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Full text of "Étude sur les ruptures de la zone de zinn et la subluxation traumatique du cristallin [electronic resource] : these pour le doctorat en médecine"

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FACULTE DE MÉDECINE DE PAKIS 



innée 1 878 THESE 252 



POUR 



;F DOCTORAT EN MÉDECINE 

Présentée et soutenue le 28 juin, à 1 heures. 

Par Edgard RODET, 
Né à LoDgeville-lês-Metz (Moselle), le 9 novembre 1855, 
Médecin stagiaire au Val-de-Gràce. 



SUR LES 



RUPTURES DE LA ZONE DE ZINN 

ET LA 

SUBLUXATION TRAUMATIQUE DU CRISTALLIN 



Président : M. TRÉLAT, professeur 

professeur, 

Ju,es : MM j TERRIER^ POZZI. a. 



agrégés. 



■ Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les di'csrscc. 
var^ier- de V enseignement médical. 



PARIS 

PAHK.N t IMPHIMKi;il 1»E LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS. 

31-, KUK MON8IKUR-LK-PRINCK, 31. 



FACULTE DE MEDECINE DE PARIS. 



noyen M. VUl,PIAN. 

Prur»sseiiri> MM. 

Anatomie SAPPEY. 

Physiologie - BRCLALin. 

Physique médirale GAVARRET. 

Chimie organique et chimie minérale WURTZ. 

Histoire naturelle médicale BAILLON. 

Pathologie et thérapeutique générales CHAUFFARD. 

Pathologie médicale j p£'pER 

, »tréla't. 

Pathologie chirurgicale j Q^yON 

Anatomie pathologique CHARCOT. 

Histologie ROBIN. 

Opérations et appareils LE FORT. 

Pharmacologie REGNAULD. 

Thérapeutique et matière médicale GUBLER. 

Hygiène BOUCHARDAT. 

.Médecine légale TARDIEU. 

Accouchements, maladies des femties en couche 

et des enfants nouveau-nés PAJOT. 

Histoire de la médecine et de la chiru .-^ie. . . . PARROT. 
Pathologie comparée et expérimentale. . . . VULPIAN. 

ISEE (G.). 

. ,,. , LASÈGUE. 

Clinique médicale. ....... .... 

f 



HARDY. 
POTAIN. 



BALL 



Clinique de pathologie mentale et des maladie 

de Tencéphale , i . . . 

RICHET. 

. , GOSSELIN. 
linique chirurgicale {bROCA 

j VERNEUIL. 

linique^d'accouchements • .DEPAUL. 

EOYKN HONORAIHK : M. WURTZ 
Professeurs honnoraires : 
BOU LLAUD. le baron J, CLOQUET et DUMAS. 
Agrégés en exercice. 



MM. 



MM. 

B. ANGER. 

BERGER. 

G. BEKGERON. 

BOUCHARD. 

COUCHARDAT. 

BOURGOIN. 

RADIAT. 



MM. 

CHANTREUir.. 

CHARPENTIER. 

DELENS. 

DIEULAFOY, 

DUGUET. 

DUVAL. 

FARABEUF. 



MM. 

FERNET. 
GAY 

GRANCHER. 

HAYEM 

DE LANESSAN. 

LANCEREAUX. 

LEGROUX. 



MM. 

MARCHAN 
MONOD. 
OLLIVIER. 
POZZI. 
RiGAL, 
TERRIER. 



Agrégés libres chargés des cours complémentaires. 

Cours clinique des maladies de la peau MM. N. 

— des maladies des enfants N. 

— d'ophthalmologie N. 

~ des maladies des voies urinaires. . . N. 

des maladies syphilitiques N. 

Chei des travaux anatomiques Marc SÉE. 

Scci Claire de la Faculté : A. PI 



Pur ilttiihratioii en flate du \l ilc 'j.aOï'e 1T9<, l'Kcole a iin-iié qoe les opinions é 
•'t lej dissertfUioin qui lui seront |)resaiit,:'e< 'loivîtiU i)ira coini Ijréa^ comme [>rop 
iO'. t autours, et qu'elle n'entend leur donuei- .-vu-uino approbation ni improbatior 



A MON GRAND-PÈRE 

Le colonel HENNOCQUE 
À MON PÈRE 

A MA MÈRE 
A MES SŒURS 

A MON FRÈRE 

A MON COUSIN M. PASCAL 
Témoignage de reconnaissance. 

A MES PARENTS 



A MES AMIS 



A MON PRÉSIDENT Dli THÈSE 



LE PROFESSEUR TRÉL AT 
Témoignage de respect 



1ÉSTX7Z>S 

SUR LES 

RUPTURES DE LA ZONE DE ZINN 

ET LA 

Subluxation traumatique du cristallin 



INTRODUCTION 

Depuis les beaux travaux d'Helmoltz sur l'optique phy- 
siologique, l'étude de l'appareil cristallinien a pris une 
très-grande importance, et plusieurs auteurs se sont occu- 
pés en particulier du ligament suspenseur du cristallin. 
Ils ont cherché à déterminer le rôle que joue ce ligament 
dans Je phénomène de l'accommodation et pour résoudre ce 
problème, ils ont fait appel à l'anatomie ou à l'expérimen- 
tation. Mais c'est à la clinique qu'on doit les preuves les 
plus décisives à l'appui de la théorie d'Helmoltz. 

La zone de Zinn est en effet susceptible de se rompre dans 
diverses circonstances, et cette rupture peut entraîner des 
modifications dans la situation, dans la forme et la trans- 
parence du cristallin. Les changements de position, c'est à- 
dire les luxations du cristallin, sont connus depuis long- 
temps, mais certains symptc/mes qui les accompagnent 



étaient restés très-obscurs. Grâce aux recherch?s modernes, 
ils ont reçu une explication que les auteurs s'efforcent 
actuellement de contrôler. 

La déchirure de la zonedeZinn peut tenir exclusivement 
à un traumatisme, elle se voit surtout à la svits de la com- 
motion ou de la compression du globe de l'œil; il se produit 
de la sorte une luxation traumatique du cristallin. 

Nous avons eu récemment la bonne fortune d'observer 
un cas de ce genre sur un malade du service de M. le pro- 
fesseur Perrin, à l'hôpital du Val-de-Grâce, et il nous a 
paru très-intéressant de récheixher à ce propos le méca- 
nisme des ruptures de la zonule, les accidents qui peuvent 
en résulter et en particulier les symptômes de la suhluxa- 
tion traumatique. 

Mais, avant de commencer, nous tenons à remercier 
M. le D' de Santi, aide-major au Val-de-Grâce, pour le 
bienveillant concours qu'il a apporté à nos recherches. 

HISTORIQUE. — DIVISIONS 

Les déplacements du cristallin sont connus depuis long- 
temps, les traités d'ophthalmologie, les ouvrages de patho- 
logie, y consacrent un article spécial, mais chacun les en- 
visage à un point de vue un peu différent; les uns prenant 
pour base de leur classification l'étiologie, les autres le sens 
ou le degré du déplacement. 

Il ne rentre pas dans notre sujet de faire l'historique de 
toutes ces classifications, mais nous devons rappeler les 
principales divisions adoptées, car nous les retrouverons 
souvent à propos des ruptures de la zone de Zinn. 

Au point de vue du degré du déplacement, on divise les 
luxations en luxation incomplète (subluxation) et luxation 
complète. 



-7 - 



Quant à la direction, les déplacements se font suivant 
1 axe de la lentille, dans un plan perpendiculaire à cet axe 
enfin autour d'un des diamètres du cristallm. 

Sous le rapport étiologique, on admet trois groupes de 
luxations : 1- la luxation congénitale; 2" la spontanée; 
30 la traumatique. C'est cette division que nous adoptons 

Quant au sens et au degré du déplacement, nous divise- 
rons les luxations du cristallin en deux grands groupes • 

I. Le déplacement axial où le cristallin se meut parallè- 
lement à lui-même le long de son axe ; 

II. Le déplacement latéral ou txcentrique dans lequel le 
cnstalhn se meut parallèlement à lui-même dans un plan 
perpendiculaire à son axe. ^ 

decnt à part par certams auteurs, n'est pour nous qu 
s^^condaire. car .1 est rare qu'un cristallm déplacé latérale 
ment ou suivant son axe, ne présente pas un certain deg é 
de:x:u"" - -upe dans Z 

La subluxation du cristallin oui «^„e î^^- 

point de vue étioloaiaue ■ il f»„t ^^Kard, surtout au 

de M. Abadie e, sXut 1 r ™' ' * 
blessures de rœl !„ 

«on. La suM„::^ir:r i^rr tt 

Otto Becker dan^ I. r tres-bien décrite par 

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l^e peuvent serv r ! Annales S oculiM- 

subluxa"Ln P"-P»lement à constituer This.oire de 

po": iv:;^:;::;^:;:^?"'' 

ruptures de la zone de Zinn, avant les tra- 



vaux d'Helmoltz sur le mécanisme de l'accommodation, 
quelques oculistes avaient déjà soupçonné la possibilité de 
ces ruptures, surtout à la suite de lésions intra-oculaires, 
mais les déchirures tranmatiques n'étaient pas connues, 
et leur description est de date assez récente. Aujourd'hui 
même, on pousse le diagnostic plus loin et on cherche à 
reconnaître une rupture partielle ou un simple relâchement 
de la zonule, d'une rupture complète, on essaie d'expliquer 
par des modifications passagères de tension de la zonule 
certaines amblyopies tranmatiques temporaires. 

Voici l'ordreque nous nous proposons de suivre dans notre 
travail. Dans un premier chapitre, nous étudierons les 
rapports du cristallin et de la zone de Zinn, la structure et 
les propriétés de cette membrane ; nous exposerons ensuite 
la théorie d'Helmoltz sur l'accommodation. 

Dans un second chapitre, nous examinerons les causes 
des ruptures de la zonule et le mécanisme suivant lequel 
elles se produisent. 

Enfin, nous décrirons successivement les symptômes, le 
diagnostic, le pronostic et le traitement de la subluxation 
d'origine traumatique. 



CHAPITRE PREMIER 

CRISTALLIN ET ZONE DE ZINN. — THÉORIE 
DE l'accommodation 

Le cristallin est en rapport par sa face antérieure avec 
l'iris et les procès ciliaires, par sa face postérieure avec le 
corps vitré qui offre à ce niveac, une cupule destmee 
à le recevoir. Mais pour que ces rapports restent im- 



9 — 

uciUies, il faut que la lentille soit reliée par sa cîrconfé- 
icnce aux membranes de l'œil, c'est là le but que remplit Ja 
.M.nedeZinn appelée encore ligament suspenseur du cris- 
lallin. 

Plusieurs opinions ont été émises sur l'origine de Ja 
-nule et c'est à Zinn que revient le mérite d'avoir établi 
une façon précise les rapports et la constitution de cette 
membrane. Avant lui, certains auteurs la faisaient prove- 
nir de la rétine qu'ils prolongeaient ainsi jusqu'au cristal- 
lin ; d'autres la regardaient comme un dédoublement de la 
membrane hjaloïde dans sa partie antérieure. En ilo^i, 
/inn démontra que la zonule était une membrane propre 
d'il décrivit sous le nom de couronne de la zone ciiiaire. 
Cependant encore aujourd'hui la plupart des auteurs dé- 
l ivent la zonule comme provenant de la membrane h^'a- 
Ujïde. Comme le fait remarquer M. Sappey, deux raisons 
importantes s'opposent à l'analogie qu'on a voulu établir 
ntre ces deux membranes : d'une part la zonule est plus 
épaisse et plus résistante que la membrane hyaloïde, d'autre 
part sa structure est nettement fibrillaire, tandis que rh3ra- 
loïde est de nature amorphe. 

C'est M. le professeur Gosselin qui a rappelé en 1847 que 
la zone de Zinn n'émanait pas de la rétine, et que dans 
l'opération de la cataracte par abaissement, la blessure de 
■ a rétine n'était pas à craindre. 

La zonule naît un peu en arrière de l'ora serrata où elle 
-emble intimement unie à la membrane îiyaloïde ; par sa 
face externe elle est en rapport avec la portion ciiiaire de 
rétine, plus en avant elle suit les sinuosités du corps ci- 
iiaire et vient se terminer sur le bord équatorial du cristal- 
lin en se soudant à la cristalloïde antérieure. En s'écartant 
<h la membrane hyaloïde la zone de Zinn limite avec elle 
<in espace circulaire signalé en 1728 par Petit sous le nom 
àv. cnnal fjodronné. 

Modet. 2 



— 10 - 

I.a largeui' de la zonule est un peu moindre du côté 
aasal que du côté teniporal ; M. Sappey donne pour le 
premier côté 4 à 5 millimètres, et de 5 à 6 millimètres pour 
le second. Soumise à une traction graduelle, cette mem- 
brane peut gagner en largeur jusqu'à deux millimètres et 
peut-être davantage, mais à l'état physiologique jamais le 
cristallin n'est susceptible de se déplacer, malgré les pro- 
))riétés de son ligament suspenseur. Au contraire, les 
tractions brusques déchirent la zonule, car elle n'est pas 
élastique ; sa structure est fibrillaire, on y rencontre quel- 
ques fibres élastiques, mais pas de fibres musculaires. 

L'union de la zonule à la cristalloïde antérieure est assez 
forte, aussi l'abaissement en masse du cristallin avec sa 
capsule est-il très difficile. Cependant, il faut remarquer 
qu'il n'en est pas de même dans le cas de cataracte où 
les conditions de résistance de la zonule ont complètement 
changé. 

Par sa partie périphérique la zonule est reliée à la zone 
choroïdienne et par conséquent au muscle ciliaire. Ce 
muscle s'étend de la paroi interne du canal de Schlemm à 
la zone choroïdienne ; il se compose d'un plan superficiel à 
fibres radiées, c'est le muscle de Brûcke et de Bowman ; 
son plan profond est circulaire, il a été signalé par Rouget 
et H. Mùl'er. 

Le cristallin est logé dans la tossette hyaloïdienne, mais, 
su capsule postérieure n'est pas formée par la membrane 
hyaloïde même ; s'il en était ainsi il y aurait issue du corps 
vitré dans la luxation du cristallin. On distingue au cris- 
tallin deux faces et un bord équatorial, par conséquent il y 
a un axe, deux pôles et des méridiens. L'épaisseur de la 
lentille est de 6 millimètres, le diamètre de 9 millimètres ; 
le rayon de courbure de la face antérieure est (au repos) de 
10 millimètres ; celui de la face postérieure de 6 millimètres. . 
Enfin une des propriétés fondamentales du cristallin est sa . 



tendance à revenir sur lui-même une fois qu'il n'est plus 
soumis â la traction de son ligament suspenseur ; dans cet 
état son axe antéro-postérieur augmente. Helmoltz a réussi 
à produire cette déformation de la lentille sur le cadavre en 
tiraillant la zonule. 

Il était indispensable de rappeler ces données anatomi- 
ques avant d'aborder l'étude de l'accommodation. Mais il 
n'y aurait aucun intérêt pour nous à exposerles nombreuses 
hypothèses émises à ce sujet; c'est la théorie d'Helmoltz 
seule que nous examinerons, autant pour expliquer les 
phénomènes pathologiques que pour chercher dans ceux-ci 
la confirmation de la théorie. Disons cependant qne les 
elles recherches de M. Rouget sur le corps ciliaire ont 
ontribué pour beaucoup à élucider la question. 

Le muscle ciliaire prenant son point fixe sur le canal de 
Schlemm tend en se contractant les parties postérieures de 
a choroïde, tandis qu'il relâche les parties antérieures et 
ar suite la zone de Zinn ; dès lors le cristallin abandonné 
son élasticité propre revient sur lui-même, la courbure 
de ses faces augmente, et dans cet état l'œil est accommodé 
pour la vision des objets rapprochés. 

Au contraire, dans la vision des objets éloignés, le muscle 
ciliaire est à l'état de repos, la zonule reste tendue et le 
cristallin est aplati suivant son axe anté^^o-postérieur. 

Des mesures prises par Helmoltz il résulte que le rayon 
de courbure de la face antérieure diminue de 4 millimètres, 
tandis que celui de l'autre face ne diminue que d'un demi- 
millimètre. C'est à la pression de l'iris sur la face antérieure 
de la lentille qu'Helmoltz attribue le changement presque 
exclusif de courbure de cette face. Pour d'autres auteurs, 
c'est la résistance du corps vitré par rapport à l'humeur 
aqueuse qui empêche la face postérieure du cristallin de 
devenir sensiblement plus convexe. 

Mais la théorie d'Helmoltz conserve toujours son carac- 



— ■ 12 — 

tère d'originalité malgré les modifications que les travaux 
plus récents lui ont fait subir. Comme nous l'avons 
dit antérieurement, cet observateur a pu réaliser des chan- 
gements de courbure du cristallin sur le cadavre en tirail- 
lant la zonule ; il a remarqué en outre que jamais après la 
mort le cristallin n'est aussi aplati que dans la vision des 
o'ojets éloignés parce que jamais alors la /onnle n'est aussi 
tendue que pendant la vie. 



CHAPITRE II. 

l'; I IOI.OGIK ET MÉCANISME UES RUPTUHKS DE l.A /ONUl.E. 

Les ruptures de la zone de Zinn se produisent sur un (cil 
sain ou sur un œil malade ; dans le premier cas c'est k 
traumatisme seul qui enti'e en jeu, dans le second cas le 
traumatisme peut manquer, et s'il existe il n'agit que 
comme cause occasionnelle. 

Enfin, la zonule peut être en tout ou en partie trop large 
ou trop étroite, et par suite d'un arrêt de développement 
elle occasionne parfois la luxation congénitale du cri?^- 
tallin. 

Mais l'ectopie congénitale du cristallin ne nous occuper.4 
pas, nous n'étudierons que les deux premières catégories 
de ruptures, en indiquant leurs effets. En dernier lieu nous 
i-eciiercherons si le déplacement du cristallin purement trau- 
matique est aussi fréquent que le déplacement spontané. 

Ihiptuves traumntiqucs. — Elles s'obsei'vent à la suite 
d'un coup portant sur le globe de l'œil ou sur l'orbite, elles 



sont parfois la conséquence d'un choc porté sur le crâne 
ou enfin d'un ébranlement violent du corps entier. 

Bon nombre d'agents contondants peuvent déterminer 
ces ruptures, ce sont presque toujours des instruments 
mousses. 

Parmi eux nous citerozis des coups de fouet, des coups 
de corne de vache, des coups de poing et d'autres violences 
analogues ; le malade que nous avons observé reçut sur 
l'orbite une poutre de bois. En Angleterre le déplacement 
du cristallin a été produit plusieurs fois par la balle du jeu 
de paume ; et il existe aux Etats-Unis des hommes dont le 
métier est d'enseigner aux querelleurs un procédé particu- 
lier pour aveugler leurs adversaires dans les luttes corps à 
corps. Il consiste à presser fortement sur les globes ocu- 
laires avec- les pouces pendant que les index prennent un 
point d'appui sur les tempes. 

Il se pourrait enfin que la déchirure de la zonule résultât 
du choc d'un projectile de guerre, mais nous n'en connais- 
sons pas d'exemple. Otto Becker a observé pendant la 
guerre de 1870 deux cas de commotion du bulbe produits 
p.nr le passage de projectiles au voisinage de l'oeil ; ils s'ac- 
compagnaient d'une déchirure de la choroïde sans rupture 
de Ja zonule, mais pour cet auteur il n'y a aucun doute 
que la zone de Zinn puisse se rompre dans des circonstances 
Hnalogues. 

Dans tous ces cas il faudra tenir compte de la forme ei 
de la nature du corps contondant, delà direction suivant la- 
quelle il agit, et enfin de l'intensité du choc. Il faut remar- 
quer en effet que l'ébranlement transmis à la zonule doit 
être assez considérable pour que la rupture s'ensuive, car 
les attaches de ce ligament à la capsule du cristallin offrent 
une certaine solidité ; et on a cité des cas où c'est la capsule 
qui a cédé. 

Le mécanisme suivant lequel se produisent les ruptures 



— 14 — 

de la zonule est encore peu connu ; cependant il est pro- 
bable que ces ruptures surviennent dans les mêmes condi- 
tions que celles de la choroïde. Le globe de l'œil étant in- 
compressible s'aplatit par suite de la contusion, et à cet 
aplatissement correspond une dilatation brusque du cercle 
équatorial, en particulier du cercle scléro cornéen. Dans 
ces conditions l'équateur entraîne avec lui la zone de Zinn, 
mais cette membrane ne se prête pas à cette distension su- 
bite et forcée, dès lors elle se rompt, et parfois sa rupture 
est accompagnée de celle des autres membranes de l'œil. 
C'est ainsi que l'iris, ou la choroïde dans sa partie anté- 
rieure peut se déchirer avec la zonule. 

Les ruptures de la zonule peuvent être complètes ou par- 
tielles, cette division est établie par l'observation clinique. 
Mais le simple relâchement de la zonule peut-ir être le fait 
du traumatisme? jusqu'ici il est bien difficile de se pronon- 
cer à cet égard. 

On peut se rendre compte de la possibilité des ruptures 
partielles en se rappelant que la direction du choc est ordi- 
nairement de bas en haut et de dehors en dedans ; l'œil se 
distendra dans un plan perpendiculaire à la direction de la 
force, et si toutes les parties de ce plan n'ont pas la même 
résistance, c'est le point le plus faible qui cédera le premier. 
Or la zonule est plus étroite de 2 millimèt-^es dans sa por- 
tion nasale, et peut-être est-ce une des causes de la rup- 
ture incomplète. 

Mais en réalité les conditions ne sont pas si simples que 
nous le supposons ici : il faut tenir compte de la direction 
et de la violence du choc, de la forme du corps vulnérant, 
et des mouvements qu'exécute l'œil au moment du trauma- 
tisme . 

Dans d'autres cas ce n'est plus la dilatation brusque et 
momentanée de l'anneau sclero cornéal qui est la cause de 
la rupture ; de Arlt dit qu'à la suite des contusions de l'œil 



— 15 — 

le relâchement ou la déchirure de la zonuk ont été observés 
sans cette distension, surtout par un simple ébranlement 
de l'œil : « pour ces cas il paraît probable que le même choc 
qui a ébranle le globe a aussi communiqué de fortes oscilla- 
tions au cristallin, organe dont le poids spécifique est su- 
périeur à celui des humeurs aqueuses et vitrées entre 
lesq'-'elles il est suspendu. » 

La subluxation se fait en dehors, en dedans ou en bas, avec 
un degré plus ou moins marqué d'obliquité de la lentille; 
très-souvent elle a lieu dans des positions intermédiaires. 
La subluxation en haut ne peut pas facilement se produire en 
raison de la pesanteur du cristallin, et, quand elle existe, 
elle détermine bientôt une rupture complète de la zonule, 
ce qui change le déplacement. 

Il faut tenir compte de certaines causes accessoires ; 
ainsi M. Nélaton faisait remarquer que pendant la nuit, la 
pupille étant dilatée, le cristallin avait plus de chances de 
passer dans la chambre antérieure sous l'influence d'un 
traumatisme. 

liuptures pathologiques. — Dans ces cas l'œil est malade, 
le traumatisme peut intervenir et hâter la rupture, mais 
son concours n'est pas nécessaire. Nous allons d'abord 
passer en revue les affections qui entraînent la rupture de 
la zonule, nous verrons ensuite comment celle-ci s'effectue. 

Parfois la zone de Zinn se rompt à Cciuse des altérations 
dont elle est atteinte, principalement quand le corps vitré 
est malade. On sait en effet qu'il existe des relations intimes 
entre le corps vitré et la zonule; bien plus, dans ces der- 
nières années, Ivanoff a avancé que la paroi postérieure du 
canal de Petit, c'est-à-dire la membrane hyaloïde, n'exis- 
tait pas, et que cette prétendue membrane n'était que le 
corps vitré lui-môme devenu plus consistant à sa partie pé- 
riphérique. Quoiqu'il'en soit de cette opinion, les relations 



- 48 — 

tanées ; le plus souvent la cause est une anomalie congé- 
nitale portant sur le globe en totalité, sur le cristallin ou 
son ligament. Dans tous ces cas, dit l'auteur, le déplace- 
ment a été précédé par une situation défectueuse connue 
sous le nom d'ectopie du cristallin. Un second ordre de 
causes est l'inflammation chronique de la choroïde qui en- 
traîne une macération du corps vitré et de la zonule. En 
troisième lieu viennent les involutions séniles du cristallin, 
par exemple son ratatinement, à un point tel que le liga- 
ment est déchiré. Enfin la rupture tient à des déformations 
notables du globe oculaire. L'auteur range donc les luxa- 
tions congénitales parmi les spontanées. 

Après cette étude étiologique des ruptures de la zonule, 
il est nécessaire d'insister sur le mode de production des 
ruptures traumatiques. Pour que la zone de Zinn se déchire 
sous l'influence du traumatisme, il faut que sa distension 
soit brusque et soudaine : « Grâce à sa largeur, dit de-Arlt, 
la zonule permet au cristallin des excursions en avant et en 
arrière, et même des mouvements de latéralité, sans préju- 
dice pour son union avec le corps vitré. Il est vrai que de 
tels déplacements n'ont pas lieu dans l'état physiologique ; 
mais par exemple quand on ponctionne la chambre anté- 
rieure, le cristallin peut s'avancer de deux ou trois milli- 
mètres relativement aux procès ciliaires, il peut probable- 
ment reculer d'autant en cas d'issue du corps vitré par la 
sclérotique ou d'atrophie du corps vitré, et cette locomotion 
se fait sans déchirure de la zonule à condition qu'elle ne soil 
pas soudaine. » 

En un mot le mécanisme de ces ruptures est le même 
pour la zonule que pour la choroïde ; aussi peut-on obser- 
ver simultanément la déchirure de ces deux membranes 
ou bien des hémorrhagies dans les milieux profonds de 
l'œil. 

Il nous reste à déterminer la fréquence des ruptures 



— f 9 — 

traumatiques. Nous croyons pouvoir répondre à priori que 
p}us souvent la zonule se déchire par suite d'un processus 
intra- oculaire : on comprend aisément qu'une zone de Zinn 
mal nourrie, mal soutenue, tiraillée dans un sens et dans 
l'autre, soit bien plus susceptible de se rompre qu'une zone 
saine. La première est dissociée, cassante ; la seconde peut 
par son extensibilité contrebalancer l'effet d'un léger trau- 
matisme. 

Cependant les ruptures traumatiques sont incontesta- 
bles, et depuis longtemps déjà on connaît, la lutation trau- 
matique. Mais ou soupçonnait seulement la cause de la 
luxation ; ainsi en 1850, le D"" Rivaud-Landrau publiait à 
Lyon un article sur les luxations traumatiques. A propos 
de la luxation incomplète il pense que « le balancement du 
cristallin est le résultat probable de la rupture de ses at- 
taches. » Depuis ce temps les observations se sont multi- 
pliées, et le mécanisme a été l'objet de plusieurs travaux. 

Tous les traités de maladies des yeux décrivent les dé- 
placements traumatiques du cristallin, mais tandis que les 
uns les croient très-fréquents, d'autres ne fout pas au trau- 
matisme une assez large part. La luxation partielle du 
cristallin avec déchirure traumatique de la zonule existe, 
mais elle est assez rare ; et pour éviter toute confusion à 
cet égard il faudra s'enquérir de l'état de l'oeil avant l'acci- 
dent; l'œil sain sera aussi l'objet d'un examen attentif. 



CHAPITRE III 

"-.UflLUXATlO,-^ UU CIUSI ALLIN , SliS SYMPTÔMES. 

NoTjfi avons admis des ruptures pathologiques et des 
raptares traumatiques ;foo(es ont pour effet d'amener des 



— 20 — 

modifications dans la forme, le siège et la structure du cris- 
tallin, et l'étude générale de ces altérations comporte celle 
des diverses luxations. 

Nous n'étudierons ici qu'une variété de déplacement 
traumatique, celle qui se produit dans le sens latéral, le 
cristallin se déplaçant parallèlement à lui-même dans un 
plan perpendiculaire à son axe. Du reste, à quelques diffé- 
rences près, les symptômes du déplacement latéral d origine 
spontanée ou congénitale sont analogues à ceux que nous 
allons décrire. 

Autrefois on englobait sous le nom vague d'umauroses 
des affaiblissements de la vue que rien ne pouvait expliquer; 
il y avait ainsi des amauroses traumatiques dont certains 
cas se rapportaient probablement à des déplacements du 
cristallin. Mais à cette époque les procédés d'exploration 
étaient très-restreints, et il était impossible de rapporter 
ces amauroses à leur cause. C'est grâce aux progrès de la 
physiologie et à la découverte de l'oplithalmoscope qu'on 
arrive à interpréter des symptômes si délicats. 

On a fait jouer un grand rôle à la participation de la ré- 
tine dans les traumatismes de l'œil ; c'est M. Berlin qui a 
démontré qu'on pouvait expliquer certaines amauroses 
passagères par une modification de la zonule. D'après ses 
expériences sur les animaux il se produirait de petits épan- 
chements sanguins temporaires au voisinage du corps ci- 
liaire et du cristallin; il en résulterait une irritation transi- 
toire capable de modifier la tension de la zonule, d'où un 
astigmatisme irrégulier qui se dissipe à mesure que le sang 
se résorbe. 

Mais quand la zone de Zinn est intéressée à un degré 
plus marqué, le cristallin subit des altérations en rapport 
avec les lésions de son ligament suspenseur. Le déplace- 
ment se traduit par des troubles fonctionnels, par des signes 



— âl — 

objectifs que nous allons décrire ; nous indiquerons enfin 
la méthode qu'on doit suivre dans l'examen du malade. 

Troubles fonctionnels. — Souvent on n'observe le blessé 
qu'un certain temps après le traumatisme, car il ne vient 
consulter que quand il s'aperçoit d'un affaiblissement no- 
table de sa vue ; or dans certains cas le déplacement immé- 
diat du cristallin est peu de chose et les troubles visuels 
passent presque inaperçus. Mais s'il s'est produit des acci- 
dents inflammatoires, ou si la perte de la vue a été subite, 
le malade se présente au chirurgien dès le début. 

A la suite du traumatisme le blessé accuse de la douleur, 
de la phôtophobie, et en même temps un trouble plus ou 
moins marqué de la vue; il voit les objets confusément, 
comme à travers un brouillard ; parfois il éprouve au mo- 
ment de l'accident une sensation lumineuse intense. En gé- 
néral la douleur diminue les jours suivants, à moins de 
complications, mais la photophobie est plus persistante et 
l'affaiblissement visuel s'accentue. 

L'affaiblissement de la vue résulte de la paralysie de l'ac- 
commodation; il peut n'y avoir du reste que simple paré- 
sie. Plusieurs causes peuvent intervenir dans la produc- 
tion de cette paralysie; rarement c'est une déchirure du 
muscle et des nerfs ciliaires, plus fréquemment il se forme 
de pelites hémorrhagies dans le corps ciliaire (expériences 
de Berlin). La cause la plus importante est la rupture de la 
zone de Zinn, elle a pour effet d'abandonner le cristallin à 
lui-môme, sans avoir aucune action ultérieure sur lui. Ce- 
pendant, si la zonule n'est que relâchée ou partiellement 
déchirée, il n'y a qu'une paralysie incomplète de l'accom- 
nnodation. 

Tl est facile de prévoir ce que va devenir le cristallin 
privé de ses attaches; en vertu de son élasticité propre il 
revient sur lui-même, son pouvoir convergent augmente et 



— 25 — 

le blessé cTevient myope (myopie acquise^. Mais, pour ap- 
précier l'influence de ce changement de forme du cristallin, 
il faut tenir compte de la position de la lentille qui peut, en 
se luxant, se porter vers la cornée. Cet avancement seul est 
capable d'augmenter le pouvoir réfringent de l'œil ; en tous 
cas, s'il coïncide avec l'autre cause, il est susceptible de mo- 
difier la myopie. 

Si la rupture de la zonule n'est que partielle, ou s'il n'y a 
qu'un simple relâchement, la myopie proprement dite ne 
sera qu'apparente ; cependant le cristallin augmentera de 
convergence au niveau de la déchirure. En outre, si au dé- 
placement latéral se joint de l'obliquité de la lentille, il y 
aura là un ensemble de circonstances propres à entraîner 
des troubles particuliers. Par suite de l'augmentation par- 
tielle de convergence, par suite aussi de l'inclinaison du 
cristallin, les rajons lumineux qui pénètrent dans l'œil 
subissent- une réfraction défectueuse, il en résulte un astig^ 
matisme irrégulier. 

Ce trouble de la réfraction a été attribué principalement 
aux changements de courbure limités du cristallin : non- 
seulement les distances focales des différents méridiens sont 
inégales, mais encore les rayons passant par un même plan 
méridien ne viennent pas se réunir au même point. Il s'en 
suit un certain groupe de symptômes que Knapp a décrits 
dans un travail sur ce sujet. 

En premier lieu les contours irréguliers de l'image réti- 
nienne produisent de l'amblyop-e. Ensuite il y a de la mé^ 
tamorphopsie, phénomènedontl'explication est assez facile : 
supposons un déplacement latéra! en haut et en dehors, 
c'est-à-dire une rupture en dedans et en bas: le cristallin 
sera myope dans sa partie inféro-interne. Si on présente au 
blessé, dans le sens de la déviation, une canne d'un diamètre 
partout égal, il verra l'extrémité correspondante à la partig 
myope de l'œil pius grosse que l'autre; mais il n'en sera 



ainsi que pour cette direction, et la métamorphopsie dispa- 
raîtra complètement dans le sens opposé. 

Enfin, dans la subluxation du cristallin, les malades ac- 
cusent parfois de la dip^.opie unioculaire, plus rarement de 
la polyopie. Celle-ci se rapporte surtout à l'astigmatisme 
irrégulier : la substance du cristallin possédant une densité 
inégale, les différents secteurs ont des foyers différents qui 
ne coïncident pas tous sur la rétine, mais sont plus ou 
moins distants les uns des autres. 

Quant à la diplopie, elle tient â l'inégalité de réfringence 
entre les parties privées de cristallin et celles où. s'est portée 
la lentille déviée. Si l'objet est éloigné de l'œil, les rayons 
traverseront la première portion de façon à produire sur la 
rétine des cercles de diffusion, car les milieux sont très-peu 
réfringents; de ce côté l'œil est très-hypermétrope. En tra- 
versant, dans les mêmes conditions, la partie du champ 
pupillaire occupée paf la lentille, les rayons lumineux se- 
ront très-déviés, d'autant plus que le cristallin est devenu 
plus convergent. De ce côté l'œil est myope, et il se produit 
ainsi sur la rétine un second cercle de diffasion, l'image se 
formant en avant de la rétine. 

Si on rapproche l'objet de l'œil on corrige la myopie ; au 
contraire, à l'aide d'une lentille sphérique convexe appro- 
priée, on corrige l'hypermétropie. En outre, plus on porte 
l'objet lumineux du côté opposé au cristallin dévie, plus les 
deux images s'éloignent, et plus on le rapproche du côté où 
se trouve la lentille, plus les deux images se rapprochent. 

M. Galezowski a fait remarquer que l'absence de la di- 
plopie monoculaire dans la luxation du cristallin est assez 
fréquente, et pour son compte il ne l'a observée qu'une fois 
sur dix luxations. Ce fait paraît tenir soit au trop grand 
déplacement de la lentille, soit au contraire à sa trop faible 
déviation, conditions défavorable à lu production de la 
diplopie. 



Dans certains déplacements latéraux le malade éprouve 
la sensation d'un corps qui remue et se déplace; en outre, 
les troubles fonctionnels que nous avons énumérés précé- 
demment sont susceptibles de se modifier dans les mouve- 
ments brusques d'inclinaison de la tête, en raison de la 
mobilité du cristallin. 

Signes objectifs. — On peut tout d'abord trouver des 
traces de contusion, des ecchymoses sous-conjonctivales, 
de petites opacités cornéennes. Au début, un épanchement 
sanguin dans la chambre antérieure rend parfois impos-, 
sible l'examen de l'œil, mais plus tard il se résorbe, il faut 
alors bien apprécier l'état de la chambre antérieure. 

Souvent il existe une inégalité manifeste dans la profon- 
deur de celte chambre, c'est là un signe d'une très-grande 
valeur, car il indique un certain degfé d'obliquité du cris- 
tallin. Dans ces conditions, l'iris est refoulé en avant au 
point correspondant à l'inclinaison de la lentille, ce qui 
diminue d'autant la profondeur de la chambre antérieure à 
ce niveau. 

Par suite de la paralysie de l'accommodation, la pupille 
est modifiée dans ses dimensions et dans sa forme; elle est 
dilatée, et souvent ses contours sont irréguliers. Quelque- 
fois le bord cilaire de l'iris présente une déchirure, plus 
rarement il y a renversement partiel du bord pupillaire. La 
paralysie de l'accommodation se traduit par l'absence ou 
la paresse des mouvements de l'iris sous l'influence d'une 
lumière vive. 

Mais l'iris offre surtout un tremblement remarquable- 
appelé iridodonésis ou tremulus iridis; il tient au vacille- 
ment du cristallin et s'observe dans les mouvements de 
l'œil. Mais la valeur de ce signe n'est pas absolue, car oni 
le rencontre dans d'autres circonstances, par exemple, 



— 25 ^ 

quand il y a une quantité exagérée d'humeur aqueuse entre 
le cristallin et Tiris. 

Le cristallin éprouve fréquemment des oscillations dans 
les mouvements brusques de l'œil, et il faut quelquefois 
une certaine attention pour faire la part du tremblement 
de l'iris ou du cristallin. 

On peut distinguer trois genres d'oscillations : ou bien 
elles se font dans le plan équatorial, ou bien autour d'un 
les diamètres de la lentille, ou enfin d'avant en arrière. 
Dans ce dernier cas la lentille se meut comme un battant 
de table dont la portion intacte du ligament suspenseur 
serait la charnière. 

On peut rencontrer les oscillations du cristallin autour 
d'un de ses diamètres dans le relâchement de la zonule 
avec obliquité du cristallin. Enfin l'examen attentif des os- 
cillations dans le plan équatorial aiderait peut-être au dia- 
gnostic d'une rupture partielle de la zone de Zinn. Si on 
prend comme point de repère le bord pupillaire de l'iris 
on remarque que le bord dévié du cristallin ne s'en rap- 
proche jamais plus d'un certain degré, même dans les os- 
cillations très-étendues. On peut en conclure que la partie 
opposée du cristallin est maintenue par un segment de la 
zonule resté intact. Mais on comprend que ce signe n'existe 
que si la lentille est déviée en dehors ou en dedans. 

Il faut ensuite observer le sens du déplacement : il se fait 
en dehors, en bas ou en dedans, enfin il existe des positions 
intermédiaires; le déplacement directement en haut est 
rare et toujours très-passager. Dans tous ces cas on trouve 
le bord dévié de la lentille dans le champ pupillaire; et, 
selon le degré de la déviation, l'espace libre se présent, 
tantôt sous la forme d'un petit croissant obscur, tantôt sous 
l'aspect d'un espace plus étendu. Dans le premier degré il 
est souvent utile de recourir à l'atropine pour rendre le 
croissant plus manifeste. 

Rodet. 4 



— 26 

Si le Gristallin est resté transparent, son bord dévié ap- 
paraît à l'éclairage latéral comme une ligne brillante, à 
rophthalmoscope il a l'aspect d'une ligne sombre; mais s'il 
y a des opacités sur la lentille les apparences ne sont plus 
les mêmes. 

C'est à la réflexion totale que sont dus ces aspects parti- 
culiers du bord déplacé. Ce bord peut être assimilé à un 
prisme dont l'angle au sommet serait très-obtus, et les 
rayons lumineux provenant du fond de l'œil éclairé par le 
miroir se réfléchissent totalement sur la partie antérieure 
du cristallin, au voisinage de sa circonférence, en sorte 
qu'ils ne sont pas transmis. Ce fait est encore plus marqué 
si le cristallin est oblique. 

Il est possible de voir directement le fond de l'œil par 
l'espace libre du champ pupillaire, mais il faut employer 
une lentille convexe forte pour explorer les détails. De même 
' que le malade a de la diplopie monoculaire, de même on 
verra la papille double et une de ses images sera beaucoup 
plus nette ; en même temps le bord dévié du cristallin se 
détache en noir sur le fond rouge de l'œil. Ces dispositions 
sont très-bien représentées dans une planche de l'Atlas de 
M. Galezowski. L'ophthalmoscope permet aussi de décou- 
vrir les déformations de la papille dues à l'astigmatisme. 

Dans le fond de l'œil on peut trouver des traces de rup- 
ture choroïdienné, de choroïdite : il y a quelquefois des 
opacités du corps vitré. Mais l'exploration des parties équa- 
toriales de la choroïde est difficile, et jusqu'ici on n'est pas 
arrivé, à notre connaissance, à constater directement la 
rupture de la zone de Zinn. 

Examen du malade. — I/œil blessé sera exploi'é d'abord 
à l'œil nu, ensuite avec la loupe et le miroir. A l'œil nu. on 
se rendra compte de l'état des parties superficielles, mais 
l'éclairage oblique fera ressortir tous les détails. Au toucher 



— 27 — 

on cherchera quelle est la tension intra-oculaire ; Bo wman 
a adopté une notation particulière pour exprimer cette ten- 
sion, mais les degrés qu'il distingue n'ont pas de limites 
précises. 11 suffira de dire si la tension est normale, dimi- 
nuée ou augmentée. En même temps on prendra le diamètre 
des pupilles ; l'absence de modification des images de Pur- 
kinje indiquera la paralysie de l'accommodation. 

Avec le miroir on examine en premier lieu à l'image 
droite ; l'exploration par l'image renversée sert à rechercher 
les altérations possibles de la choroïde et de la rétine. 

II est important de connaître l'état de la fonction visuelle; 
à cet effet on recherche l'acuité visuelle et l'amplitude de 
l'accommodation. En raison de la paralysie du muscle ac- 
commodateur il n'y a pour le malade qu'une seule distance 
de vision distincte et il ne voit pas de près, à moins que le 
cristallin ne soit devenu plus convergent. 

On'examinera la vision de près et de loin à l'aide des ta- 
bleaux de Snellen, on cherchera si elle est corrigée par les 
verres sphériques. 

Avec l'optomètre, on peut déterminer l'amplitude de l'ac- 
commodation ; enfin l'astigmatisme sera reconnu par l'exa- 
men direct et à l'aide des verres cylindriques ou mieux de 
la fente sténopéique. 

Nous avons déjà parlé de la métamorphopsie et de la di- 
plopie monoculaire, ainsi que des autres signes physiques ; 
il est inutile d'y revenir. Mais il faudra toujours examiner 
l'œil sain pour s'assurer qu'il n'est atteint d'aucun vice de 
réfraction ni d'aucune lésion profonde ; ce n'est qu'à cette 
condition que la part du traumatisme dan? l'accident sera 
clairement établie. 



CHAPTTRE IV. 



DIAGNOSTIC . 



Le diagnostje doit porter sur les points suivants : 1» Y 
a-t-il subluxation? 2° Le déplacement est-il spontané, trau- 
matique ou congénital? 3» La rupture de la zonule est-elle 

partielle ou totale. 

Pour éclaicir le premier point on se basera sur les symp- 
tômes observés. Si le cristallin était luxé dans le corps vi- 
tré l'iris présenterait aussi du tremblement, l'accommoda- 
tion serait paresseuse, mais le cristallin se déplacerait dans 
les mouvements brusques du malade, et surtout, a 1 exa- 
men ophthalmoscopique on reconnaitrait la lentille dans 
la partie inférieure du corps vitré. 

Le cristallin luxé dans la chambre antérieure se recon- 
naît facilement à sa transparence, à son teint jaunâtre et a 
son bord brillant, l'iris est plus ou moins refoule en 

""'srau déplacement latéral il se joint de l'obliquité, il 
existe, nous le savons, un signe d'une très-grande valeur ; 
c'est l'inégalité de profondeur de la chambre antérieure. 

Les déplacements spontanés n'ont pas les caractères 
francs des déplacements traumatiques : antérieurement a 
la blessure, le malade avait la vue faible, ou bien il etai 
atteint de cataracte ; parfois c'est dans un mouvement 
brusque que la luxation est survenue. D'autres fois le cris- 
tallin se déplace progressivement, à mesure que par son 
rallottement continuel U abandonne le ligament suspen- 

^7, déviation congénitale du cristallin P-^^^J^^ 
Jours bilatérale, elle se fait de préférence dans certaines 



— 29 - 

directions, enfin on peut la rencontrer sur plusieurs mem- 
bres d'une même famille. 

Pour la luxation traumatique le sens du déplacement 
dépend ordinairement de la violence du traumatisme ; elle 
se montre sur des individus qui avaient eu jusque-là une 
vue excellente. 

On reconnaîtra une rupture partielle d'une rupture com- 
plète de la zonuleen se fondant sur le degré des oscillations 
du cristallin, sur la direction et l'étendue de la déviation ; 
on se souviendra enfin que le cristallin complètement dé- 
taché de ses attaches reste rarement, et en tous cas très 
peu de temps, à l'état de simple déplacement, il aboutit ra- 
pidement à la luxation complète. ^ 

Dans la rupture partielle il y a des troubles visuels qui 
se rattachent à l'astigmatisme irrégulier, l'amplitude des 
oscillations de cristallin est limitée, et si on observe le ma- 
lade pendant quelque temps on voit en général le déplace- 
ment augmenter peu à peu. 

Quand la déchirure de la zonule est totale on observe 
de la myopie principalement, quelquefois de la diplopie 
monoculaire. 

On a cherché à distinguer une simple distension d'une 
rupture de la zone de Zinn, mais il nous semble que ce 
diagnostic est très difficile ; peut-être pourrait-on le hasar- 
der si on voyait les accidents s'amender et disparaître. Il 
en fut ainsi chez un malade de la clinique de Aub, malade 
dont nous rapportons l'observation plus loin. D'autre part, 
les expériences de Berlin sur les animaux montrent que des 
modifications passagères dans la tension de la zonule peu- 
vent déterminer une amblyopie temporaire. 

Pour compléter le diagnostic, il faut rechercher s'il y a 
des complications ; nous nous occuperons de cette question 
dans le chapitre suivant. 



— -30 — 



CHAPlIRTiE y. 

PRONOSTIC. 

Le pronostic dépend de la marche du déplacement et de 
inexistence de complications. 

Règle général, la subluxation -du cristallin entraîne un 
trouble permanent de la vue, cependant il y a des excep- 
tions. Nous avons vu que certains traumatismes de la ré- 
'gion ciliaire sont tout à fait passagers ; en outre, si ia zo- 
nule n'est que relâchée, le malade peut guérir, témoin celui 
de Aub. Mais on comprend combien il est difficile que ces 
conditions se réalisent si l'on songe que la zonule n'est 
nullement élastique : sous l'influence de certains processus 
pathologiques le ligament suspenseur peut se distendre 
peu à peu, mais la dilatation brusque que lui imprime le 
traumatisme est la plupart du temps suivie de rupture. 

Quand la rupture est incomplète elle aboutit progressi- 
vement à une rupture totale ; ce fait est la conséquence des 
oscillations de la lentille, du:sens du déplacement primitif, 
enfin il est probable que la portion de zonule restée intacte 
tend à se rétracter peu à peu. 

Chez notre malade un examen attentif, fait à plusieurs 
reprises, montra que le cristallin était de plus en plus en- 
traîné dans le sens primitif du déplacement, et le croissant 
libre de la pupille, qu'on ne voyait qu'avec peine au début, 
se distinguait bien mieux quelque temps après. 

Il est rare que le cristallin déplacé reste transparent,, 
surtout quand la déchirure de la zonule est complète ; ce- 
pendant cette transparence peut persister même pendant 
plusieurs années. Ce dernier fait prouve que la nutrition du 
cristallin se fait plutôt par endosmo-exosmose entre la 



leatille et l'humeur aqueuse que par l'intermédiaire du li- 
gament suspenseur. 

Mais souvent le cristallin offre des opacités capsulaires 
par le fait même de la commotion, d'autres fois il s'opacifie 
à la longue et ce sont les cataractes ainsi formées qu'on a 
appelées cataractes branlantes. Dans ces conditions, si le 
malade. n'était observé que longtemps après l'accident, on 
pourrait peut être hésiter sur la nature de la cataracte. 
J. Sichel a très bien décrit le mode de production de ces 
cataractes en les différenciant des cataractes luxées. « La 
cataracte branlante, dit cet auteur, peut être la suite d'une 
commotion de l'œil qui a donné lieu au déchirement des 
adhérences naturelles du cristallin avec le corps vitré. Dans 
ce cas, on n'aperçoit souvent dans le principe qu'un trem- 
blement qui a son siège apparemment dans l'iris. Peu à 
peu on voit un commencement d'opacité jaunâtre derrière 
la pupille, et on finit par reconnaître que le mouvement os- 
cillatoire est dû au cristallin qui ballotte dans l'humeur 
aqueuse et tourne autour de l'un de ses axes. Enfin le cris- 
tall in mobile, se rapprochant et s'éloignant alternative- 
ment de l'iris et de la pupille, devient plus opaque et finit 
par se cataracter entièrement. » Ensuite il indique com- 
ment une cataracte formée par les causes ordinaires est 
déc'datonnée accidentellement par une contusion du globe 
ou de l'orbite. 

Nous avons vu qu'à la longue la subluxation se trans- 
forme en luxation complète, soit dans la chambre anté- 
rieure, soit dans l'humeur vitrée. D'autres fois la lentille 
s'enclave dans la pupille, et on comprend toute la gravité 
de cet accident. Enfin, certains malades ont la faculté de 
faire passer leur cristallin alternativement d'une chambre 
dans l'autre ; ces essais souvent répétés sans conséquences 
funestes finissent par amener une rupture avec opacités de 
la lentille. 



— 32 — 

En résumé, on peut dire que, même dans les cas les plus 
favorables, la vision distincte, surtout celle des petits objets, 
les caractères d'écriture par exemple, est rendue impossible. 
A la suite d'un traumatisme de l'œil, le médecin légiste devra 
toujours avoir ces conséquences présentes à l'esprit. 

En général les suites des ruptures de la zonule se bornent 
aux phénomènes précédents ; cependant la subluxation du 
cristallin peut entraîner de graves complications, mais d'une 
manière exceptionnelle. 

En premier lieu, dans les ruptures traumatiques, la lé- 
sion concomitante des membranes profondes de l'œil n'est 
pas très-rare : c'est ainsi qu'on observe des déchirures de 
l'iris ou de la choroïde, des hémorrhagies choroïdiennes ou 
dans le corps vitré, sans parler des lésions plus superfi- 
cielles et visibles à l'œil nu. Pour plus tard il en résultera 
de la choroïdite, atrophique des opacités du corps vitré, enfin 
des lacunes dans le champ visuel. 

Quant aux complications proprement dites delà subluxa- 
tion, ce sont surtout des accidents glaucomateux sur les- 
quels de Greefe et Bowman ont attiré l'attention. Dans une 
étude sur le glaucome, de Grsefe a démontré le rôle prépon- 
dérant que jouaient les déplacements soit spontanés, soit 
traumatiques du cristallin pour la production du glaucome 
secondaire. A ce sujet il fait remarquer que la rupture par- 
tielle semble spécialement provoquer l'augmentation de 
pression intra-oculaire : quand la lentille est complètement 
séparée de ses attaches elle a moins de tendance à déplacer 
l'iris, tandis que, si elle tient encore à la zonule, les oscIIt 
lations fréquentes qu'elle éprouve amènent le tremblement 
iridien, d'où une irritation permanente de ce diaphragme et 
des nerfs ciliaires. 

De son côté, Bowman a publié des observations de dé- 
placements du cristallin avec production d'accidents glau- 
comateux qu'il attribue aussi à l'irritation exercée sur l'iris 



— 33 — 

par le cristallin dévié et mobile. Enfin, dans la luxation en 
;.ant. dans la chambre antérieure, quand l'iris est refoulé 
"en arrière par la lentille, on observe encore une augmenta- 
lion de la pression intra-oculaire (Otto Becker). 

Il était utile d'insister sur le pronostic, car les déplace- 
ments traumatiques du cristallin proviennent assez sou- 
vent de rixes, d'accidents. Dans ces circonstances, le 
médecin pourra être appelé devant les tribunaux afin de 
constater la nature et la gravité de la blessure, et dans son 
appréciation il ne devra pas oublier de faire aussi nette- 
ment que possible la part du traumatisme. Dans un travail 
sur les blessures de l'œil, Pagenstecher a fait ressortir 
combien, en Angleterre surtout, on met de soins à préciser 
e caractère de la blessure d'un organe aussi précieux que 
l'œil ; cette étude a de l'importance pour fixer l'indemnité à 
laquelle le blessé a droit. 



CHAPITRE VI 

TRAITEMENT 

En général, la simple déviation du cristallin n'exige 
aucun traitement quand elle est simple. On ne peut pas 
Tendre à la lentille sa position normale ; pour empêcher son 
déplacement dans la chambre antérieure on a essayé de ré- 
trécir la pupille par l'ésérine, mais la paralysie de l'iris em- 
pêche souvent ce traitement. 

La paralysie traumatique complète du muscle accommo- 
dateur est incurable; contre la simple parésie on se serait 
trouvé bien de l'emploi de fomentations aromatiques spiri- 
tueuses dès le début de l'accident (de Arlt). 

Rodet. c 



— 34 — 

La correction de la diplopie monoculaire n'est pas pos- 
sible, car, pour qu'il ne se forme qu'une seule image sur la 
rétine, il faut d'une part que l'objet soit rapproché, d'autre 
part le malade doit se servir d'une lentille convexe bien 
choisie. Nous avons vu que c'était plutôt là un moyen d'ex- 
ploration qu'une méthode de traitement. 

On ne peut presque rien contre l'astigmatisme à cause de 
son irrégularité : peut-être pourrait-on améliorer la vue par 
les lunettes sténopéiques, mais les verres cylindriques ne 
sont en général d'aucune utilité. Dans ces cas il faudrait 
employer un appareil sténopéiqùe qui ne laisse pénétrer 
les rayons qu'à travers la partie de pupille dépourvue de 
cristallin, et un verre convexe choisi comme après l'opéra- 
tion de la cataracte (Meyer). 

Le cristallin déplacé peut rester longtemps transparent 
chez certains malades; ces cas ne réclament aucune inter- 
vention chirurgicale active, mais seulement des soins hy- 
giéniques. D'autrefois, au contraire, il s'opacifie et le blessé 
se trouve alors dans les conditions d'un individu atteint 
de cataracte, la lentille n'est plus qu'un corps étranger qu'il 
faut extraire. 

Toutes les fois que le cristallin déplacé détermine 'des ac- 
cidents inflammatoires il faut intervenir; s'il n'est pas 
cataracte il faut chercher A pratiquer une pupille artificielle 
ou faire l'iridectomie, s'il est opaque l'iridectomie sera 
suivie de l'extraction. Bowman a obtenu de la sorte la ces- 
sation d'accidents glaucomateux intenses. 

Enfin les complications peuvent tenir à l'altération des 
membranes profondes de l'œil ; ou bien le cristallin s'a- 
baisse peu à peu dans le corps vitré. Dans ces conditions 
l'extraction serait impossible, et pour parer à des menaces 
d'ophthalmie sympathique on a recours à l'énucléation du 
globe de l'œil. 



OBSERVATIONS 



Obs. I. — Rupture de la zonule et déplacement du cristallin. Paralysie 
de l'iris et de V accommodation (nous devons cette observation à l'o- 
bligeance de M. le D' de Santi). 

Loudig Mathias^53 ans, ouvrier externe du génie, entre au Val-de- 
Gràce le 28 décembre 1877, pnur une affection cardiaque (dilatation de 
l'aorte). En mars 1878 il est é\acué dans le service de M. le profes- 
seur Perrin. 

Cet homme, vers le milieu d'août 1877, en travaillant à une char- 
pente reçut sur l'œil gauche une pièce de bois qu'il essayait d ajuster ; 
le coup porta directement de dehors en dedans. 'Le blessé fut renversé; 
il éprouva, nous dit-il, une violente douleur et une sensation lumineuse 
intense ; en même temps il perdit une assez grande quantité de sang, 
probablement par une déchirure de la conjonctive palpébrale inférieure. 
Aussitôt après l'accident la vision fut confuse. 

Pendant les quinze jours qui suivirent, l'oeil demeura très-rouge, 
douloureux ; il y eut de la protophobie, mais pas de douleurs périor- 
bitaires. 

Peu de gonflement et pas d'ecchymose, cependant le malade ne 
pouvait ouvrir l'œil à cause de la photophobie et de la douleur provo- 
quée par le mouvement des paupières. 

Au bout de six semaines la rougeur et la douleur avaient disparu. 
L'acuité visuelle, après la disparition des phénomènes inflammatoires, 
se releva un peu, mais resta toujours faible. Aujourd'hui elle est la 
même que deux mois après l'accident. 

1 

La vision de l'œil droit est bonne, sauf une presbyopie = 

De l'œil gauche le malade accuse une amblyopie plus forte dans la 
▼isioa rapprochée que dans la visionéloignée, mais les verres convexes 
corrigent S de près. 

15 1 '15 1 

S à 15' : pour O.D. = - ou — ; pour O.G. = — ou — . 

20 1,3 ^ 150 10 

S à 8" : avec -\- 15 pour O.D. = -1.; avec + 8 pour O.G. = 

1,3 ' " 10 

L'œil gauche a donc une amblvonic de — 

•' ^ 10 

La réfraction déterminée à l'optométre de M. Periin donne : pour 

'^'•D. ; R = 05, P = 18" ; amplitude d'accommodation = —, donc il y 

18 

aune presbyopie de ^ — . Paa d'astigmatisme. 
14,4 



Pour O.G ; R 00, P = 00. Amplitude d'accommodation = 0. Astig- 

1 

matisme dans le méridien incliné à 45» sur la gauche = — ; ce méridien 

ou 

est le seul qui ne soit pas emmétrope. 

A un simple examen on ne constate ni rougeur, ni altération maté- 
rielle apparente aux yeux. Eu renversant la paupière gauche inférieure 
on aperçoit sur la conjonctive palpébrale, à l'union de son tiers interne 
et de ses deux tiers externes, près du cul-de-sac inférieur, une cicatrice 
iégèrement saillante, reste de la déchirure qui s'est produite au mo- 
ment de l'accident. 

La pupille droite est normale ; du côté gauche elle est dilatée et 
n'obéit plus à la lumière; son diamètre est de 6 millim. 5, elle est 
ronde, régulière, mais finement frangée dans sa partie supérieure et 
externe. 

L'iris est de couleur normale, à gauche sa largeur est de 2""", 5 dans 
tous les sens. Il n'est pas possible, par des mouvements spontanés ou 
communiqués du g'obe, de provoquer le tremblement de l'iris. 

La chambre antérieure est saine, elle parait avoir dans tous les 
points sj'tnétriques une égale profondeur, le plan de l'iris est ver- 
tical. 

Au palper on constate que la tension intra-oculaire est diminuée à 
gauche ; cette diminution peut s'exprimer par Tn — 1. 

Si l'on place une lumière devant l'œil on perçoit assez nettement les 
trois images de Purkinje, mais les rapports de ces images ne changent 
pas si on fait varier la distance de fixation du malade. 

A l'éclairage latéral, on constate qu'il existe sur la face postérieure 
de la cornée plusieurs petites taches punctiformes presque invisibles, 
ressem'ûlant un peu à celles de la kératite ponctuée; la plus grande de 
ces taches, occupant la partie moyenne du rayon inféro-externe de la 
cornée , a une couleur de rouille et le volume d'une pointe d'épingle. 

Dans l'épaisseur de la cristalloïde antéiieure existent quelques opa- 
cités blanchâtres, pundiformes, disséminées dans le champ pupillaire; 
la plus considérable d'entre elles est située à la partie supérieure et 
interne do U capsule. Ces opacités sont évidemment la cause de l'am- 
blyopie. 

Quand l'œil exécute des mouvements il est aisé de constater, grâce 
aux opacités capsulaires qui servent de repère, que le cristallin oscille 
dans le plan de son équàteur. Ces oscillations s'observent mieui au 
miroir qu'à l'éclairage latéral ; elles consistent uniquement en de petits 
mouvements de translation de toute la lentille suivant ses axes hon- 
■zontal et vertical. La direction de ces mouvements est déterminée par 
ceux du globe oculaire ; il n'y a pas de rotaiion du cristallin autour 
d'un axe ni de déplacement antéro postérieur. 

Au miroir il est aisé de constater aujourd'hui que le cristallin, nul- 



lement atrophié, a subi un déplacement qui lui donne une position fixe 
anormale. Chose remarquable, ce déplacement n'existait pas il y a un 
mois, bien que la lentille fût mobile à ce moment. La déviation s'est 
faite en haut et en dehors ; voici l'aspect de l'œil éclairé par le 
miroir ; 

Les opacités de la cornée et du cristallin se dessinent en noir sur le 
fond de l'oeil. Dans le segment inférieur et interne de la pupille, surtout 
quand le malade regarde en bas et en dedans, on voit une ligne noire 
parfaitement régulière, très-fine et courbe, qui n'est autre chose que le 
bord du cristallin dévié, puisqu'elle se meut avec lui. Cette ligne pres- 
que parallèle au limbe pupillaire se perd bientôt derrière l'iris, inter- 
ceptant ainsi entre elle et le bord de l'iris un espace sous forme de 
.croissant très-mince et allongé, à travers lequel on voit directement le 
fond de l'œil éclairé. 

Cet espace, invisible il y a quinze jours, avait il y a huit jours la 
largeur d'un cheveu ; aujourd'hui il présente un demi-millimètre de 
largeur. Le cristallin subit donc un mouvement continuel d'ascension 
et de déplacement en (fehors, ou bien l'iris se rétracte. 

Ll est remarquable que, dans les oscillations du cristallin, le bord 

interne ds la lentille n'empiète jamais sur l'espace qui le sépare du bord 

de l'iris ; cet espace qui dans les oscillations peut s'élever jusqu'à 

1 1 
1 millimétré—, conserve toujours une largeur minimum de - millim. Il 

faut en conclure que l'amplitude des oscillations du cristallin est d'un 
millimètre, et que vers sa partie supérieure et externe, il est maintenu 
de façon à ne pouvoir se déplacer en bas et en dedans que dans une 
très-faible étendue. 

Il n'existe aucun trouble du corps vitré. Le fond de l'œil s'éclaire 
assez bien et on peut, à quelques centimètres de l'œil, obtenir son 
image droite \ cette image est celle de l'emmétropie, mais elle est 
mobile et ondoyante (astigmatisme). 

Examen à l'image renversée. — Fond de l'œil complètement dépig- 
menté, permettant de voir se dessiner les vaisseaux choroïdiens; les 
tourbillions des vaso-vorticosa sont très-nets, En dedans et en dehors 
de la papille existent deux petits dépôts pigmentaires en forme de 
croissant embrassant le disque optique. Vers l'équateur, le fond de 
l'œil a un aspect tigré. 

Papille petite, déformée par l'astigmatisme sur son bord temporal, 
mais de couleur normale, transparente^ à zones et à bords nets. Les 
vaisseaux sont petits, mais peuvent être suivis loin de leur émergence. 
Rien à la macula. Il est impossible, à cause des troubles de transpa- 
rence du cristallin, d'explorer la partie externe de l'équateur de 
l'œil. 

.Sous l'influence de l'iastillation d'une goutte d'atropine, la papille se 



dilate suffisxmTnfcnt pour permettre d'explorerdirectement, par l'espace 
qui sépare l'iris du bjrd du cristallin, la pariie la plus antérieure do la 
choroïde du côté nasal ; on observe à ce niveau les lésions de la cho- 
roïdite atrophique, mais pas de déchirure visible. La moitié inféro-ex- 
terne du cristallin est libre de toute adhérence. Œil droit normal. 

Le nfalade n'a jamais eu et n'a pas de diplopie monoculaire ni bino" 
culaire. Pas de strabisme apparent. Le seul phénomène optique remar- 
quable est l'existence d'une méthamorphopssie que le malade accuse 
parfaitement : quand on lui présente une barre recliligne tenue par son 
milieu et placée suivar.t un méridien oblique de haut en bas et de dehors 
en dedans, elle lui paraît plus grosse à son extrémité inférieure. Cela 
n'existe que pour l'œil gauche ; le méridien 45» G. est donc plus myope 

1 

à sa partie inférieure qu'à sa supérieure: le chiffre —représente la myo- 
pie moyenne de ce méridien prise après plusieurs essais. 

Obs. n. — Rupture partielle de la zonule (empruntée à l'ouvrage de 

Arll, p. 50-53). 

Un homme de 53 ans avait été blessé par un coup de feu chargé à 
grenaille. Immédiatement après, deux grains de grenaille furent enlevés 
de la peau du front, quatre de la paupière supérieure, et un de la jiartie 
externe de la conjonctive. Quatre jours après, Aub (à qui est due cette 
observation) trouva la paupière supérieure un peu tuméfiée et portant 
des traces de grains de plomb dont ucun ne l'avait transpercée. 

Conjonctive bulbaire et palpébrale rougie et légèrement gonflée ; 
injection périkératique très-prononcée. Cornée claire, sérum sangui- 
nolent delà chambre antérieure, pupille étroite, iris déteinte verdàtre, 
saillant à sa partie supérieure et externe sur environ un sixième de sa 
circonférence. On ne pouvait pas distinguer les détails du fond de l'œil. 
Après que l'atropine eut amené une dilatation partielle de la pupille, la 
lentille se montra intacte, mais déviée de sa position normale: sa par- 
tie supéro externe s'était avancée vers la cornée et produisait de celte 
façon la saillie de l'iris. Le corps vitré fortement troublé empêchait 
une exploration exacte. Gel œil ne comptait les doigts qu'à quatre 
pieds, bien que le champ visuel fût intact. La tension de l'œil était un 
peu diminuée ; la pression sur la partie supérieuie près de l'éqaateur 
était douloareuse, mais on ne découvrait aucune lésion qui expliquât 
cette sensibilité. 

Trois jo ars plus tard, le bulbiî n'était presque plus hyperémié, la 
cornée limnide le sing de la chambre antérieure avait disparu, la cou- 
leur de l'iris était redeven ie normale ; la pupille était di atée ad inaxi- 
mum par l'atropine, mais la partie supéro-ext^rne de l'iris était en.ore 
poussée en avant par le cristallia. Oa pouvait maintenant voir le fond 



~ 31) — 



de l'œil avec tous ses détails, son aspect était normal sauf un peu d'hy- 
peiémie. 

Mais le malade accusait une singulière métamorphopsie. Si l'on tenait 
diagonalement devant son œil une canne droite, son extrémité supéro- 
exlerne lui paraissait plus large et le bout oppr-sé plus mince. Faisait- 
on tourner la »'anne autour de la ligne visuelle, ce phénomène devenait 
peu à peu moins marqué, puis disparaissait complètement quand on la 
tenait à angle droit avec sa position première. Les doigts était mainte- 
nant comptés à 12 pieds, sans verre ; avec un verre .ylindrique con- 
cave de 20 pouces de foyer, dont l'axe était incliné d'environ 20° en 

20 

dedans à son extrémité supérieure, l'acuité visuelle était de — -. 

Six jours plus" tard, toute inflammation avait disparu, la lentille et le 
vitréum étaient tout à fait limpides, le plan de l'iris n'oftrait plus de 
proéminence La metamorphopsie n'existait plus, les verres cylindriques 
même les plus faibles diminuaient l'acuité ; par contre, avec un verre 
concave sphàrique, l'œil blessé accusait V = 20/XXX et sans verre 
V= 20/L. «)n cesse dès lors les instillations mydriatiques et les fric- 
tions d'onguent gris au front. Enfin, 24 jour? après l'accident, la ré- 
fraction était redevenue emmétropique, la vision = 20/XX avec accom- 
modation parfaite. 

Aub se prononça pour une rupture ou un relâchement partiel de la 
zonule, en raison de la métamorphopsie et de la guérison des accidents» 
Au niveau du relâchement le cristallin était en effet devenu plus épais, 
çrâce à son élasticité propre. 



Obs. III 'De Arit, p. 88). — Distension traumatique de la zonule, 
changement de forme et de position du cristallin. Myopie. 

En travaillant du marteau dans un espace trop étroit, un forgeron 
âgé de 42 ans, se donne un coup de poing sur l'œil giiuche. La vue 
étant troublée depuis lors, il vint à l'hôpital 19 jours après. 

Nous trouvâmes l'œil droit normal, la conjonctive de l'œil gauche 
teinte en jaune à son pourtour inférieur, par suite de l'ecchymose ; la 
cornée intacte, la chambre sensiblement plus étroite qu'à l'autre œil, 
par su te d'une propulsion uniforme de tout l'iris. Celte membrane offre 
une réaction paresseuse, une décoloration verdàtre sans trace d'inflam- 
mation; la pupil eest un peu plus grande qu'à droite, pas tout à fait 
ronde. Quelques traces de pigment sur la capsule ; pas d'oscillations 
de l'iris ni du cristallin.- Doigts à 18', avec sph. — 6 V = 20/XL, à 
l'œil nu 1.0 2 de Jœger à 6". A l image droite, on voit nettement le fond 

1 20 
de l'œil h l'aide de sph. — 8. A l'O. D. M. ,— : seulement, V. = — 



— 40 — 



Le malade affirme avoir vu anciennement aussi bien de l'œil gauche 
que du droit. Comme nous n'avons aucune raison de nous méfier de 
cette assertion, nous croyons pouvoir expliquer le résultat de notre 
examen par une dilatation de la zonule qui a permis au cristallin de 
prendre une plus forte convexité et de s'avancer davantage ver» la 
cornée. Le sujet n'a pu être observé plus longtemps. 

Bien que ce ne soit pas là à proprement parler une sublu- 
xation du cristallin, nous avons cru devoir rapporter cette 
observation qui est le premier degré du déplacement, et qui 
offre en outre un trouble remarquable de la réfraction, 
la myopie. C'est encore une nouvelle preuve de la théorie 
d'Helmoltz sur les propriétés de la zone de Zinn. 



Obs. W .{Annales d'oculistiquc de 1875. Compte-rendu annuel de la clinique 
ophthalmologiqne d'Eioers, par le D"" Schœler.) 

Auguste V..., 29 ans, menuisier, était tombé du haut d'une échafau- 
dage ; à la suite de cette chute, il était resté pendant quelque temps 
frappé de cécité à l'œil droit. Il s'était produit un épanchement dé sang 
considérable dans la chambre antérieure qui, à la longue, avait fini par 
se résorber complètement. Quand six mois après le malade se présenta 
à la polyclinique, on constata l'état suivant ; 

Œil gauche 5 Sn. XX à 14' 1 3 de 5 i à 4 

Œil droit; Sn. CL à 14' ) 3 de 6 ^ à 4 ^ . 

Toutefois, l'écriture n'était déchiffrée qu'à 5" et le malade remarquait 
une diminution sensible de la vision quand l'œil était armé soit de -}-, 
soit de — 50. Ainsi, l'accommodation relative, tant positive que néga- 
1 

tive, était moindre de — . Comme la pupille de l'œil droit était immo- 

bile, de largeur moyenne et de forme ovale, et qu'on remarquait un 
tremblement manifeste de l'iris à sa partie supérieure et externe, on 
fixa toute son attention sur le cristallin. Après examen, on posa le 
diagnostic suivant : luxation partielle du cristallin produite par nue 
rupture de la zonule et parésie de l'accommodation. 

S'il est vrai, suivant la théorie d'Helmoltz, que le cristallin soit 
aplati par la 1 raction et la tension élastique qu'exerce sur lui la zonule, 
la déchirure de celle-ci doit nécessairement produire de la myopie. 
L'examen ophthalmoscopique à l'image droite, ainsi que la détermina- 
tion du pouvoir réfringent de l'œil malade, apportèrent une éclatante 
confirmation à l'appui de cette proposition. Avec — 6 on reconnaissait 



distinctement le fond de l'œil «t, ayec 

s'élevait de ^ k- (XL à 14'). 

11 3 ^ ' 



— 6 aussi, l'acuité risuellc 



L'auteur ajoute qu'un second cas de luxation partielle 
du cristallin et de parésie accommodatrice a présenté avec 
le précédent la plus parfaite analogie. 

Obs. V. {Annales d' oculistique de 1874. Obserr. par Dufour.) 

Ce cas concerne un homme dont l'œil droit a été détruit, il y a deux 
ans, par un coup de pied de cheval ; l'œil gauche était excellent et 
Toyait en particulier très-bien de loin. Le 20 septembre 1873, il a reçu 
d'un de ses bœufs un coup de queue qui lui a poussé brusquement son 
manche de fouet dans l'œil gauche. Cette contusion de la région ciliaire 
trouble immédiatement la vue pour les objets éloignés, mais le malade 
y voit encore pour lire des caractères fins. Trois jours après, on con- 
state : 1" Une paralysie complète de la moitié externe et inférieure du 
sphincter de l'iris, la pupille étant mobile sur la moitié seulement de 
son contour 5 2° le vacillement du cristallin resté en place derrière 
l'iris. 

D'assez nombreuses opacités radiées près de l'équateur du cristallin 
permettent de constater d'une manière certaine son vacillement dans les 
mouvements de l'œil. On peut donc en conclure que la zone de Zinn a 
été rompue, ou que, si elle tient encore, c'est seulement par des fibres 
propres à retenir le cristallin derrière le plan pupillaire ; 3° L'œil est 

myope l'accommodation nulle, l'acuité de vision normale. 



M. Dufour fait, ressortir de cette observation des argu- 
ments en faveur de la théorie d'Helmoltz. 

Obs, Vi {Annales d'oculistique de 1865). — Cas de luxation du cristallin 
avec diplopie monoculaire el paralysie partielle des muscles de l'œil, par 
R. C. Moon, de .Surray. 

Joseph T,.., âgé de 49 ans, se présente à l'hôpital le 2G janvier 1864, 
avec une kératite chronique, un ptérygion, du ptosis et une paralysie 
partielle des muscles droits de l'œil gauche. L'attention fut cependant 
appelée sur l'œil droit, eu égard à un léger ptosis qui y était également 
observable. 

Rodet. g 



42 — 



A l'exaaaen, il fut reconnu que le globe ne pouvait êtie amené au-delà 
delà ligne médiane; le mouvement en haut y était aussi fort limité. 
Le bord externe de l'iris était en outre trèi-oscillat.t, au nio ndre mou- 
vement de l'œil. Le sujet rapporte son état au choc d un fragment de 
brique qu'il a subi déjà depuis plusieurs années. 

Après avoir largement dilaté la pupille au moyen de l'atropine, on 
passe à l'examen ophthalmoscopique. La lentille se montre luxée en 
dedans et peut être un peu en arrière, son bord obscur étant nettement 
visible un peu du côté externe. La lentille était trouble, mais laissait 
passer encore assez de lumière pour faire apercevoir l'entrée du nerf 
optique. Il était aussi facile d'apercevoir deux images du disque opti- 
que ; l'une plus petite à travers la lentillp, l'autre plus grande par l'es- 
pace extra-lenticulaire. La papille était également très-visible à l'image 
droite, dans 1? partie extérieure, quand on ne se servait pas de la len- 
tille objective; e^le était mal délimitée et pâle sur ses bords. 

Examen fonctionnel. — A distance, O. D. ne peut lire le n° 23 à plus 

1 

de 5 pouces ; avec le n° 3 — il lit ce même numéro à 2C' (si l'on emploie 

1 

un trou sténopéique de 1 ligne, en sus du n° 3 —, il lit le n»» 22 à la 

Là 

même distance). 

Vision de près: O. D.- — 11 lit le n» 2 fpresque le n" 1) dans une éten- 
due de 4 à G pouces, et la vision n'est améliorée (de prèsj ni par les 
orifices sténopéiques, ni par les verres convexes. 



Obs. Vil (AnnaZes d'ocMh'stigue, tom. 66). — jRe7âc?ieme7it de lazonule. 
Myopie consécutive, par Manfredi. 

C. B..., propriétaire, 50 ans, frappé par un morceau de clou en juin 
1857, s'aperçut quel ques jours après qu'avec cet œil il voyait confusé- 
ment à distance, mais très-distinctement de près. Depuis quelque 
temps l'œil gauche, jusqu'alors sain, ne voit plus de près, ce qui amène 
le malade chez l'oculiste. 

Les deux yeux sont d'apparence normale, sauf une petite cicatrice à 
la conjonctive de l'reil droit. Pupilles égales, chambres extérieures 
d'égale profondeur. Léger tremblement de l'iris à l'œil droit. — O. D. 

M L V = — _ O. G. E. V = 1?. Presbyopie. A l'ophthalmoscope, 

14' 20 20 - 

rien d'anormal ; en particulier, aucun signe d'ectasie postérieure à 

l'œil droit. 

Après dilatation de la pupille par l'atropine, l'examen ophthalmos- 
copique et optométrique de cet œil donne exactement les mêmes ré- 
sultats. De même quand le malade est couché en position horizontale. 
Le cristallin n'a donc pas changé de place ni dans la mydnase. ni dans 



— 43 - 

le décubitus dorsal. Et, comme il n'y a aucune différence dans la posi- 

i 

tion de l'iris aux deux yeux, il faut admettre que la myopie — qui est 

observée provient, non pas d'un avancement du cristallin vers la cor- 
née, mais d'une aagineniation de* sa couibure. Ce fait contribue à ap- 
puyer la théorie d'Helmoltz sur le mécanisme de l'accommodation par 
relâchement de la zonule. 

Obs. VIII {Annales d'oculistique, 1866;. — Observation de déplacement 
du crislallin dans lequel il s'est développé des accidents glaucomateux, 
par M. W. Bowman. 

Vers le milieu du mois de mai 1863, un petit garçon de 8 ans 1/2 
reçut à l'œil droit un coup de l'extrémité mousse d'une flèche d'enfant. 
La lentille fut rejetée en haut et en dehors, dans la direction du corps 
ciliaire, de sorte que le bord inférieur et interne reste seul visible. 11 
en résulta très peu dMnflamaiatiun et, la pupille étant maintenue dilatée 
par la belladone, l'œil parut à peine s'apercevoir de la blessure, hormis 
par l'altération de la vue. 

Je ne le revis plus qu'au 11 juillet. La lentille était encore dans la 
position déjà mentionnée, son bord inférieur et interne croisant la pu- 
pille presque au centre ; la partie sous-jacenle de celle-ci paraît nébu- 
leuse et donne à Tophlbalmoscope un reflet terne. En outre, la pupille 
est tirée en bas et en dedans (dans la direction contraire de celle qu'a 

suivie la lentille) Chambre antérieure plutôt agrandie, cornée un 

peu nébuleuse. 

Œil plus dur qu'à l'état normal T2 ; comme il n'existe que peu de 
douleur, on ne sait depuis quand cet état glaucomateux existe. Quoi- 
qu'il en soit, l'iridectoraie avec extraction de la lentille fut exécutée. 
J'excisai la partie de l'iris recouvrant le lentille, cest-à-diie en haut et 
en dehors, et je parvins aisément à retirer avec la curette la plus grande 
partie du cristallin. 

A la suite de l'opération il y eut — T pendant trois jours, puis Tn 
jusqu à 25. La tension s'éleva ensuite a Tl, s accompagna même d'un 
peu de rougeur avec trouble léger de la vue. Par le repos, l atropine et 
la soustraction de l'œil à la lumière, l'œil devint moins rouge et, le 
6 août, il y avait Tn. 

Bowmann dit que la dureté glaucomateuse du globe 
semble prendre origine dans le déplacement traumatique 
du cristallin qui vient comprimer l'iris. Cette opinion con- 
corde avec celle de Grœfe. 



— 41 — 



Obs. IX. {Annales d^Oculislique. 1857). — Détachement complet du criatal- 
linien d'avec le ligament ciliaire, accompagnée de déchirure de Viris 
(par E. Muller). 

Nous ne publions cette observation qu'en raison de son 
ancienneté relative ; l'auteur a porté le diagnostic et le fait 
suivre de réflexions intéressantes pour l'époque où il obser- 
vait, c'est-à-dire peu de temps après les travaux d'Helmotz. 

Un homme de 70 ans avait eu, il y a une trentaine d'années, un vio- 
lent coup sur l'œil gauche qui avait compromis la vue de ce côté. En 
août 1853, il y reçut un gros éclat de bois qui amena une vive inflam- 
mation avec ecchymose, photophobie et cécité presque complète. A 
son arrivée à l'hôpital d'Oldenbourg, en mars 1854, on voyait l'iris 
déchire et renversé sur lui-même en trois points ; et le cristallin passait 
en suivant les mouvements de la tête, tantôt devant, tantôt derrière 
les restes de l'iris, sans s'éloigner de l'axe visuel. Malgré la durée du 
temps déjà écoulé, le noyau du cristallin était parfaitement transpa- 
rent, les nombreux et étroits rayons opaques qui partaient du bord 
équatorial n'en atteignaient pas le centre. Jugeant d'après cela qu'il 
s'agissait d'une luxation du cristallin avec intégrité de sa capsule, je 
pratiquai l'extraction à lambeau inférieur qui n'amena la sortie d'aucune 
partie du corps vitré. La guérison fut rapide ; mais il resta longtemps 
une douleur sus-orbitaire et de l'épiphora qui pouvaient s'expliquer par 
la lésion de l'iris. 

Actuellement, un an après l'opération, il ne reste de l'iris qu'un petit 
iiseré vis-à-vis de l'angle externe de l'œil. La vue, assez bonne à une 
lumière modérée, s'améliore avec des verres convexes bleuàlrtis un peu 
forts, et permet la lecture avec une lorgnette sténopéïque de deux pouces 
carrés de foyer. La rétine et la choroïde n'ont rien de pathologique. 

« Les faits les plus intéressants de cette observation sont la sépara- 
tion du système cristallinien des parties environnantes sans lésion de 
l'hyaloïde, et l'époque tardive de la formatiou d'opacités prouve que la 
nutrition du système cristallinien est indépendante de son union avec 
les parties contiguës, mais tient bien plutôt à l'endosmose et à l'esos- 
mose qui ont lieu entre le cristallin et l'humeur aqueuse. » 

Obs. X. Annales d'oculistique de 1877). — Deux cas de myopie subite à la 
suite de luxation traumatique de la lentille, par Pflûger. 

Uu homme, quatre semaines après avoir reçu des coups de casse- 
tête, présentait une cicatrice sur le bord supra-ciliaire gnuche. Il y avait 
mydria.se à gauche ; le diamètre de la pupille était de 8 millimètres, 



- 45 — 



S = _2_ Des verres concaves ne produisent pas d'amélioration ; Snel- 
2C0' 

len 6 - est reconnu avec peine. La lentille avait glissé en haut et . bas 
2 - 
culé en arrière ; l'iris était tremblotant, et le corps vitré parsemé de 

taches noirâtres. 

Qua.re semaines après, le cristallin s'était en partie redressé, le corps 

1 1 . 

vitré s'était éclairci. A 3 -" Sn. 1 - était lu couramment. 

1 , . 20 1 ^ 1 ^ , 

La vue éloignée avec — - était —, avec - S — - C à axe presque 

20 

horizontal — . 

Obs. XI ^Aféme auteur). 

Le nommé W. avait reçu des coups de gourdin ; l'œil ne présentait 
pas d'irritation. Six semaines après il y avait une cicatrice sur le front, 
et une autre s'étendant du côté droit du nez vers la paupière inférieure 
et comprenant le conduit lacrymal inférieur; d'où épiphora. Papille 
droite mydriatique, iris tremblotant ; la lentille s'était abaissée et son 
bord interne était tourné un peu en arrière, le bord externe en avant. 
1 

Avec à 20', les doigts se comptaient. Le peu d'intelligence du 

malade ne permit pas d'épreuves visuelles plus exactes; de près i^ 
1 

reconnaissait à 4 -" les chiffres d'une montre. 
2 



CONCLUSIONS 



I. Les changements de caurbure ^du cristallin pendant 
l'accommodation sont dus à l'action du muscle ciliaire, 
par l'intermédiaire de la zone de Zinn. Celle-ci est tendue 
dans la vision des objets éloignés, relâchée dans la vision 
des objets rapprochés; dans ce dernier cas le cristallin re- 
vient sur lui-même grâce à son élasticité. 

IL Si le ligament suspensenr est rompu en -totalité, l'ac- 
commodation est impossible, le cristallin revient sur lui- 
même et occasionne de la myopie. 

Si la zonule n'est que partiellement rompue ou seule- 
ment relâchée, l'accommodation est phis ou moins pares- 
seuse, mais rarement abolie. Le cristallin devient plus 
épais au niveau de la rupture et l'œil est myope dans le 
point correspondant. 

Les changements de courbure limités que présente le- 
cristallin, joints aux changements de position, sont carac- 
térisés par de V astigmatisme irrégulier, et la myopie rentre 
dans les troubles dus à l'astigmatisme. Le diagnostic de 
l'astigmatisme est fondé sur l'existence de symptômes fonc- 
tionnels (amblyopie, métarmorphopsie, diplopie monocu- 
laire) et de signes physiques (métarmorphopsie et diplopie 
ophthalmoscopiques). 

IIL La zonule peut se distendre où' se rompre soit par 
suite d'un traumatisme, soit sous Tinfluence d'un processus 
morbide intra-oculaire ; elle peut enfin offrir des déforma- 
tions congénitales. 

A chacune de ces causes correspond un groupe particu- 
lier de déplacements du cristallin. Dans un premier degré 
il y a simplement changement de courbure de la lentille 



— 47 — 

qui reste en place ; dans un second degré la lentille change 
de position, soit en tout, soit en partie. 

IV. Si le cristallin ne se déplace que parallèlement à son 
plan équatorial, en outre des phénomènes que nous avons 
indiqués, le déplacement se manifeste par des signes dus à 
la situation anormale elle-même de la lentille. Ces symp- 
tômes sont : le tremblement de l'iris et du cristallin, 
l'existence d'un espace sombre plus ou moins grand dans 
le champ pupillaire, le reflet du bord cristallinien ; l'inéga- 
lité de profondeur de la chambre antérieure (dans le cas 
d'obliquité). Dans plusieurs cas il y a de la diplopie mono- 
culaire qu'augmente encore l'épaississement du cristallin, 
elle donne lîeu à des signes ophthalmoscopiques parti- 
culiers. 

V. Les fonctions qu'Helmoltz a attribuées à la zone de 
Zinn dans le phénomène de l'accommodation ont été éta- 
blies par l'examen de l'œil post-mortem et par l'ex- 
périmentation sur les animaux ; elles sont pleinement 
confirmées par l'observation clinique. 



INDEX BIBLIOGRAPHIQUE 



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— 49 



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Zehender (W.). Handbuch der gesammten Augenheilkunde, 1874-76. 



Rodef. 



I 



QUESTIONS 

SUR LES DIVERSES BRANCHES DES SCIENCES 1IBDICALR8 



Histologie. ^ Structure et développa- 

'Ment des os. 
Physiologie. ^ Du sperme. 

,,.f 7™ - comparée du san. du 

'ail. de 1 „„ne el de la bile dans ia série animale 
procèdes suivis pour analyser ces liquides ' 

anétr^mt " '"^'""'^ P^">''1<''-^- ^es 

rouîli:"'" - -mpUcations de la 

Pathologie générale. — Des kystes. 

Médecine opératoire Hû- A n' 

^^^"^..ondesluxaiî^sderépïr'^»^" 

v^oKiaux f yueis sont es nrocédps lo ..i 
«ouvem employés pou.- les e^.vaire, le Car e 
les conserver, Qu.e„,e„d-on par ;ues 



acide^ sucrés, luiileux, résineux ou laiteux? Quelles 
sont les formes sous lesquelles on les emploie en 
médecine? 

Ihérapeutiqve. — Des sources principales aux- 
quelles se puisent les indications thérapeutiques. 

Hygiène. — Du tempérament. 

Médecine légale. — Exposer les diflérents modes 
d'extraction et de séparation des matières organiques 
pour la recherche des poisons. 
" Accouchements. — Du bassin à l'état osseux. 



Vu : ie Présirtenl de la Thèse, 
T. TRÉLAT. 



Permis d'imprimer : 
Le Vice-recteur de l'Académie 
A. MOURIER.