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Full text of "Über ein Enchondrom in den Weichteilen des Fingers ..."

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1 


ÜBER 


EIN EN CHONDROM 


IN DEN 


WEICHTEILEN DES FINGERS 


IN MJG URAL-DISSERTATION 

ZUR 

ERLANGUNG DER DOCTORWÜRDE 

IN DER 

jVIEDICIN, CHIRURGIE UND GEBURTSHÜLFE 

DER 

JULIUS-MAXIMILIANS-UNIVERSITÄT WÜRZBURG 

VORGELEGT VON 

WOLF FRANK 

PRÄGT. ARZT 

aus BUSENBERG (Rhein-Pfalz). 



STRASSBURG i. E. 

ßuchdruckerei G. & J. G (Deller, Magdalenengasse 20. 

1896 . 




Gedruckt mit Genehmigung der medicinischen 
Facultät der Universität Würzburg. 


Referent: Hofrat Prof. Dr. Rindfleisch. 


Meinen lieben Eltern 

in Dankbarkeit gewidmet. 



Es ist Aufgabe dieser Abhandlung, einen selteneren 
Fall von Enchondrom zu schildern, selten wegen seines 
Verhaltens gegen die Nachbargewebe, speciell gegen 
dasjenige, von dem die Enchondrome dieser Gegend in 
der Regel ihren Ausgang nehmen. Es handelt sich um 
ein Enchondrom der Phalangen, an welchen sich diese 
Neubildungen relativ häufig entwickeln, interessant da¬ 
durch, dass es völlig von dem Knochen abgeschnürt war. 

Der Tumor wurde mir von Herrn Professor Rie¬ 
ding er überlassen zur Untersuchung. Er hat ihn ent¬ 
fernt bei einer dem Bauernstände angeh origen Frau 
mittleren Alters. Der Tumor sass an dem Zeigefinger 
über dem Gelenke zwischen 2. und 3. Phalange und war 
völlig nach jeder Richtung beweglich. Die Frau giebt 
an, sie habe ihn schon seit mehreren Jahren bemerkt. 
Der Tumor hat die Grösse einer Nuss und ähnelt auch 
in seiner Form und äusseren Erscheinung einer solchen. 
Er ist umgeben von einer deutlich erkennbaren Hülle 
von Bindegewebe. Die Consistenz ist hart. Auf dem 
Schnitt zeigt das in Alkohol aufbewahrte Neoplasma 
in dieser Bindegewebsschicht festere Partieen von teils 
grauer teils etwas mattweiser Farbe. Einzelne Stellen 
im Innern haben die Consistenz des Bindegewebes und 
stellen sich auch als solches dar. 

Zur mikroskopischen Untersuchung wurden von der 
einen Hälfte Schnitte angefertigt und diese mit Hrnmo- 
toxilin gefärbt. 


6 


Mikroskopischer Befund: (Siehe die beigefügten 
Tafeln.) Rings um die Peripherie eine ziemlich breite 
Bindegewebsschicht, reich an Zellen. An einigen Punkten 
dieser verschieden dicken Bindegewebshülle sind die 
Zellen besonders zahlreich; es sind hier rundliche, nicht 
spindelförmige Gebilde in Gruppen und verschieden 
laufenden Zügen angeordnet. 

Gegen die Halbierungslinie zu 2 Knorpelläppchen 
zum Teil mit einander zusammenhängend, zum Teil durch 
dazwischenliegendes Bindegewebe geschieden. 

In dem einen Knoten (Siehe Tafel I.) eine huf¬ 
eisenförmige, in dem andern eine dreiseitige dunkler 
gefärbte Stelle mit helleren Zwischenräumen. 

Die Zellen liegen in der Knorpelgrundsubstanz an 
verschiedenen Stellen verschieden zahlreich, oft unregel¬ 
mässig, dann wieder so, dass sie kleinere und grössere 
Gruppen bilden; besonders gegen das angrenzende 
Bindegewebe zu sind diese Gruppen oder auch grössere 
Zellenmassen derart angeordnet, dass die Menge der 
Intercellularsubstanz bedeutend abnimmt. 

Die Grundsubstanz ist hyalin oder bisweilen fein 
granuliert; anderswm zeigt sie eine feine Faserung und 
auch die Knorpelzellen sind dieser entsprechend ange¬ 
ordnet, so dass die Anordnung dem Bindegewebe ähnelt. 
In der Mitte zwischen den beiden Knorpelknötchen ist 
eine kleinere Partie, w r o die Grundsubstanz gallertig 
erscheint, mit spärlichen Knorpelzellen. In der schlei¬ 
migen Grundsubstanz einzelne fasrige Züge. Der Schleim¬ 
knorpel geht in den hyalinen über. 

Das Bindegewebe und der Knorpel (Siehe Taf. II.) 
sind wohl deutlich von einander getrennt, aber so doch, 
dass die Grundsubstanz allmählich sich verändert, deut¬ 
lich fibrillär wird und die rundlichen Gebilde der Zell- 


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gruppen vereinzelter und spindelförmig werden und den 
Zügen des Bindegewebes folgen. 

Die Knorpelzellen liegen teils einzeln, teils 2 und 
mehr in einem gemeinsamen Bing, Mutterzellen. Die 
Zellen sind doppelt contouriert. 

Die erwähnten, dunkleren Partieen (Siehe Taf. III.) 
stellen sich heraus zum Teil als Verkalkungen, zum Teil 
nls wirkliche Ossificationen. Die Incrustation hat be¬ 
sonders statt in den Kapseln, das Centrum der Zellen 
ist heller; ebenso, aber weniger intensiv ist die Inter¬ 
cellularsubstanz mit Kalksalzen imprägniert. Das Ganze 
erscheint als ein unregelmässiges Gitterwerk; stellen¬ 
weise isolierte Kalkbrocken. Die Incrustation nimmt 
stufenweise, gegen den hyalinen Knorpel zu, ab, wo 
auch am deutlichsten hervortritt, dass zunächst die Kapseln 
den Kalk enthalten. An einigen Stellen ist echter 
Knochen vorhanden in Lamellen, manchmal langgestreckt 
und scharf gegen die Umgebung abgegrenzt. 


Das Enchondrom kommt vor in 

1. den Weichteilen 

2. den Knochen, und zwar in den letzteren sehr 
viel häufiger, wenn sich auch gezeigt hat, dass 
die ersteren nicht so selten sind (etwa 1:4), 
wie angenommen wurde von Joh. Müller, der 
die erste, genau eingehende Schilderung dieser 
Geschwulstart gab, und von Fichte, (— er 
stellte das Verhältnis fest wie 1: 10— 11. —) 
der sie zu „den grössten Seltenheiten “zählte. 

Joh. Müller unterscheidet bei dem Knochen-En- 
chondroin eine endogene und eine exogene Form. Klar 
trennt C. 0. Weber die beiden Formen als centrale 
und peripherische, indem er auf die Lokalität der ersten 


* 


— 8 — 

Entwicklung sich bezieht. Joh. Müller, dessen Publi¬ 
kation noch in die Zeit der Blastemtheorie fiel, geht 
über die Frage nach der Herkunft der ersten Elemente 
einfach hinweg. Seitdem aber diese Theorie verworfen 
ist, und der Vircho w’sche Grundsatz, dass jede Zelle 
aus einer präexistierenden Zelle entsteht, allgemein an¬ 
erkannt, ist es Aufgabe, die Muttergebilde aufzusuchen, 
aus denen die Knorpelzellen hervorgehen. 

C. 0. Weber sagt, dass die peripherischen Formen 
ausserhalb des Knochens, scheinbar zwischen diesem 
und dem Periost, in der Tliat aber durch Umbildung 
teils des Periostes, teils der Corticalsubstanz entstehen. 
So trennt er, wie auch Virchow, genetisch dieselben 
in dem Knochen selbst und dem Perioste angehörige. 

Die Entwicklung der letzteren geschieht nun in der 
Weise, dass das Periost hypertrophisch wuchert und 
sich allmählich in Knorpelmasse umwandelt. 

V ir cho w schildert die Entstehung folgendermassen: 

Vorhandene, seien es alte, seien es neugebildete 
Bindegewebslager verdicken sich, die Intercellularsub¬ 
stanz nimmt zu und wird sklerotisch und die Zellen 
vergrössern und vermehren sich. Manchmal geht dieses 
Gewebe unmittelbar in Hyalinknorpel über, indem die 
Intercellularsubstanz dicht und homogen wird, die 
Zellen gross und rund werden und sich incapsulieren, 
anderemale wird die Intercellularsubstanz nur zum Teil 
homogen, zum Teil erhält sich das fibrilläre Aussehen, 
gerade so wie man es häufig bei der Knorpelbildung 
im Periostcallus gebrochener Knochen findet. Dieses 
ist meistens Faserknorpel. Die Zellen sind entweder 
gross und incapsuliert oder eckig, spindel- und stern¬ 
förmig und kapsellos. 

Neben diesem direkten Uebergangdes Bindegewebes 
in Knorpelgewebe kommt aber noch ein anderer, wenn 




— 9 — 

auch seltener vor: Durch Teilung der Bindegewebs¬ 
zellenentstehen Lager von kleinen runden Zellen, anfangs 
indifferenter Natur (— Virchow bezeichnet dies als 
Granulationszustand —), welche allmählig den Charakter 
von Knorpelzellen annehmen. Anfangs fehlt die Zwischen¬ 
substanz ; es wird dieselbe dann im weiteren Verlaufe 
von den Zellen aus geschieden. Es entsteht so sofort 
Hyalinknorpel. 


Wie ist das Verhältnis der periostalen Enchondrome 
zu den umgebenden Gebilden, speciell zu dem darunter 
liegenden Knochen? 

Am übersichtlichsten schildert dies Dolbeau, indem 
er zugleich Beispiele für die einzelnen Varietäten anführt. 

„Von 28 Beobachtungen, welche die Basis dieser 
Arbeit (Memoire sur le tumeurs cartilagineuses des 
doigts et des metacarpiens) bilden, finden sich 8 Enchon¬ 
drome ohne Alteration des Knochens, von den 20 anderen 
sind es 6 Fälle, wo die ganze oberflächliche Wucherung 
ohne Läsion des Knochens entfernt werden konnte.“ 
Aus Weiterem geht dann hervor, dass es bisweilen 
schwer, wenn nicht unmöglich ist, die Grenze zwischen 
Enchondromen des Periostes und solchen des Knochens 
selbst zu ziehen, d. h. den Ausgangspunkt des Tumors zu 
bestimmen. Dolbeau sagt: „Entweder das E-nchondrom 
hat sich an der Oberfläche des Knochens entwickelt“ 
(— derselbe ist runzlig und zeigt Spuren von Knochen¬ 
neubildung —) und hat sich gegen die deckenden Teile 
gewendet, oder es ist entstanden im Periost, hat sich 
nach aussen gewendet und gleichzeitig mechanisch den 
darunter liegenden Knochen alteriert.“ 

Diese Fälle interessieren uns indess in Bezugnahme 
auf den uns vorliegenden weniger als die erwähnten 

4 


10 


3 Beobachtungen ohne Alteration des Knochens, aus 
welchen wir wiederum nur die herausgreifen, wo der 
Tumor nur durch eine lockere Bindegewebshülle mit 
der Umgebung in Zusammenhang stand und mit dem 
Perioste nur durch diese oder überhaupt keine Beziehung 
hatte und dementsprechend völlig beweglich war. Die 
Mobilität kann natürlich nur vorhanden sein bei Tumoren, 
die dem Knochen aufgelagert sind, nie bei im Knochen 
selbst entstandenen. Sie ist relativ und absolut, je 
nachdem das Enchondrom von dem Periost oder den 
oberflächlicheren Geweben ausgegangen ist. Die beweg¬ 
lichen Enchondrome der Finger sind selten. 

Wir bringen hier nach Dolbeau die Schilderung 
des Tumors, der von den Beobachtungen dieses Autors 
die meisten Analogieen mit unserem Falle zu haben 
scheint. 

„Grotte Ferdinand, ein 26jähriger Juwelenhändler, 
sucht Anfangs Januar 1855 die Hilfe Professor Nela- 
ton’s wegen eines Tumors an der Palmarfläche des 
Daumens der rechten Hand. Seit 3 oder 4 Jahren hat 
er diesen Tumor bemerkt. Er macht die unsichere An¬ 
gabe, der Tumor sei allmählig, indem er sich vergrösserte, 
von der 1. auf die 2. Phalanx des Daumens gerückt. 
Der Tumor ist von sphärischer Form, beweglich nach 
allen Richtungen, nach oben und nach unten; er ist 
ebenso beweglich in querer Richtung und unter den 
Decken. An der äusseren Seite scheint er in der Tiefe 
eine kurze, dünne fibröse Verlängerung zu haben; doch 
lässt sich dies nicht ganz sicher durchfühlen. Der 
Tumor scheint an der Scheide des Daumenbeugers nicht 
zu adhärieren, sondern nur einfach da in Berührung zu 
stehen. Er ist fest, sehr resistent; an gewissen Stellen 
fühlt man Vorsprünge, an andern Fugen. Einzelheiten, 
die sich nicht zusammenfinden würden, an einem Sack, 


11 


mit flüssigem Inhalt. Man hat vielmehr das Gefühl 
eines harten, leicht unebenen Gewebes beim Palpieren.“ 
Dolbeau giebt nun weiter Einzelheiten an, diag¬ 
nostischer und differentialdiagnostischer Natur, weswegen 
er überhaupt den Tumor erwähnt, und sagt zum Schluss, 
nachdem die Diagnose auf Enchondrom als wahrschein¬ 
lich hingestellt ist: 

„Der Tumor wurde am 16. Januar abgetragen. 
Er ist hart resistent, auf den Schnitt bietet er alle 
Zeichen des Knorpelgewebes, umgeben von einer fibrösen 
Hülle. An der unteren Fläche ist eine Furche, in der 
die Sehne des Daumenbeugers lag.“ 

Dolbeau bezeichnet den Tumor als „Enchondrome 
souscoutane du pouceJ Meint er hiemit, dass die Ge¬ 
schwulst ausgegangen sei von dem subcutanen Zellwebe 
oder giebt er ihr diesen Namen nur wegen ihrer Lage 
und hält das Periost für den ursprünglichen Entwick¬ 
lungsort? Das erstere ist anzunehmen. Er trennt die 
peripherischen Enchondrome in solche, die von den 
Corticalschiehten des Knochens, solche, die zwischen 
dem Knochen und dem Periost d. i. wohl im Periost 
selbst, und solche die ausserhalb (en dehors du periost) 
des Periostes entstehen. Eine nähere Angabe über den 
aus der Palpation vermuteten fibrösen Stiel, ob derselbe 
wirklich existierte, ob der Tumor durch ihn mit dem 
Perioste in Zusammenhang stand, ob dies überhaupt 
der Fall war, findet sich nicht. 

Wir bringen als Gegenstück folgenden Fall (Obser¬ 
vation II.), den Dolbeau ausdrücklich als „Enchondrome 
periostique du doigt“ bezeichnet. 

„Herr Voillemier zeigt einen Tumor, den er für 
ein Enchondrom hält; er sass an der Innenseite des 
Mittelfingers eines Kutschers von 40 Jahren. Der Mann 
giebt an, dass er ihn schon seit seinem 12. Jalne hätte 

* 


12 


und dass er*sehr langsam gewachsen sei. Als er die 
Grösse einer Haselnuss erreicht hatte, blieb er stationär. 
Erst seit 2 Jahren hat er die heutige Entwicklung er¬ 
langt; er hat den Umfang einer dicken Nuss. Dieser 
Tumor ist nicht adhärent mit der Haut, scheint es 
aber mit den tieferen Teilen zu sein. Doch war es 
ziemlich leicht, ihn von dem Perioste, dem er auflag, 
ohne den Knochen zu berühren oder das Gelenk zwischen 
erster und zweiter Phalanx zu öffnen, zu trennen.“ Es 
folgt dann weiter die Beschreibung seiner Form, seiner 
Consistenz und seines Aussehens. Bei der mikrosko¬ 
pischen Untersuchung wurde der Tumor von Broca als 
fast reines Enchondrom mit wahren Ossifiationen er¬ 
kannt. 

Dolbeau Charakterisiert den Unterschied zwischen 
diesen beiden Enchondromen schon durch ihre Bezeich¬ 
nung. Nach ihm ist der letztere periostalen Ursprungs 
(— „er hat seinen Ausgangspunkt in den oberen Lagen 
des Periostes genommen“ —), wenn er sich auch späterhin 
ausschliesslich gegen die deckenden Teile hin ent¬ 
wickelt hat, der erstere im subcutanen Gewebe ent¬ 
standen und da weiter gewachsen, rings durch eine 
fibröse Hülle abgeschlossen und nur durch diese gleich- 
mässig mit den Nachbarteilen zusammenhängend; es ge¬ 
hört dieser Tumor also einer anderen Klasse von En¬ 
chondromen an, der Gruppe der Weichteil-Enchondrome. 

Nicht zu verkennen sind die Analogieen, welche 
diese Geschwulst in mehrfacher Hinsicht mit dem unsrigen 
Falle zeigt. Beidemale hieng der Tumor (— von dem 
problematischen Stiel abgesehen —■) nur durch die fibröse 
Hülle gleichmässig mit der Umgebung zusammen, ohne 
den Knochen zu berühren bezw. das Interphalangeal- 
gelenk zu öffnen und war demgemäss völlig nach jeder 
Richtung mobil In beiden Fällen war der Sitz über 


13 


den Epiphysenteilen der betreffenden Knochen. Es 
handelte sich um Patienten jugendlichen bezw. mitt¬ 
leren Alters; zufällig war die Dauer der Erkrankung 
annähernd gleich. 

Noch einen anderen Fall wollen wir hier erwähnen: 
Vogel beschreibt denselben (Erläuterungstafeln zur 
pathologischen Histologie). Es war ein Tumor bei 
einem 34jährigen Knechte, der am Endgliede des 
Daumens sass und 2 Jabre vor der Operation entstanden 
war in Form von einzelnen kleinen, etwas beweglichen 
Hervorragungen; allmählig wachsend nahmen sie die 
Volarfläche der ganzen Phalanx ein. Der Tumor hatte 
die Grösse einer Welschnuss; er war höckerig und 
zeigte einzelne Abteilungen. Am Knochen sass er un¬ 
beweglich fest, die Basis war knöchern. Es wurde die 
Exarticulation der 2. Phalanx' gemacht. Zwischen der 
knöchernen Basis und dem Knochen lag das Periost. 
An 2 Stellen war die Phalanx durch die vordrängende 
Geschwulst excaviert, im Allgemeinen etwas atrophisch; 
zwischen beiden feste membranöse Verbindungen. 

Lebert führt diesen Fall als Enchondrom der 
Weichteile des Fingers an, oberhalb des Periosts ent¬ 
standen. Doch macht Vogel nur die Angabe, dass 
er nicht von der Phalanx selbst ausgegangen. Ob aber 
deshalb der Ursprung in den Weichteilen zu suchen ist, 
ist doch nicht sicher, da oft auch periostale Enchondrome 
eine relative Beweglichkeit zeigen. 

Wenn wir die erwähnten Fälle den Weichteil-En- 
chondromen, speziell den subcutanen zurechnen, so müssen 
wir nun hier einiges über die Genese derselben folgen 
lassen. Doch können wir uns dabei, um Wiederholungen 
zu vermeiden, kurz fassen, da wir oben bei der Schil¬ 
derung der Genese der periostalen Enchondrome das 
Wesentliche bereits gesagt haben. Auch hier ist das 

♦ 


14 


Bindegewebe die Matrix des Neoplasmas. Diese Fällig¬ 
keit wird dem Bindegewebe überhaupt in besonders 
hohem Grade zugemessen. Auf jeden Reiz, welcher 
Natur er auch sei, erfolgt im Bindegewebe die Bildung 
von indifferenten Zellen/es entsteht ein embryonales 
Bildungsgewebe; aus diesem gehen dann erst die ver¬ 
schiedenen ausgebildeten Ge websarten hervor. Virchow 
bezeichnet dieses Stadium als das der Indifferenz. Dies 
ist das erste Stadium der Geschwulstbildung. Die Weiter¬ 
entwicklung ist dann die gleiche wie in der Embryo¬ 
nalzeit ; ein Teil der Bildungszellen wird zu spezifischen 
Geschwulstzellen, der Rest zu Bindegewebe. 

Es gilt das Bindegewebe aber nicht nur als Matrix 
der Weichteil-Enchondrome und der periostalen sondern 
auch der des Knochens selbst, wo die Wucherung beginnt 
in dem Bindegewebe der Hav er s’schen Kanäle und 
der Markräume, wie Virchow und Förster zuerst 
angegeben haben. Die Ansicht C. 0. Web er’s, dass 
die corticalen Enchondrome durch retrograde Metamor¬ 
phose der Knochenkörperchen entstehen, wurde nicht 
allseitig anerkannt. (Liikke). 

Blicken wir nun zurück, so haben wir bis jetzt bei 
allen Arten von Enchondromen das Bindegewebe als 
Ausgangspunkt gefunden. Es wird jedoch für diese 
Tumoren zum Teil auch eine andere Ansicht geltend 
gemacht und wir kommen nun darauf zu sprechen. 

Virchow hat in seiner Onkologie und später in 
seinem Aufsatze „Ueber die Entstehung des Enchon- 
droms und seine Beziehung zu der Ecchondrosis und 
der Exostosis cartilaginea“ darauf hingewiesen, dass 
vieles dafür spricht, dass die gewöhnlichen Knochen- 
Enchondrome aus präexistierendem Knorpel in der Regel 
hervorgehen, allerdings mit der Einschränkung, dass 
die Entstehung der Knochen-Enchondrome aus Binde- 


15 


gewebe noch nicht völlig auszuschliessen sei. Die Be¬ 
obachtung, dass vom ausgewachsenen Knochen nur 
selten, entgegen der früheren Annahme, wirklicher Hyalin¬ 
knorpel gebildet wird, z. B. in beschränktem Maasse 
nach Frakturen, dass das Enchondrom der Knochen 
und die knorpliche Exostose auffallend häufig im jugend¬ 
lichen Lebensalter enstelien, führte ihn dazu, wederdas 
fertige Knochengewebe noch das Mark als Matrix dieser 
Tumoren anzusehen sondern unverknöcherte Reste des 
früheren Knorpels. Solche isolierte Reste gelang es 
ihm, nachzuweisen, zunächst an den Synchodrosen; doch 
bezweifelt er hier deren Persistenz. Er fand sie dann 
aber weiterhin an den Röhrenknochen, wo die frag¬ 
lichen Tumoren überhaupt häufiger Vorkommen und 
zwar einmal auch nach Abschluss des Knochenwachstums, 
und damit war dargethan, dass diese inselartigen Knor¬ 
pelreste persistieren können. Es weist also für die 
Knochen-Encliondromo, die früher ausschliesslich herr¬ 
schende Ansicht von der metaplastischen Enstehung 
derselben aus Bindegewebe für die Mehrzahl zurück 
und lässt sie ausgehen von diesen durch eine Deviation 
der Knochenentwicklung in irgend einer Periode der¬ 
selben, bisweilen in der wirklich fötalen, entstandenen 
Resten der knorplichen Skeletanlage. 

Wir werden unten noch darauf zurückkommen. 

Dagegen bemerkt er ausdrücklich, dass er die 
Weichteil-Enchondromenicht auf präexistierenden Knorpel 
zurückführen könne, dass er vielmehr deren Ausgangs¬ 
punkt im Bindegewebe suche, wie er das in verschiedenen 
Fällen deutlich beobachtet zu haben, angiebt. 

Die Einteilung der Chondrome in homologe und 
heterologe, wie er sie in seinem Werke „Ueber die krank¬ 
haften Geschwülste“ aufstellt, wäre also (— in gene¬ 
tischer Beziehung —) nicht mehr genau, da nach dem 

♦ 


16 


Gesagten nur der kleinere Teil der Knochen-Enchon- 
drome und die der Weichteile zu den heteroplastisclien 
Tumoren gehören, die Mehrzahl der Knochen-Enchon- 
drome aber und seine eigentlichen homologen Enchon- 
drome, die Ecchondrosen, homöoplastischer Natur wären. 

Eine Ausnahme giebt indess Virchow bei den 
Enchondromen der Weichteile in Bezug auf ihre hetero¬ 
plastische Entwicklung an. Es ist dies das von ihm 
so genannte „abgesprengte auriculäre Enchondrom“. 
Das sind jene Fälle, wo sich in der Umgebung des 
äusseren Ohres, am Hals, an der Wange oder am 
Kieferwinkel grössere oder kleinere knorpliche Tumoren 
finden. Sie bestehen regelmässig aus Netzknorpel, wie 
das Ohr, und Virchow führt ihre Entstehung auf eine 
Aberration bei der Entwicklung des äusseren Ohres zu¬ 
rück in einer früher embryonalen Periode, bei der 
Schliessung der ersten Kiemenspalte. Diese Knorpel¬ 
gewächse stehen also in genetischer Hinsicht den Knochen- 
Enchondromen nahe. Virchow anerkennt die Möglich¬ 
keit, dass auch anderswo derartige Heterotopieen Vor¬ 
kommen können und erachtet es für notwendig, bei den 
Enchondromen der Weichteile stets die Frage aufzu¬ 
werfen, ob dieselben etwa von aberrierten und hetero- 
topen Stücken primären Knorpels abgeleitet werden 
können. 

Er betrachtet also in diesem Falle die Genese der 
Enchondrome von einem Gesichtspunkte aus, den Cohn¬ 
heim zu verallgemeinern suchte. Was erster er nur im 
erwähntem Einzelfalle ätiologisch als höchst wahrschein¬ 
lich hinstellt, das nimmt letzterer für die Aetiologie 
der gesummten Geschwülste in Anspruch. Er weist 
alle übrigen bisher als ätiologisch bedeutsam geltenden 
Momente zum Teil völlig zurück, zum Teil gesteht er 
ihnen nur die Bedeutung eines prädisponierenden Mo- 


mentes, einer Gelegenheitsursache zu. Das Einzige, 
was für ihn in Betracht kommt ist die embryonale 
Anlage. 

Liikke lässt in manchen Fällen von pathologischer 
Knorpelbildung in weichen Teilen die Möglichkeit eines 
congenitalen Ursprungs zu. Nachdem er die Dermoide 
als angeborene Geschwülste charakterisiert hat (Hand¬ 
buch der Chirurgie von v. Pitha und Billroth II. 
Bd.) entstanden durch Abschnürung von Teilen des ein¬ 
gestülpten äusseren Keimblattes, erklärt er, gestehen 
zu müssen, die complicierten Verhältnisse seien bis jetzt 
nicht zu begreifen, die eintreten müssten, um das Vor¬ 
kommen von Knorpel und Knochen in diesen Ge¬ 
schwülsten zu bewirken. „Man könnte etwa sagen, 
dass bei dem complicierten Gang, welche die Entwick¬ 
lung der genannten Organe (Hoden und Ovarien) nimmt, 
ausser den epithelialen auch noch andere Keime ein- 
geschlosssen werden und die bekannte Wanderung mit¬ 
machen.“ 

Wie Cohn h e i m seine Hypothese zu stützen sucht, 
das nachzuschildern ist nicht unsere Aufgabe. Wir 
haben nur festzustellen, inwieweit seine oder eine ähn¬ 
liche Ansicht sich zur Erklärung unseres Falles ver¬ 
wenden liesse. Die Frage ist, wie wir eben gesehen 
haben, nach Virchow auch bei den Weichteil-Enchon- 
dromen stets berechtigt. 

Die zuletzt angeführten Momente haben für die 
Genese der Weichteil-Enchondrome im Allgemeinen bis 
jetzt bei Weitem nicht die Bedeutung gewonnen, wie 
sie der metaplastischen Entstehung aus Bindegewebe 
allseitig zuerkannt wird. Sie sind zum Teil Ausnahmen 
zum Teil eben Hypothesen, die noch keine so sichere 
Begründung erfuhren, dass sie den bisherigen Ansichten 
den Boden entziehen könnten. 


18 


Es ist auch deshalb in unserem Falle nicht möglich, 
absolut die Entwicklung nach der gewöhnlichen Weise 
der Weichteil-Enchondrome zurückzuweisen. Das Binde¬ 
gewebe, welcher Art es auch sei, ob frei, ob interstitiell, 
wo es sich findet, im Periost, im subcutanen Gewebe, 
im Perimysium, zwischen den specifischen Elementen 
der Drüsen, hat die Fähigkeit Knorpelgewebe zu pro- 
ducieren bezw, sich in solches umzubilden. In dem 
vorliegenden Falle giebt es nur einen Punkt, welcher, 
man kann nicht sagen, dagegen spricht, aber doch den 
Gedanken an eine andere, diesen Punkt begreiflich 
machende Erklärung nahelegt. Es ist das der Sitz und 
das Verhalten des Enchondroms gegen die Nachbarteile. 
An der Hand sind die Knochen-Enchondrome die Kegel; 
die Ausnahmen sind selten. Wir fanden in der Litte- 
ratur nur die beiden oben erwähnten Analogieen. 


Nur bei Lebert (chirurgisch physiologische Abhand¬ 
lungen) finden wir noch ein Enchondrom geschildert, 
das an einer anderen Localität etwas Aehnliches darbietet. 
Es handelt sich um ein völlig von den knorplichen Nasen¬ 
teilen unabhängiges Enchondrom am rechten Nasen¬ 
flügel. Der Patient, ein 23 jähriger junger Mann, gab 
an, es sei seit 10 Monaten entstanden, zuerst als kleine 
rötliche Erhabenheit bemerkbar. Es war wahrscheinlich 
schon im Anfänge hart; mit der Volumszunahme wurde 
die harte Consistenz immer deutlicher. Vor der Ope¬ 
ration hatte es die Grösse einer kleinen Haselnuss er¬ 
langt. Bei der Operation in der Dieffenbach’schen 
Klinik zeigte es eine balgartige Einhüllung, durch die 
es mit der Umgebung adhärierte. Lebert fand bei 
der Untersuchung unter der bindegewebigen Hülle aus- 



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gebildetes hyalines Knorpelgewebe mit einem Knöchern 
kern und zerstreutem Knochengewebe. Er meint zum 
Schluss, es sei höchst merkwürdig, an dieser Stelle ein 
Enchondrom anzutreffen, noch auffallender aber, dasselbe 
abgekapselt und mit den umgebenden Knorpelteilen 
nicht zusammenhängend zu finden. Aehnliches sei freilich 
auch für isolierte Knochengeschwülste in der Umgegend 
von Knochen beobachtet worden. 


Damit giebt L ebert zwar ein Analogon der äusseren 
Erscheinung, aber keine Erklärung für dieselbe ; denn 
die discontinuierlichen Osteome, die er wohl meint, ent¬ 
stehen nach herrschender Ansicht aus abgebrochenen ge¬ 
stielten Exostosen, abgebrochenen und weiterwachsenden 
Knochenstücken oder aus dem Perioste, und unser Fall 
ist, wie wir oben sahen, mit dem letzteren nicht in gene¬ 
tische Beziehung za bringen. Ebenso wie Lebert heben 
die beiden anderen Autoren die Eigentümlichkeit ihres 
Falles hervor, ohne inde'ss eine Erklärung für diese zu 
suchen. Eine solche durch die Anwendung der Cohn- 
heim’schen Theorie zu finden, ist bei der der Natur der¬ 
selben entsprechenden Schwierigkeit, sich auf positive 
Beweise zu schützen, auch nicht möglich. Denn wenn wir 
auch, Cohnheim folgend, annehmen wollten, dass beider 
Differenzierung der Anlage der Phalangen von den um¬ 
gebenden Weichteilen überschüssige Zellen des Mesem- 
hyms durch Unregelmässigkeiten zwischen die des En- 
toderms geraten seien, so bliebe dies eben doch nur 
eine Annahme, für die stützende Momente nicht bei¬ 
gebracht werden könnten. 

Wir haben oben über die Entstehung der Knochen- 
Enchondrome aus präforiniertem Knorpel gesprochen. 


20 


Dabei haben wir zugleich kurz erwähnt, dass Virchow 
die Frage als gemeinsame behandelt mit der Entstehung 
der knorplichen Exostosen. Die nahe Verwandschaft 
dieser Geschwülste ist nicht zu bezweifeln. Die Prädis¬ 
position des jugendlichen Alters, die Vorliebe für be¬ 
stimmte Stellen des Knochensystems sind beiden ge¬ 
meinsam ; beide Geschwulstarten sind bisweilen neben¬ 
einander bei demselben Individuum zu finden; sie sind 
ursprünglich gleichartig, knorplich. Man könnte sagen, 
die Exostosis cartilaginea geht aus einem Enchondrom 
hervor, ist in ihrem ersten Entwicklungsstadium ein En¬ 
chondrom. Es ist nach Virchow ein Moment, welches 
die Entwicklung der Geschwulst beeinflusst, ihre spätere 
definitive Stellung bestimmt: die Gefässbildung. Mangel 
derselben hält er für den Grund der Persistenz der 
abnormen Knorpelreste, der späteren Entwicklung von 
Gefässen ist es zuzuschreiben, dass sich aus der knorp¬ 
lichen Anlage eine Exostose entwickelt. 

Es sei dies nur angeführt, weil wir nun auf die 
knorplichen Exostosen zu sprechen kommen müssen, 
um die Erklärung für die Besonderheiten unseres Falles 
zu finden. 

Die knorpliche Exostose bevorzugt besonders jene 
Stellen, wo der Knorpel noch längere Zeit fortbesteht, 
also die, wo sich die Knochenteile Diaphyse und Epi¬ 
physe treffen, die bis um die Pubertät durch den inter¬ 
mediären Knorpel von einander getrennt sind. Die Neu¬ 
bildungen entstehen in den Jugendjahren und bilden 
sich während der Wachsthums-Periode weiter aus. Sie 
stellen sich dar als seitliche Auswüchse des Knochens. 
Dupuytren vergleicht sie mit den knotigen Auswüchsen 
und Höckern an Bäumen, welche entstehen durch Mangel 
an regulärer Ernährung und Saftverteilung. Welche 
Zustände ätiologisch mit denselben in Zusammenhang 


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gebracht werden, aufzuzählen, hat hier für uns kein 
Interesse; wichtig ist nur ihre Entwicklung. Sie kommen 
überall vor, besonders häufig an den Röhrenknochen. 
Oft sind sie gestielt; bei den Enchondromen findet man 
dies sehr selten. 

Es ist denkbar, dass sich ein derartiges Gebilde 
in der Peripherie weiter entwickelt, während der Stiel 
zurückbleibt, bis es schliesslich von dem Ausgangspunkt, 
dem Knochen isoliert ist. 

Analogieen, wo derartige Neoplasmen gestielt oder 
auch völlig isoliert sich darstellen, sind reichlich auf- 
zufinden. 

Ersteres ist der Fall bei der von Virchow als 
Ecchondrosis spheno-occipitalis beschriebenen Erschei¬ 
nung, die, aus dem Grenzknorpel entstehend, auch nach 
der knöchernen Vereinigung der beiden Knochen knorp- 
licli fortbestehen und weiterwachsen kann. 

Aehnliches ist bei den Enchondrosen der Tracheal- 
knorpel zu beobachten, wo diese von dem Knorpel aus¬ 
gehende Neubildungen, sich peripherisch ausdehnend, 
aus dem Perichondrium hervortreten, während die Ver¬ 
bindung mit dem Mutterknorpel immer schmaler und 
dünner wird, so dass es schliesslich bisweilen den Ein¬ 
druck macht, als hätten sie sich in dem Gewebe in der 
Umgebung des Knorpels entwickelt. 

Es wäre hier ferner an die Gelenkmäuse zu erinnern, 
an den Teil derselben wenigstens, welche als Eccon- 
drosen aus dem Gelenkknorpel selbst hervorwuchern, 
von rundlicher und kolbiger Gestalt, die sich endlich 
gänzlich ablösen und frei im Gelenkraum liegen oder 
in Faltungen der Synovialmembran mehr weniger voll¬ 
ständig eingeschlossen sind. 

Wir nehmen also dem Gesagten gemäss an, es sei 
auch in unserem Falle infolge einer Anomalie bei der 


Entwicklung des Knochens eine seitliche Wucherung 
zustande gekommen, und diese habe sich im Verlaufe 
abgelöst von dem Matriculargewebe, indem, während 
ein peripherisches Wachstum stattfand, der Stiel zurück¬ 
blieb. Die Localisation .des Tumors giebt auch eine 
Andeutung über die Zeit seiner Entstehung. Er sitzt 
über den Epiphysenteilen der 2. und 3. Phalanx des 
Zeigefingers und man muss daher wohl annehmen, dass 
der Keim in der letzten Zeit der Verknöcherung ge¬ 
legt wurde, was auch ungefähr übereinstimmt mit der 
anamnestischen Angabe der Patientin, dass sie seit 
mehreren Jahren ihr Leiden bemerkt habe; sie ist über 
die Periode des Knochenwachstums lange hinaus. Ob 
die Zeit, in der ihr die Geschwulst zum erstenmale auf* 
fiel mit der ersten Entwicklung derselben zusammen¬ 
fällt, lässt sich nicht sagen. 

Das abgesprengte Knorpelstück hat dann weiter¬ 
hin an Volumen zugenommen, indem es vom Bindege¬ 
webe aus, das regelmässig Träger der Gefässe ist in 
derartigen Neubildungen, ernährt wurde. 

Zu Gunsten dieser Annahme, welche die von der 
gewöhnlichen Erscheinungsweise der knorpeligen Ge¬ 
schwülste abweichenden Punkte aufhellt (Sitz und Ver¬ 
hältnis zur Umgebung), spricht der Umstand, dass sie 
sich anschliesst an viel und wohl beobachtete Tliat- 
sachen. Im Uebrigen zeigt die Geschwulst keine Be¬ 
sonderheiten und es bedärf bei den zahlreichen Arbeiten 
über das Enchondrom keiner besonderen Ausführungen 
über die Bedeutung der einzelnen mikroskopischen Er¬ 
scheinungen für Wachstum und für Metamorphosen. 








t 
















I 


Vergr.: 


30:1. 





II. Vergr. Syst. VII. Oc. I. Kurz. Tubus. Leitz. 






Zum Schlüsse sei es mir gestattet, Herrn Hofrat 
Prof. Dr. R i n d f 1 e i s c h f tir die Uebernalime des Referates, 
Herrn Prof. Dr. Rieding er für die gütige Ueberlassung 
des Themas, sowie für die freundlichen Ratschläge meinen 
herzlichsten Dank auszusprechen.