 a seguir. 
“Talvez tenha sido a melhor década de acesso à educação superior, tanto em termos relativos como 
em absolutos — mas, sobretudo, em absolutos”, disse o então ministro da Educação e, segundo o mi- 
nistério, um dos fatores que explica esse crescimento é o do aumento da oferta de cursos a distância 
e tecnológicos, dentre outros, sendo que esse forte crescimento vem se verificando nas matrículas dos 
cursos noturnos. No período 2011-2012, as matrículas continuaram a crescer, atingindo o número 
de 7.037.688 de matrículas no ensino superior brasileiro em 2012. 


Tabela 1 — Número de matrículas em cursos de graduação. Brasil — 2001-2010 





Ano Total Públicas Privadas % 
Total % Federal % Estadual % Municipal % 
2001 3.036.113 944.584 31,1 504.797 16,6 360.537 11,9 VAO) | 26 2.091.529 68,9 
2002 3.520.627 1.085.977 30,8 543.598 15,4 437.927 12,4 104.452 3 2.434.650 69,2 
2003 3.936.933 1.176.174 29,9 583.633 14,8 465.978 11,8 NZ0156S] R32 2.760.759 70,1 
2004 4.223.344 1.214.317 28,8 592.705 14 489.529 11,6 NS2ROSSI RS 3.009.027 71,2 
2005 4.567.798 1.246.704 27,3 595.327 13 514.726 11,3 136.651 S) 3.321.094 72,7 
2006 4.883.852 1.251.365 25,6 607.180 12,4 502.826 10,3 141.359 2,9 3.632.487 74,4 
2007 5.250.147 1.335.177 25,4 641.094 12,2 550.089 10,5 143.994 2,7 3.914.970 74,6 
2008 SIS 0ST0NFA RIPS5200 58] 2670 6985/10] BI AO ZE Ri 144.459 2,5 4.255.064 73,3 
2009 5.954.021 1.523.864 25,6 839.397 14,1 566.204 9,5 SS] 4.430.157 74,4 
2010 6.379.299 1.643.298 25,8 938.656 14,7 601.112 9,4 103.530 1,6 4.736.001 74,2 





Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


Essa ampliação do número de matriculados, fortemente apoiada na expansão do setor privado de 
ensino, vem sendo acompanhada por um conjunto de consequências, tais como: aumento no número 
de vagas ociosas, especialmente entre as instituições privadas, e a persistente evasão; altas taxas de 
inadimplência nas instituições privadas e redução da relação candidatos/vaga nos vestibulares para 


215 


216 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


o segmento privado e aumento dessa relação para o segmento público, dentre outras. No entanto, 
persistem dificuldades e estrangulamentos no âmbito do sistema brasileiro do ensino superior — como 
as questões da qualidade do ensino ministrado, da contínua crise nas instituições públicas e de ine- 
ficiência e/ou descontinuidades dos esquemas de financiamento. Além da expansão acelerada da 
graduação, outras tendências se agregam na transformação do setor do ensino superior brasileiro, 
tais como: interiorização do ensino; consolidação da pós-graduação; melhoria na qualificação do 
corpo docente e aumento da produtividade do sistema, evidenciados pelos dados dos censos do Inep 
vinculados ao Ministério da Educação (MEC) (Porto & Régnier, 2003: 65-68). 


A Formação e o Sistema de Saúde no Brasil 


O processo de institucionalização do SUS tem sido caracterizado por intensos debates que refle- 
tem a presença de interesses contrários em relação a sua materialização, tanto como política pública 
alicerçada na universalidade, equidade, integralidade, participação da população e dever do Estado 
quanto em relação à redução dos direitos constitucionais no que concerne a seu alcance e magnitude, 
incidindo em sua própria legitimidade. 


Alguns autores indicam os riscos para a garantia de direitos universais ao avaliarem o panora- 
ma atual do SUS, explicitando ameaças presentes no cotejo entre o projeto privatista de cuidados 
de saúde e o projeto da Reforma Sanitária (Viana et al., 2002; Buss & Labra, 1995; Bahia, 2014; 
Ocké-Reis, 2014). 


Mendes e colaboradores (2011) registram ainda a desigualdade de acesso da população aos 
serviços de saúde, o desafio de construção de práticas baseadas na integralidade, os dilemas para 
alcançar a equidade no financiamento do setor, os avanços e recuos nas experiências de controle 
social e a falta de articulação entre os movimentos sociais dentre algumas das muitas dificuldades a 
serem superadas para a manutenção do SUS. 


No campo específico da força de trabalho em saúde, as desigualdades têm aumentado ao longo 
do tempo, como demonstrado por Sousa, Dal Poz e Carvalho (2012). Os médicos e os profissionais 
de enfermagem são as categorias de trabalhadores da saúde com distribuição mais heterogênea entre 
as áreas mínimas comparáveis (AMC).! Segundo esse estudo, os estados mais pobres experimentam 
a maior escassez de profissionais da saúde (abaixo da média nacional) e apresentaram as maiores 
disparidades na distribuição dos médicos e pessoal de enfermagem (acima da média nacional). Nas 
áreas pobres, a maioria do pessoal da saúde tem menor qualificação, e a maior parte dessa desigual- 
dade acontece em razão da diferença dentro de cada estado de quintis de pobreza e do estrato rural 
urbano. Eliminar as disparidades no mercado de trabalho da saúde exige políticas e intervenções em 
nível estadual com foco em áreas pobres e rurais. 


Nesse contexto em que se encontram as políticas públicas de saúde e de educação, investir na 
formação dos profissionais da saúde se afigura como uma das estratégias centrais para consolidar e 





1 Áreas mínimas comparáveis é a ferramenta mais utilizada no intuito de driblar os problemas oriundos do processo de 
ampliação do número de municípios e das transformações territoriais associadas ao município originário e consiste 
em agrupar os dados dos novos municípios aos daqueles que os originaram. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


defender os interesses da sociedade que realmente atendam às necessidades de saúde colocadas pela 
população usuária do SUS. Além disso, aumentam as exigências para que as instituições de ensino 
superior rompam com o modelo de ensino fragmentado, medicalizado, individualizado e com ênfase 
tecnicista, e se orientem para projetos de ensino voltados para a satisfação das necessidades sociais 
de saúde do país. Esse conjunto de transformações mapeadas, relativas tanto à perspectiva interna- 
cional quanto ao contexto específico de desenvolvimento da formação superior em saúde no país, 
desdobra-se em uma série de condicionantes. A natureza da evolução dessas condições irá definir o 
desenho que os possíveis cenários poderão adquirir nos próximos anos. 


Segundo Porto e Régnier (2003) tais condicionantes se dividem entre os que têm maior ou me- 
nor incerteza quanto a sua consolidação e as trajetórias possíveis. Os de menor incerteza, também 
chamados de tendências consolidadas ou invariantes, dificilmente sofrerão profundas alterações a 
ponto de terem seu curso afetado, embora possam assumir compassos de evolução diferenciados, 
segundo o cenário ou contexto. Os de maior incerteza, como as mudanças em andamento, indicam 
que algumas dessas mudanças podem ou não vir a se concretizar e ocupar espaço proeminente na 
organização e funcionamento do setor, configurando as tendências para o futuro. 


Dessa forma, ao analisarmos as mudanças e necessidades de qualificação técnica, conhecimento 
especializado e oferta de formação das profissões da saúde de nível superior, emergem como prin- 
cipais tendências consolidadas ou invariantes: a demografia brasileira com base no crescimento e 
perfil populacional e sua distribuição no país; a incorporação tecnológica reorganizando o processo 
de produção em saúde; e a carga das doenças e as consequências sobre as demandas profissionais. 


Segundo o documento “Indicadores sociodemográficos: prospectivos para o Brasil 1991-2030” 
(Unfpa & IBGE, 2006: 111-112), a julgar pelas hipóteses implícitas nas projeções dos números repre- 
sentativos das variáveis demográficas, pode-se deduzir que o perfil demográfico da população ainda 
passará por uma longa jornada de transformações, com mudança da pirâmide etária brasileira. Ao 
longo do período analisado, o país experimentou ganhos significativos sobre a mortalidade e, assim, 
continuará transpondo barreiras para assegurar aumentos na esperança de vida ao nascer e reduções 
na mortalidade de crianças. 


Em paralelo, e levando-se em conta o continuado declínio da fecundidade e o aumento da 
longevidade de sua população, o Brasil caminhará rapidamente rumo a um padrão etário cada vez 
mais envelhecido, com reflexos imediatos no consumo de serviços de saúde. Essas mudanças, segu- 
ramente, provocarão a necessidade de avaliações permanentes das políticas sociais voltadas para o 
atendimento das demandas de um contingente de adultos e idosos que crescerá de maneira veloz. 
Por exemplo, o contingente de 65 anos ou mais demanda até quatro vezes mais internações que a 
média da população (WHO, 2000). 


Com o envelhecimento da população brasileira, a demanda por determinadas categorias profis- 
sionais e especialidades médicas, como geriatria, tende a aumentar. Associada ao déficit, a distribui- 
ção também é irregular, uma vez que a maior parte dos profissionais está nas regiões Sul e Sudeste 
do país. O Norte é onde há maior carência, seguida pelo Nordeste e Centro-Oeste. No entanto, em 
2030, serão 40 milhões de idosos, o que torna crítico adotar políticas e programas específicos para 


217 


218 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


mudar o quadro atual. Além disso, com a mudança do perfil epidemiológico e com o desenvolvimento 
tecnológico, o Brasil vai precisar capacitar também outros profissionais tais como fisioterapeutas, 
enfermeiros geriátricos, odontogeriatras, dentre outros (Dal Poz, Pierantoni & Girardi, 2013). 


Vecina Neto e Malik (2007) registram em estudo sobre assistência hospitalar que, desde o início 
do século XX, notadamente após a sua segunda metade, houve uma busca contínua por novas drogas, 
equipamentos e soluções em saúde e lembram que, na saúde, a existência da inovação não implica 
a substituição da tecnologia anterior.? 


Nas sociedades contemporâneas, num contexto de complexidade do objeto saúde-doença-cuidado 
e de aceleração da produção e de produtos (resultado da disseminação de novas tecnologias como 
microeletrônica e informática, biotecnologia, novos materiais, química fina e novas fontes energéti- 
cas e de mudança nos padrões de competitividade dos países decorrentes dos rearranjos no sistema 
capitalista de produção), surgem desafios relacionados às necessidades de integração das diversas 
profissões no que se refere à incorporação de novas tecnologias no processo de trabalho e a reorien- 
tações na formação e nas qualificações profissionais. 


A crescente disponibilidade de novas tecnologias provoca redefinição do conteúdo do trabalho, das 
condições de empregabilidade e reorganização do processo de produção, o que por sua vez repercute na 
estrutura do mercado de trabalho, com o desaparecimento de um conjunto de ocupações e o surgimen- 
to de outras, e com o consequente redimensionamento do espaço de cada uma na atenção em saúde. 


Para Vecina Neto e Malik (2007) o perfil epidemiológico se constitui em um elemento presente 
em todos os cenários. Desde o fim do século XX, observa-se a redução da mortalidade por moléstias 
infectocontagiosas (a velha agenda), o aumento da mortalidade ocasionada pelas doenças crônico- 
degenerativas e causas externas (a nova agenda, formada pelas chamadas doenças e agravos não 
transmissíveis — Dant), o reaparecimento de enfermidades que faziam parte da agenda antiga (como a 
dengue, a tuberculose e o cólera, denominadas reemergentes) e o surgimento da “novíssima agenda”, 
representada por enfermidades infectocontagiosas emergentes (Aids, hantaviroses, doença espongi- 
forme humana, além de bactérias ultrarresistentes a antibióticos). 


Na visão de Schmidt e colaboradores (2011), as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se 
tornaram prioridade na área da saúde no Brasil posto que 72% das mortes ocorridas em 2007 foram 
atribuídas a elas. As DCNT são a principal fonte da carga de doença, e os transtornos neuropsiquiá- 
tricos detêm a maior parcela de contribuição. 


Esse novo perfil de doenças, associado à potencialização de outros elementos, tende a um aumento 
na demanda de utilização de ações e serviços de saúde cada vez mais complexos. Os portadores de 
enfermidades crônico-degenerativas têm necessidade de cuidados por período mais longo que aqueles 
com doenças infectocontagiosas. As complicações das doenças crônico-degenerativas associadas ao 
aumento na faixa etária se traduzem em necessidade mais intensa de recursos tecnológicos (Vecina 
Neto & Malik, 2007: 826). 





2 Em relação à incorporação de tecnologias, a medicina baseada em evidências e a avaliação de tecnologia têm sido 
propostas, mas pouco utilizadas. Há centros que fazem avaliação tecnológica, mas seus resultados, mesmo consi- 
derados acertados, nem sempre são seguidos, segundo Vecina Neto e Malik (2007: 827). 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


Além das invariantes que provavelmente devem estar presentes em qualquer configuração de 
contexto ou cenário, o desenho para o setor irá depender da evolução de um conjunto de condicio- 
nantes. Tais reservas se referem tanto ao fortalecimento/enfraquecimento do setor com o aporte de 
financiamento influenciando a conformação de modelos de atenção e o estabelecimento de priorida- 
des quanto às transformações nos marcos regulatórios profissionais e o embate em arenas políticas 
conformando novos arranjos no mercado de trabalho. Por exemplo, mudanças nos marcos legais 
passam pelo Congresso, envolvem órgãos de controle (Ministério Público e Tribunal de Contas) e o 
Judiciário, entre outros. Esse tipo de ação, em geral, ultrapassa os tempos dos mandatos do Executivo. 


Nesse caso, o que irá definir a configuração futura do ensino superior em saúde no país serão as 
escolhas que os diversos agentes que partilham essa área vierem a adotar em relação às constrições 
externas e da sua disposição de levar adiante projetos próprios, no jogo de forças entre os atores e suas 
disputas de poder e conquista de espaço. Esse processo pode resultar no surgimento de novos serviços, 
formas de atuação etc. com transformações nos ambientes político, econômico, social, tecnológico, 
cultural, dentre outros. Apesar das dificuldades de previsão sobre as políticas, e elas valem inclusive 
para as projeções, particularmente no que diz respeito às possíveis mudanças no que queremos para 
2030, a implementação dessa agenda exige o planejamento de longo prazo. O estabelecimento de 
projeções para mais duas décadas deverá levar em consideração as variáveis apresentadas. 


Situação Atual da Formação das Profissões da Saúde 


O Brasil vem atravessando nas últimas décadas um processo conjugado de modernização eco- 
nômica e abertura externa com estabilidade econômica. Dentre os estrangulamentos estruturais que 
comprometem a competitividade sistêmica do Brasil no contexto internacional de acelerada mudan- 
ça estão os baixos níveis de escolaridade e de qualificação da mão de obra e, interligado a isso, as 
limitações do sistema de inovação e desenvolvimento tecnológico. 


Em relatório sobre educação divulgado pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento 
Econômico (OCDE) em setembro de 2012 (OECD, 2012), o Brasil está na 38º colocação entre 40 
nações quando o assunto é educação superior. Somente 11% da população entre 25 e 64 anos de 
idade atingiram esse patamar educacional, quando o recomendável é, ao menos, 31%. Somando-se 
a isso, apenas 18% da população brasileira entre 18 e 24 anos (IBGE, 2011) estão matriculados no 
ensino superior, índice inferior a Bolívia (22%), Colômbia (23%) e Chile (24%). 


Apesar desses índices, houve no país uma forte expansão do ensino superior a partir da década 
de 1990, atrelada especialmente ao setor privado e marcada por um processo de desregulação de- 
nominado por alguns autores de revolução silenciosa (Schwartzman, 2001). 


Os cursos de formação das profissões na área da saúde também tiveram um incremento expressivo 
do número de vagas abertas, como observado na Tabela 2, determinado principalmente pelo setor 
privado de ensino, não obstante tenha havido expansão também nas instituições públicas (Pierantoni 
et al., 2012). 


219 


220 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 2 — Taxa de crescimento dos cursos da saúde. Brasil — 2000-2012 





Cursos 2000 2012 AY% 
Biomedicina A 229 3171% 
Ciências biológicas 332 1002 201% 
Educação física 267 1076 302% 
Enfermagem 183 867 373% 
Farmácia 143 456 218% 
Fisioterapia 178 520 192% 
Fonoaudiologia 76 89 17% 
Medicina veterinária 90 185 106% 
Medicina 100 206 106% 
Nutrição 99 366 269% 
Odontologia 142 25 51% 
Psicologia 192 546 184% 
Serviço social 95 376 295% 
Terapia ocupacional 37 59 59% 





Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


Observa-se na Tabela 3, com exceção das ciências biológicas, em todas as graduações há pre- 
domínio de cursos nas instituições privadas de ensino superior. No curso de medicina, nota-se um 
comportamento diferenciado nesse aspecto, pois havia em 2000 um número maior de cursos em 
instituições de ensino superior (IESs) públicas, quadro que se inverte em 2012. O percentual de 
cursos privados de psicologia decresce em 2012 em razão de um expressivo crescimento de cursos 
em IESs públicas. Já no curso de terapia ocupacional, o qual também registra esse decréscimo, há 
uma conjugação entre o crescimento de oferta pública e a diminuição de cursos em IESs privadas 
para explicar o fenômeno. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


Tabela 3 — Curso da área da saúde, segundo natureza jurídica. Brasil — 2000-2012 





Cursos 2000 2012 
Público% Privado% Público % Privado% 
Biomedicina 28,6 71,4 112057 (7/58) 
Ciências biológicas 53,0 47,0 50,8 49,2 
Educação física 41,2 58,8 2811 71,9 
Enfermagem 41,0 59,0 2iLS 78,7 
Farmácia 28,0 VBA) 25,4 74,6 
Fisioterapia 5,2) 84,8 1837 86,3 
Fonoaudiologia 14,5 85,5 DIS fe) 74,2 
Medicina veterinária 38,9 61,1 Dal 64,3 
Medicina 5280) 48,0 45,1 54,9 
Nutrição 28,3 VALDSA 21,9 78,1 
Odontologia 35,9 64,1 30,7 69,3 
Psicologia 21,9 78,1 288) 76,7 
Serviço social 32,6 67,4 19,1 80,9 
Terapia ocupacional 21,6 78,4 37,3 62,7 





Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


A tendência de crescimento dos cursos é acompanhada por um expressivo aumento na oferta 
de vagas principalmente no setor privado. Tal quadro se reflete, por exemplo, na oferta de cursos de 
graduação em ciências biológicas: ainda que a rede pública disponha de um grande número de vagas 
e tenha observado crescimento significativo, a esfera privada ultrapassa o dobro dessa oferta. Dessa 
forma o percentual de crescimento das vagas é muito maior que o dos cursos em todas as graduações, 
com importante participação das IESs do setor privado. Entretanto, quando analisamos a taxa de 
ocupação dessas vagas (relação entre vagas e ingressantes), observa-se uma tendência decrescente 
no período de 2000 a 2012. A graduação em medicina se configura como uma excepcionalidade. 
Na série histórica considerada e apresentada na Tabela 4, verificou-se que o número de ingres- 
santes supera o de vagas. Tal fato, além de ser explicado pela grande procura do curso (a relação 
candidato-vaga para o curso de medicina vem se mantendo no primeiro lugar no ranking de dis- 
puta por vagas na universidade), pode ser também atribuído a mandados judiciais e transferências 
obrigatórias, dentre outros. A fonoaudiologia e a terapia ocupacional apresentam as mais baixas 
taxas de ocupação de vagas. 


221 


Doo! 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Tabela 4 — Taxa de ocupação de vagas das graduações da saúde. Brasil — 2000-2012 





Cursos Taxa de ocupação das vagas 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 
Biomedicina Cisail| (eba) CO] ci] | VoS| 48) Sa) Sis) Sidi) 4/5] SLB) 507 
a 85,7 938 90,3 90,1 864 821 744 70,5 674 552 524 496 50,3 
Educação física 89,2 95,2 89,3 90,4 889 815 73,5 70,8 624 521 525 534 60,6 
Enfermagem 88,1 96,3 93,0 96,2 84,2 810 76,8 73,6 67,9 623 61,1 599 68,3 
Farmácia 94,4 92,7 92,2 96,2 90,4 82,8 80,8 67,9 62,2 56,9 590 56,6 64,8 
Fisioterapia 94,1 891 842 79,5 64,9 61,3 57,4 51,6 45,9 39,6 43,0 47,4 60,7 
Fonoaudiologia 618 664 587) 55,9 458] 493 451] 436) 337) 30,9] 261 88/0) 501 
aa 88,5 95,8 89,0 896 858 86,6 90,0 772 69,0 689 748 736 946 
Medicina MOI] 59] MOBO | MO) | DAL (O | OS | IS | LM | AL | ID 2 | Ot TD 7 
Nutrição 80,1 79,1 77,6 78,3 67,3 64,9 61,3 56,8 49,8 48,8 51,8 532 63,5 
Odontologia 94,5 93,2 889 80,8 84,3 80,8 80,55 77,7 80,6 76,9 85,7 89,9 112,0 
Psicologia 89,9 91,6 84,8 843 72,0 66,3 65,3 63,8 58,0 50,1 61,7 65,2 80,3 


Serviço social 90,4 94,0 90,8 87,9 83,8 82,5 794 68,3 59,7 52,7 58,6 60,4 61,5 


Terapia 


: 77,3 779 72,9 66,8 64,6 53,8 49,7 464 294 41,9 545 459 48,6 
ocupacional 





Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


Outro indicador usado na educação superior é a taxa de eficiência terminal calculada pela relação 
entre concluintes e ingressantes em n anos de duração dos cursos. No caso da saúde utilizamos as 
resoluções do MEC* que disciplinam a duração dos cursos da saúde para esse cálculo. Considerando 
esse indicador, a maioria das graduações da saúde apresenta baixas taxas de eficiência, com decrés- 
cimo no período de 2000 a 2012. Para essa análise consideraremos grupamentos de graduações. 


As profissões tradicionais como medicina, enfermagem, odontologia e farmácia, cujas origens 
remontam ao Brasil Colônia, mesmo que com configurações diferenciadas das atuais, e a medicina 
veterinária, ligada às ações de agricultura e pecuária, organizam-se também no fim do século XIX 
e início do século XX. As modernas, que surgem com o processo de desenvolvimento na década de 
1930, totalmente desvinculadas da saúde, como a educação física (atrelada às ações do Exército) e 
o serviço social, consolidam os projetos assistencialistas da época. 





3 Resolução n. 2, de 18 de junho de 2007 que dispõe sobre carga horária mínima e procedimentos relativos à inte- 
gralização e duração dos cursos de graduação, bacharelados, na modalidade presencial e a n. 4, de 6 de abril de 
2009, que dispõe sobre carga horária mínima e procedimentos relativos à integralização e duração dos cursos de 
graduação em biomedicina, ciências biológicas, educação física, enfermagem, farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, 
nutrição e terapia ocupacional; e bacharelados, na modalidade presencial. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


E há um terceiro grupo, as áreas contemporâneas, que se organizam entre as décadas de 1960 
e 1970, em sua maioria regulamentadas durante o regime militar, como a psicologia, a fisioterapia, 
a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, a biologia e a biomedicina. 


Dentre as profissões tradicionais, o curso de medicina tem a melhor eficiência terminal: entre 
92% e 96% no período analisado. A graduação em farmácia, em 2002, ostentava uma taxa de 98%, 
chegando a 2012 com 53%. O curso de enfermagem também demonstra uma tendência decrescente 
no período com taxas de 89% (2002), 95% (2007) e 59% (2012); o de odontologia exibe compor- 
tamento semelhante com uma pequena recuperação em 2012 (72%); educação física mantém uma 
taxa em torno de 60% com leve tendência decrescente; e serviço social apresentou o indicador aci- 
ma de 100% em 2008, chegando a 72% em 2012. O grupo das áreas contemporâneas revela taxas 
decrescentes com índices em torno de 60% em 2012. 


Os Cursos Selecionados e o Enade 


Passaremos a analisar neste item o desempenho dos cursos selecionados (enfermagem, farmácia, 
fisioterapia, medicina e odontologia) levando em consideração o desempenho no Enade (Exame Nacional 
de Desempenho dos Estudantes), instituído em 2004 pela lei n 10.861 de 14 de abril deste mesmo ano 
como componente do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (Sinaes). 


O Enade tem como objetivo aferir o desempenho dos estudantes em relação aos conteúdos pro- 
gramáticos previstos nas diretrizes curriculares da respectiva área de graduação, suas habilidades 
para ajustamento às exigências decorrentes da evolução do conhecimento e suas competências para 
compreender temas exteriores ao âmbito específico de sua profissão ligados à realidade brasileira e 
mundial e a outras áreas do conhecimento (Inep, 2012). 


O desempenho dos estudantes de cada curso participante do Enade é avaliado e expresso por 
meio de conceitos, com base em uma escala ordenada em cinco níveis, considerando os padrões 
mínimos estabelecidos por especialistas das diferentes áreas do conhecimento. A seguir, na Tabela 5, 
expõem-se os valores escalonados. 


A avaliação é realizada a cada três anos, e tomaremos como base aquelas realizadas em 2007 e 2010. 


Tabela 5 — Distribuição dos conceitos 





Conceito Notas finais 
1 0,0 a 0,94 
2 0,95 a 1,94 
3 1,95 a 2,94 
4 2,95 a 3,94 
5) 3,95 a 5,0 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


223 


224 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Enfermagem 


Em 2010, avaliaram-se estudantes de 691 cursos, desses, 80,0% de instituições privadas de en- 
sino. Já em 2007 foram 540, mantendo-se, entretanto, a mesma proporcionalidade entre instituições 
públicas e privadas, como pode ser observado na Tabela 6. 


Tabela 6 — Número de cursos de enfermagem participantes no Brasil por categoria administrativa, 
segundo conceitos no Enade. 2007 e 2010 





Conceito 1 2 3 4 5 SC 
Ano 20070 ONO 00/70 ONO 0070 ONO 0074 BONO R2Z007A 2 OMOM 20070 ROO 
Público 1 6 ul 11 19 20 31 53 12 2 2) 26 
Privado 14 16 133 195 109 176 8 24 0 6 169 136 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


Observa-se que nos conceitos 4 e 5, que indicam uma melhor avaliação de desempenho, predo- 
minam os cursos do setor público, 40,2% em 2007 e 54,3% em 2010. Chama atenção que apenas 
1,8% (2007) e 5,4% (2010) dos cursos do setor privado tenham alcançado esse patamar. A maioria 
dos cursos do setor privado apresenta conceitos 2 e 3 (55,9% e 67,1%) nos anos analisados. 


Medicina 


No Enade, em 2007, avaliaram-se estudantes de 153 cursos. A participação de cursos do setor 
privado representou 58,8% desse contingente. Em 2010 foram avaliados estudantes de 177 cursos, 
quando se verificou uma pequena diminuição na participação de cursos do setor privado (56,5%), 
como observado na Tabela 7. 


Tabela 7 — Número de cursos de medicina participantes no Brasil por categoria administrativa, segundo 
as Grandes Regiões e conceitos no Enade. 2007 e 2010 


Conceito 1 2 3 4 5) SG 
Ano 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 
Público 4 1 10 1 12 1 iz Sl 8 24 10 9 
Privado 4 6 19 19 1177 28 112 19 0 4 12 24 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


Evidencia-se também na medicina uma melhor avaliação do desempenho de IES do setor públi- 
co, que avançou de 2007 para 2010. Em 2007, 41% dos cursos de instituições públicas obtiveram 
conceitos 4 e 5 no Enade contra 18,8% dos cursos privados. Em 2010 o panorama melhorou: 71,4% 
dos cursos públicos foram avaliados nos conceitos 4 e 5, estando neste mesmo patamar 23% das 
instituições privadas que ainda mantiveram conceitos 2 e 3 em 47% dos cursos em 2010. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde Bos 


Farmácia 


Em 2010, o Enade contou com a participação de estudantes de 340 cursos, com a predominância 
das instituições privadas de ensino (82,1%). No ano de 2007 avaliaram-se estudantes de 271 cursos, 
sendo 82,3% desse contingente representado pelo setor privado, como demonstrado na Tabela 8. 


Tabela 8 - Número de cursos de farmácia participantes no Brasil por categoria administrativa, segundo 
conceitos no Enade. Brasil — 2007 e 2010 





Conceito il 2 3 4 5 SC 
Ano 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 
Público 2) 0 7 4 Y 12 113) 14 12 19 Y 12 
Privado 24 5 84 43 38 120 2 43 1 4 74 64 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


Como nos cursos anteriores, o desempenho dos alunos do setor público é bastante superior aos 
dos estudantes do setor privado. Analisando o grupamento de cursos que obteve conceitos 4 e 5, 
verificamos que mais de 50% dos estudantes de cursos do setor público tanto em 2007 quanto em 
2010 estavam nesse grupamento. Apenas 1,3% em 2007 e 16,8% dos estudantes dos cursos do setor 
privado alcançaram esse patamar e mais de 50% em 2007 e 2010 tiveram avaliação nos conceitos 2 e 3. 


Fisioterapia 


O Enade de fisioterapia em 2007 contou com a participação de estudantes de 399 cursos. Levando- 
se em consideração a categoria administrativa da IES, destaca-se a predominância das instituições 
privadas de ensino, que concentraram quase 90% dos cursos avaliados. Em 2010 avaliaram-se estu- 
dantes de 448 cursos, dos quais 87,3% do setor privado, como apresentado na Tabela 9. 


Tabela 9 — Número de cursos de fisioterapia participantes no Brasil por categoria administrativa, 
segundo conceitos no Enade. Brasil — 2007 e 2010 





Conceito 1 2 8) 4 5) SG 
Ano 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 
Público 1 il 3 7 7 8 8 12 1 113) 113) 16 
Privado il 26) 42 is | iso | ido) 45 40 1 3 112 60 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


Confirma-se também nos cursos de fisioterapia uma superioridade na avaliação dos cursos de 
instituições públicas, dos quais 44% obtiveram conceitos entre 4 e 5 nos dois anos analisados. Já no 
setor privado apenas cerca de 11% alcançou esse patamar. A maioria dos cursos deste setor obteve 
avaliação entre 2 e 3. 


226 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Odontologia 


Em 2007 o Enade de odontologia contou com a participação de estudantes de 173 cursos, dentre 
os quais 71,7% eram de instituições privadas. Esse mesmo percentual se mantém em 2010, dos 189 
cursos avaliados, como pode-se observar na Tabela 10. 


Tabela 10 — Número de cursos de odontologia participantes no Brasil por categoria administrativa, 
segundo as Grandes Regiões e conceitos no Enade. Brasil — 2007 e 2010 





Conceito 1 2 3 4 5 SC 
Ano 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 2007 2010 
Público 0 Il ll 2 4 2 24 32 16 5 4 2) 
Privado 5 4 31 36 56 58 1 14 1 4 20 19 





Fonte: Enade 2010 (Inep, 2010). 


O desempenho superior dos estudantes avaliados nos cursos do setor púbico também é evidente 
na odontologia. Chama a atenção que os cursos decaíram tanto no setor público como no privado, de 
2007 para 2010. Observa-se em 2007 que 81,6% dos cursos do setor público tiveram conceitos entre 4 
e 5 e 32,3% do setor privado estiveram nesse patamar. O cenário se modifica em 2010, quando 68,5% 
dos cursos do setor público obtiveram 4 e 5 e 13,3% do setor privado alcançaram esses conceitos. 


As Tendências da Formação das Profissões da Saúde 


Para analisar as tendências da formação das profissões da saúde, conjugamos aspectos da con- 
formação e estrutura da educação superior com dados secundários das graduações da saúde, refi- 
nando a análise para as categorias profissionais de médicos, enfermeiros, dentistas, farmacêuticos 
e fisioterapeutas. Para o alcance desse objetivo realizamos revisão sistemática da literatura sobre o 
tema, ouvimos e processamos opiniões de especialistas e representantes de entidades profissionais 
e/ou educacionais, e analisamos os dados do censo da educação superior estimando projeções da 
oferta educacional de profissionais para as duas décadas subsequentes. 


No estabelecimento de projeções para mais duas décadas, consideraram-se as seguintes variáveis: 


* A demografia brasileira com base no crescimento e perfil populacional e sua distribuição no país. 
* A incorporação tecnológica criando demandas profissionais e reorganizando o processo de 
produção em saúde. 


* A carga das doenças e as consequências sobre as demandas profissionais. 


No Brasil, nas últimas décadas, a atuação dos profissionais da saúde vem passando por distintos 
movimentos de transição caracterizados por processos centrados na doença e na especialização, nos 
quais as competências profissionais convergem para a atuação na assistência à enfermidade, à lesão 
ou à disfunção já estabelecidas. Verifica-se também uma inflexão para o desenvolvimento de compe- 
tências de caráter preventivista e promocional, voltadas para a determinação de condicionantes da 
qualidade de vida e saúde de indivíduos e coletividades e para sua manutenção. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


O processo de mudança de atuação dos profissionais implica revisão de competências, de saberes 
e habilidades, de métodos de ensino e dos múltiplos papéis que serão requeridos para desempenho 
de práticas ampliadas e complexas em que o cuidado e o contexto se tornam cada vez mais indisso- 


ciáveis. São muitos os desafios em curso: 


desenvolver capacidades para atuar sobre os determinantes sociais da saúde na complexidade 
das inter-relações entre os condicionantes sociais, econômicos, ambientais, biológicos, 
psicológicos, subjetivos e culturais do processo saúde-doença; 


articular medidas de prevenção dos múltiplos e contínuos riscos que podem provocar agravos 
à saúde; 
contribuir para o desenvolvimento da governança no intuito de agir sobre os determinantes 


sociais da saúde com a participação na definição de responsabilidades dos atores e setores 
envolvidos; 


desenvolver ferramentas para as ações de promoção da saúde, de vigilância de práticas de 
risco e o monitoramento da situação de saúde; 


atuar em diferentes ambientes e cenários e nos diversos níveis de complexidade e de 
estruturação do sistema de saúde; dentre outras. 


Considerando a literatura e a visão dos especialistas das áreas, foi possível identificar ao menos 


quatro variáveis que se articulam em diferentes aspectos apresentados na Figura 1, que influenciam 
na formação profissional: 


Figura 1 — Variáveis e influências na formação profissional em saúde 







Mudanças 
demográficas e 
epidemiológicas 


% 


Inovação 
tecnológica 










dá 


Atuação 
profissional 







Formação 
profissional 
em saúde 


A Diretrizes 


Curriculares 
Nacionais (DCNs) 









Considerando a visão dos especialistas das áreas em relação à influência das variáveis na forma- 


ção profissional, observamos as tendências detalhadas a seguir: 


* Atuação profissional: 


» Práticas de trabalho em equipes multiprofissionais, ao passo que a formação tende a 
continuar segmentada. 


227 


228 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


» Particularmente na medicina, prevalece nos espaços de formação certo desprezo pelas 
especialidades clínicas, traduzido pela tendência de escolha de especialidades de alta 
densidade tecnológica e caráter procedimental, vistas como mais bem remuneradas e 
de maior prestígio. 


> 


y 


O objeto de trabalho da fisioterapia continuará sendo o movimento humano. A respon- 
sabilidade profissional, no entanto, não se restringirá ao nível terciário da reabilitação, 
mas deverá se ampliar para os níveis primário e secundário. 


» A fisioterapia cresce a partir da década de 1990, ampliando as suas especializações, o 
seu campo de atuação e redefinindo o seu status profissional. Atualmente conta com 13 
especialidades regulamentadas, algumas inclusive com demandas próprias de regula- 
mentação, como a quiropraxia. 


> 


y 


Em relação ao farmacêutico é necessário reafirmar que o perfil e as características desse 
profissional vêm sofrendo transformações substanciais neste início de século, com o 
resgate de suas funções básicas e originárias pertinentes aos medicamentos, com foco 
nos usuários desses insumos terapêuticos e uma atuação mais clínica. Para tanto, faz- 
se necessário que os estudantes recebam uma boa formação nas disciplinas básicas de 
patologia, fisiologia e farmacologia. 


* Inovação tecnológica: 


» À semiologia vem sendo progressivamente substituída na prática clínica pelos exames 
de imagem e de laboratório, com imagens em três dimensões em tempo real, e reper- 
cussões claras sobre a relação custo-efetividade. Procedimentos diagnósticos de imagem 
e de laboratório vêm ganhando maior espaço como especialidade médica de prestígio. 


» O alto turnover de conhecimentos exige movimentos de recertificação profissional, que 
hoje fica a cargo das sociedades de especialistas. 


» As inovações tecnológicas impactam fortemente a assistência e o ensino da enferma- 
gem, particularmente as chamadas tecnologias duras. 


» Grande parte do artesanato odontológico secular necessário para os procedimentos clí- 
nicos mais corriqueiros certamente será substituído pela tecnologia digital das próximas 
décadas. No mínimo a dentística, a prótese e a ortodontia serão completamente recon- 
figuradas. 


» Há uma enorme demanda por inovações na área farmacêutica, tanto no desenvolvi- 
mento e produção de medicamentos quanto nos serviços farmacêuticos diretamente di- 
rigidos ao cuidado em saúde, demanda que impactaria tremendamente na autonomia, 
na soberania e na economia nacionais, mas que ainda é pouco explorada na formação 
profissional. 


» À constante introdução de novos recursos farmacológicos e a sua diversidade abrem es- 
paço para a atuação clínica do farmacêutico na gestão do uso de medicamentos. Nesse 
sentido, percebe-se um movimento nacional buscando equacionar a formação clínica 
farmacêutica. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 229 


* Mudanças demográficas e epidemiológicas: 


» Às questões mais importantes dizem respeito à mudança de paradigma da cura para a 
promoção e prevenção em um contexto de envelhecimento populacional, alta prevalên- 
cia de doenças crônico-degenerativas, câncer etc. 


» O foco no cuidado e não na cura é claramente um produto dessas mudanças. 


> 


y 


Parece haver grandes diferenças na abordagem ou na forma como as escolas médicas 
têm priorizado ou incorporado essas mudanças. Não são disponíveis estudos suficientes. 


> 


y 


Há indicações de reconfiguração de currículos da enfermagem tanto para contemplar 
a formação de enfermeiros-obstetras que atuem na mudança do modelo de atenção à 
saúde da mulher e neonato, quanto para aprimorar o cuidado ao idoso, possivelmente 
em razão do aumento de demanda. 


> 


y 


O envelhecimento populacional tem como consequência para a clínica odontológica 
no mercado de serviços um aumento na demanda em periodontia, dentística estética, 
implantodontia e prótese sobre implantes. 


> 


y 


Para as próximas gerações, mais saudáveis (porque impactadas pelas mudanças epide- 
miológicas decorrentes de políticas públicas de fluoretação) e longevas, nesse mesmo 
mercado, apenas a demanda de periodontia deve ser mantida e aumentada. A ortodon- 
tia e a dentística estética provavelmente manterão a tendência de demanda crescente. 


» 


y 


O novo perfil epidemiológico, caracterizado por enfermidades relacionadas ao fazer 
e viver das pessoas, requer uma intervenção complexa e integral por parte do fisio- 
terapeuta, mais voltada para uma saúde promotora do autocuidado e de ações que 
incorporem no cotidiano da assistência outros princípios de caráter social, formativo e 
educativo. 


» À expansão das atividades clínicas do farmacêutico ocorreu, em parte, como respos- 
ta ao fenômeno da transição demográfica e epidemiológica observado na sociedade. 
A crescente morbimortalidade relativa às doenças e aos agravos não transmissíveis e à 
farmacoterapia repercutiu nos sistemas de saúde e exigiu um novo perfil do farmacêutico. 


e Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNS): 


» Há um reconhecimento de que foram realizadas mudanças positivas para flexibilizar 
os desenhos curriculares conforme as realidades locais e estruturas física e pedagógica 
institucionais. 


» Em várias áreas, como a enfermagem, incorporaram-se os conceitos de competências 
profissionais, regulamentaram-se os estágios e a inserção da pesquisa e produção de 
conhecimento como um componente importante da graduação, especialmente por meio 
da obrigatoriedade do trabalho de conclusão de curso. 


» Entretanto, também se observam mudanças negativas, como a uniformização dos dese- 
nhos curriculares e projetos pedagógicos que, em muitos casos, passaram a ser transcri- 
ções das DCNs sem uma operacionalização cotidiana em conformidade com o proposto. 


» À maior parte das orientações contidas nas diretrizes amplia conteúdos relativos a uma 
formação mais próxima das disciplinas da saúde coletiva, reorientando a formação do 
dentista, de caráter essencialmente tecnicista. 


230 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


» À fisioterapia precisa redimensionar seu objeto de intervenção, que deve aproximar-se 
do campo da promoção da saúde e do movimento da saúde coletiva sem abandonar 
suas competências concernentes à reabilitação. 


» Conforme instituído nas DCNs, os cursos de fisioterapia devem estruturar-se com base 
nos princípios do SUS e adequar a formação dos profissionais ao perfil epidemiológico 
da população. 

» Nesse contexto de transformações, surge o farmacêutico generalista com formação hu- 
manista, crítica e reflexiva, para atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base 
no rigor científico e intelectual, resgatando a atenção farmacêutica como atividade es- 
pecífica desse profissional. 


» À falta de um consenso ou, minimamente, um projeto nacional para a formação/profis- 
são farmacêutica, a tradição na formação tecnicista e biologista, as diferentes interpre- 
tações das DCNs, por vezes excessivamente simplistas e tão abrangentes que se tornam 
impossíveis de operacionalizar, bem como o grande crescimento do número de cursos 
de farmácia no setor privado, não necessariamente vinculados às necessidades sociais, 
ainda fazem do ensino um dos grandes desafios para a profissão farmacêutica no Brasil 
no atual século. 


* Sensibilidade das profissões para absorver e se adaptar às mudanças: 


» Parece haver certo consenso de que a escola médica ancorada na estrutura departa- 
mental disciplinar tem muita dificuldade de se mover e revisitar continuamente seus 
conteúdos e práticas em ritmo minimamente compatível com as mudanças. 


» À farmácia apresenta uma grande capacidade de adaptação às mudanças da sociedade 
ou, minimamente, ao mercado de trabalho, ainda que isso possa lhe descaracterizar 
como profissão. Contudo, em relação ao desenvolvimento tecnológico específico da 
área, a questão não pode passar pelo prisma único da capacidade de adequação da pro- 
fissão. Na condição de país tecnologicamente dependente e sem um projeto nacional 
de desenvolvimento forte, ao menos no que diz respeito à área farmacêutica, a pressão 
externa ao setor tem determinado a subordinação das ações em saúde — e a consequente 
produção de respostas em razão das necessidades de saúde de nossa população -, à 
lógica da potente concorrência e pressão comercial. 


Observou-se na situação da formação superior das profissões da saúde no período de 2000 a 
2012 algumas tendências gerais que permearam a maioria dos cursos da saúde (Inep, 2012). Em 
primeiro lugar tem-se uma concentração regional no Sudeste de todos os cursos da área e um ex- 
pressivo crescimento fortemente pautado pela presença de instituições privadas que detêm em média 
72% do total desta oferta. Essa mesma tendência é observada para o número de vagas, ingressantes 
e concluintes. Verifica-se também ao longo da década uma diminuição na taxa de ocupação das 
vagas, em especial no setor privado, a partir dos anos 2004 e 2005, exceção para o curso de medicina. 
A taxa de eficiência terminal dos cursos é baixa e vem decrescendo no período, o que pode ser atribuído 
ao aumento da evasão. Os dados utilizados para construção dos modelos de projeção para 2030 têm 
como fonte a série histórica de concluintes entre 1991 e 2012 para os cursos selecionados, segundo 
a natureza jurídica do estabelecimento de ensino, divididos em públicos e privados. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


Considerando que a adoção de hipóteses e modelos simples são mais eficientes e confiáveis, nes- 
ta análise utilizou-se um modelo de crescimento aplicando-se aos concluintes observados em 2012 
uma taxa média geométrica de crescimento anual da população residente no Brasil de 1,67% ao ano, 
estimada pelo IBGE (Ripsa, 2008). Na análise e aceitação dos modelos, levou-se em conta ainda que 
o crescimento linear das vagas e graduações só ocorreria se o mercado fosse elástico e infinito, o 
que não é o caso. O mercado educacional e o mercado de trabalho são relativamente inelásticos, cujo 
crescimento depende de algumas variáveis sociais e econômicas, como o tamanho do mercado de 
trabalho (empregos ou prática privada), a capacidade das famílias e/ou Estado de financiar a educa- 
ção e a saúde, a existência de infraestrutura — escolas e corpo docente — e a capacidade regulatória 
do Estado e das próprias profissões. 


Como já analisado, no período de 2003 a 2013 o número de cursos de medicina no setor privado 
praticamente dobrou, passando de 60 para 113. Esse crescimento bastante rápido produziu uma quan- 
tidade de egressos que sobrepujou o setor público em 2009, continuando a crescer. A proporção de con- 
cluintes em medicina no setor privado já representa praticamente 60% do total de egressos dos cursos. 


Em decorrência da lein. 12.871 de 2013 (Brasil, 2013) que institui o programa Mais Médicos, está 
prevista a abertura de 11.447 novas vagas de graduação em medicina até 2017. Das vagas previstas, 
3,6 mil deverão ser criadas em instituições públicas e outras 7,8 mil em escolas privadas. A expec- 
tativa é a de que o número de concluintes aumente progressivamente, como mostrado no Gráfico 1. 


Gráfico 1 — Concluintes do curso de medicina por natureza jurídica: projeções com modelo de 
crescimento linear de 1,67% anual a partir de 2012 até 2030 


15000 


10000 














1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030 


—e— Público —m- Privado —4s— Público +1,67% anual —4a-— Privado +1,67% anual 


Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


No caso da enfermagem, a taxa de ocupação das vagas vem caindo na última década, bem como 
se reduzindo a eficiência terminal dos cursos (ex. taxa de abandono). Assim, apesar de o número de 
concluintes no último ano ter sido muito alto em virtude do crescimento histórico, paralelamente há 
uma tendência à redução do número de vagas no setor privado, o que leva à hipótese mais provável 
de tendência à estabilidade no curto e médio prazo, num patamar abaixo dos quarenta mil recentes, 
mas provavelmente acima dos trinta mil, que se manteve estável por alguns anos. Por isso, no caso 


231 


232 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


de concluintes de enfermagem em estabelecimentos privados, em vez de uma taxa de crescimento 
de 1,67% ao ano, o cenário mais provável é de redução do número de concluintes de pelo menos 
1% ao ano na projeção para 2030, como observado no Gráfico 2. 


Gráfico 2 — Concluintes do curso de enfermagem por natureza jurídica: projeções com modelo 
de crescimento de 1,67% anual para estabelecimentos públicos e redução de 1% anual para 
estabelecimentos privados a partir de 2012 até 2030 


80000 


60000 





40000 





20000 








0 
1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030 


—s— Público - —m-— Privado ---A--- Público +1,67% anual —4— Privado +1,67% anual 


Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


O número de concluintes de cursos de graduação em odontologia tem crescido quase que li- 
nearmente, exceto por uma aceleração entre os anos 2000 a 2003, retornando ao padrão anterior 
já em 2006 e se mantendo nesse padrão nos anos seguintes. Considerando o conjunto de fatores já 
analisados para a área de odontologia, espera-se que esse crescimento continue no mesmo padrão, 
que parece seguir o do crescimento demográfico, no qual o segmento privado responde por 60% dos 
concluintes, como pode ser observado no Gráfico 3 a seguir. 


Gráfico 3 — Concluintes do curso de odontologia por natureza jurídica: projeções com modelo de 
crescimento linear de 1,67% anual a partir de 2012 até 2030 


15000 


10000 








5000 


0 
1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030 


—4— Público —E-— Privado —4— Público +1,67% anual —4— Privado +1,67% anual 


Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


A abertura de novos cursos de graduação em farmácia e o número de concluintes no setor pri- 
vado se expandiu exponencialmente a partir do ano 2000, provavelmente respondendo à expansão 
acelerada do mercado de trabalho, ao passo que o setor público praticamente ficou estabilizado em 
torno dos 3.000 egressos por ano, tendência que deve manter-se inalterada ainda nas próximas dé- 
cada e meia, como apresentado no Gráfico 4. 


Gráfico 4 — Concluintes do curso de farmácia por natureza jurídica: projeções com modelo de 
crescimento linear de 1,67% anual a partir de 2012 até 2030 


30000 
25000 





20000 











15000 
10000 





5000 








1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030 


—e— Público —E- Privado —4— Público +1,67% anual —4— Privado +1,67% anual 


Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


Apesar de o setor público ter dobrado sua capacidade de produção, a expansão no número de 
egressos dos cursos de fisioterapia ocorreu majoritariamente no segmento privado, no período de 2000 
a 2010. Mesmo com uma redução em 2012, em razão da queda no número de ingressos alguns anos 
antes, esse quadro já se reverteu e a tendência é de retomada do crescimento, no mínimo associado 
ao crescimento demográfico, como visto no Gráfico 5. 


Gráfico 5 — Concluintes do curso de fisioterapia, por natureza jurídica: projeções com modelo de 
crescimento de 1,67% anual a partir de 2012 até 2030 
30000 
25000 








20000 
15000 





10000 








5000 





1991 1994 1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030 


—s— Público —E- Privado —4— Público +1,67% anual —4— Privado +1,67% anual 


Fonte: Censo da Educação Superior 2010, do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira 
(Inep, 2012). 


233 


234 


BRASIL SAÚDE AMANHÃ 


Considerações Finais 


No Brasil vivenciou-se uma forte expansão da educação superior, que se inicia em meados dos 
anos 1990 e toma maior impulso a partir de 2000. Tal expansão foi conformada pelas instituições de 
ensino superior de natureza privada e com concentração regional. 


Parte da explicação desse fenômeno pode ser atribuída à flexibilização dos cursos a partir da 
edição das DCNs, das políticas governamentais como Fies (Fundo de Financiamento Estudantil), 
Prouni (Programa Universidade para Todos — programa de concessão de bolsas a instituições privadas) 
e à perspectiva de ascensão social via educação superior pressionando o mercado sem o respectivo 
incremento do ensino público. 


Esse quadro se reproduziu na formação das profissões da saúde, entretanto, observa-se um esgo- 
tamento dessa tendência ascendente para quase todos os cursos, exceção da graduação em medicina 
que mantém uma ocupação plena de todas as vagas oferecidas e tendência de crescimento pelas 
políticas de fomento a expansão de cursos. 


Outro aspecto a ser destacado é a superioridade da qualidade dos cursos públicos indicada pelo 
Enade desde sua implantação, em 2004. O percentual de cursos públicos com avaliações 4 e 5 é bem 
maior do que o dos cursos privados que, inversamente, mantêm um maior percentual nas avaliações 
de graus 2 e 3. Esse fato poderá acarretar o fechamento de maior número de graduações e vagas do 
setor privado, caso o quadro não se reverta. 


Em razão dos diversos fatores analisados, incluindo a lei n. 12.871 de 2013, que institui o 
Programa Mais Médicos, a expectativa é a de que o número de concluintes em medicina aumente 
progressivamente nas próximas duas décadas. 


No caso da enfermagem, há uma tendência à redução do número de vagas no setor privado, o 
que nos conduz à hipótese mais provável de tendência à estabilidade, no curto e médio prazo, e a 
uma redução do número de concluintes de pelo menos 1% ao ano na projeção para 2030. 


Considerando o conjunto de fatores já analisados, a área de odontologia parece manter o mesmo 
ritmo de desenvolvimento do crescimento demográfico. 


A tendência de crescimento em resposta à expansão acelerada do mercado de trabalho da área de 
farmácia deve manter-se inalterada ainda na próxima década e meia. No entanto, o número de con- 
cluintes em fisioterapia deve retomar o aumento, provavelmente associado ao crescimento demográfico. 


No plano pedagógico, as DCNs cumpriram papel de fomentar mudanças na organização dos 
projetos político-pedagógicos com tendências às ações de cuidados que promovam a saúde das pes- 
soas e de coletividades restringindo a focalização meramente curativa. Por outro lado, as inovações 
tecnológicas parecem reconfigurar áreas clássicas da clínica e semiologia por meio da adoção de 
diagnósticos e tratamentos cada vez mais dependentes de aparato sofisticado de tecnologias. 


O discurso recorrente do trabalho em equipe e multiprofissional não foi capaz de se traduzir em 
práticas de ensino integradas entre as diferentes profissões da saúde, pelo contrário, mantém-se na 
formação o insulamento e a segmentação. 


Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 


Por fim, no plano do macrocontexto, considerando o projeto político e econômico de orientação 
liberal, configura-se, a médio e longo prazo, um sistema do ensino superior em saúde cada vez mais 
pautado pelas mudanças no próprio mercado. A tendência é de uma acentuada divisão entre poucas 
instituições de excelência acadêmica e tecnológica, situadas nos centros urbanos dos eixos Sul e Sudeste 
e um grande número de instituições com dificuldade para atender aos padrões mínimos de exigência 
de qualificação para o ensino e incapazes de realizar pesquisa e extensão. Em tal cenário, se forem 
levados a termo os processos regulatórios baseados nos mecanismos avaliativos das instituições de 
ensino superior, o resultado poderá ser uma reconfiguração da área, com fechamento de instituições 
ou novos arranjos institucionais por conglomerados e consórcios para atender às pressões do mercado. 


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VIANA, A. L. et al. Mudanças Significativas no processo de descentralização do sistema de saúde no Brasil. 
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Higher Education Society, 2000. 


WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The World Report 2000. Health systems: improving performance. 
Geneva: WHO, 2000. 





Formato: 21 x 26 cm 
Tipologia: Candara e Charter 
Papel: Print Max 90g/m? (miolo) 
Cartão supremo 250g/m? (capa) 
CTB Impressão e acabamento: Imos Gráfica e Editora Ltda. 
Rio de Janeiro, outubro de 2017 


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Neste livro, seus autores apostam na racionalidade do 
planejamento e da epidemiologia para fundamentar a 
formulação de políticas de saúde. Sem negligenciarem os 
determinantes econômicos e políticos, analisam a situação 
atual e prospectam o futuro, produzindo informações rele- 
vantes para a ação. 


[O No [SEt=To] p/o No [=Woi=]of= Td [o SM =E= NToTo [for=[or= [oo [Sli=TaTo [sia foit= [Mo [Rojo alia 
veis na iniciativa Brasil Saúde Amanhã podem contribuir para 
a práxis de sujeitos comprometidos com a defesa do Sistema 
Único de Saúde e da Reforma Sanitária brasileira. 


Jairnilson Silva Paim 


Professor titular de política de saúde do Instituto de 
Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia 





N 978-85-7541-499-6 


885751414996 


ISB 
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